YHOVN 2 năm trước

Block nhánh phải và block phân nhánh

CÁC ĐIỂM CHÍNH

■ Block nhánh phải (RBBB) kèm theo AMI dẫn đến nguy cơ tử vong rất cao và tỉ lệ xuất hiện các biến chứng cao.

■ ST chênh lên Không bị che lấp bởi RBBB đối với những người đọc có kinh nghiệm, trong phần lớn các trường hợp.

■ Ngược lại với block nhánh trái (LBBB), tiêu huyết khối KHÔNG được chỉ định đối với RBBB mới như là một dấu hiệu riêng biệt.

■ Tắc động mạch vành trái chính thường liên quan đến RBBB.

BLOCK NHÁNH PHẢI – RBBB

Đại Cương

Block nhánh phải là một bất thường dẫn truyền nơi mà các sợi dẫn truyền biệt hóa (“Purkinje”) của “nhánh phải” không có chức năng, dẫn đến sự lan truyền điện thế thông qua sự dẫn truyền chậm của tế bào cơ tim (Hình 17-1 và 17-2). RBBB có thể do nhồi máu hoặc thiếu máu của hệ thống dẫn truyền hoặc do các tình trạng mạn tính khác. Nó có thể thoáng quá, không liên tục, hoặc cả hai. Nó cũng có thể liên quan đến tần số, do giai đoạn trơ của nhánh phải có thể quá dài khi đáp ứng với tần số tim nhanh; trong trường hợp này, block nhánh phải sẽ biến mất khi tần số tim chậm hơn.

ECG Chẩn Đoán Block Nhánh Phải

Trong Block nhánh phải có hoặc không có AMI (Hình 17-2), thành phần của phức bộ ECG hướng sang phải là rộng (rộng = chậm), bởi vì sự lan truyền khử cực thông qua sự dẫn truyền chậm của tế bào cơ tim . Xem Case 17-1 và 17-2.

Tiêu chuẩn chẩn đoán Block nhánh phải

Tiêu chuẩn sau đây phải biểu hiện để chẩn đoán block nhánh phải:

1. QRS ³ 120ms.

■ Hình ảnh Block nhánh phải không hoàn toàn với QRS

2. Block nhánh phải phải biểu hiện sóng S rộng ở I, aVL, và/hoặc V6.

3. Nhánh nội điện muộn phần sau của QRS > 40 – 50 ms (nhánh nội điện muộn là thời gian từ khi bắt đầu QRS đến đỉnh sóng R’)

4. RSR’ ở V1, có sóng R’ > R cả về độ lớn và chiều rộng.

■ Tuy nhiên, hình ảnh QR có thể biểu hiện khi sóng R đầu tiên được thay thế bởi sóng Q. Đừng nhầm lẫn sóng R rộng với AMI thành sau, phì đại thất phải, hoặc hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW). Đặc điểm điển hình của Block nhánh phải Đặc điểm điển hình của Block nhánh phải thường biểu hiện như sau (xem trang tới):

■ Sóng T thường đảo ở các đạo trình có dạng rSR’ hoặc RSR’ (V1 ± V2 ± V3).

■ Sóng T thường dương ở các đạo trình có sóng S nổi bật (I, aVL, và V4-V6).

■ Đoạn ST thường là không chênh, loại trừ trường hợp điểm J chênh xuống (khoảng 1 mm) ở các đạo trình trước ngực bên phải, đặc biệt là V1. Do đó, không giống như trong block nhánh trái, ST chênh, đặc biệt là ST chênh lên, thường là do thiếu máu.

RBBB CÓ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Đại Cương

Block nhánh phải biểu hiện khoảng 6% tất cả trường hợp nhồi máu cơ tim cấp. Trong một nghiên cứu, 13% bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được sử dụng tiêu huyết khối có block nhánh phải mới trong khoảng thời gian từ 36 đến 72 giờ đầu tại bệnh viện; 52% những bệnh nhân này có tắc động mạch liên thất trước (LAD). Mặc dù RBBB có AMI thường là do sự nhồi máu; nó cũng có thể là do tồn tại trước đó.

Phần lớn nhồi máu cơ tim cấp có RBBB là vô cùng cao trong thời kì trước khi có tái tưới máu. Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có RBBB chịu rất nhiều các biến chứng và nguy cơ tử vong cao hơn các bệnh nhân có nhồi máu cơ tim khác, như các bệnh nhân có LBBB, đặc biệt là không có tái tưới máu. Tuy nhiên những bệnh nhân có LBBB mạn tính, dường như có nguy cơ tử vong cao hơn những bệnh nhân có RBBB mạn tính. Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có RBBB cũng có ít khả năng được chỉ định liệu pháp tái tưới máu hơn những bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cấp và không có block nhánh. Điều này là phổ biến bởi vì QRS rộng của RBBB gây cho người đọc ECG thiếu kinh nghiệm khó khắn trong việc phân biệt phần cuối của QRS với sự bắt đầu của đoạn ST, điều này là cần thiết để phát hiện ra ST chênh.

ECG Chẩn Đoán RBBB Do AMI

Bởi vì khi chỉ có RBBB thì Không ảnh hưởng đến đoạn ST, nên đối với người đọc ECG có kinh nghiệm, độ nhạy của đoạn ST chênh lên trong AMI có RBBB được cho là tương tự như khi không có RBBB (Hình 17- 2). Mức độ che lấp của RBBB đối với ST chênh lên là ít hơn so với LBBB.

Phương Pháp Xác Định ST Chênh Lên

Sự rèn luyện và kinh nghiệm giúp cho bác sĩ lâm sàng xác định dễ dàng ST chênh lên khi có hoặc không có RBBB. Chúng tôi gợi ý các bước sau:

■ Tìm đạo trình dễ dàng đo khoảng thời gian QRS nhất. Máy ghi ECG cung cấp chính xác khoảng thời gian QRS, giống nhau ở tất cả các đạo trình.

■ Sử dụng khoảng thời gian QRS đã biết, bạn có thể xác định điểm cuối của QRS trong bất kì đạo trình nào, cho dù đoạn cuối của QRS bị biến đổi như thế nào. Điểm cuối của QRS chính là bắt đầu của đoạn ST.

■ Bởi vì khoảng thời gian QRS trong block nhánh là dài, tái cực nhĩ xảy ra hoàn toàn tại điểm cuối của QRS. Do đó đo đoạn ST chênh tại thời điểm bắt đầu đoạn ST và liên quan đến đoạn TP

Xem Cases 17-3 đến 17-6. (cũng xem Case 16-5 về một bệnh nhân không ổn định có AMI thành sau kèm theo đồng thời xảy ra RBBB.)

Phình thất có RBBB có thể giả nhồi máu cơ tim cấp

Phình thất (Nhồi máu cơ tim cũ có ST chênh lên liên tục, xem Chương 23) có biểu hiện của RBBB có thể tương tự như RBBB có nhồi máu cơ tim cấp. Phình thất Mà Không có RBBB thường biểu hiện hình ảnh QS. Khi có RBBB, nó có thể bị biến thành hình ảnh QR ở V1-V3 và ST chênh lên liên tục có thể dễ dàng chẩn đoán nhầm thành nhồi máu cơ tim cấp. Trong những trường hợp này, Tiền sử lâm sàng và ECG trước đó rất quan trọng. Nếu các ECG trước đó không có sẵn trên bệnh có biểu hiện lâm sàng phù hợp với nhồi máu cơ tim cấp, thì nhồi máu cơ tim được cho là cấp tính. (Xem Cases 17-7 và 23-8.)

Một số bệnh khác có thể cũng tạo thành RBBB có ST chênh lên gây giả nhồi máu cơ tim cấp. (xem Case 17-8 về quá liều thuốc chống chầm cảm 3 vòng có RBBB và ST chênh.)

Điều Trị RBBB do Nhồi Máu Cơ Tim Cấp

Mặc dù phần lớn các thử nghiệm lâm sàng đã xác định rằng tiêu huyết khối được chỉ định trên bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng và ECG phù hợp khi có xảy ra đồng thời AMI và “Block nhánh,” nhưng phần lớn các nghiên cứu không chỉ là sự khác biệt giữa block nhánh phải, trái mới hoặc cũ. Các hướng dẫn hiện nay đề xuất bởi American College ofCardiology/American Heart Association (ACC/AHA – Hội tim mạch Hoa kì) cũng chưa rõ ràng. Các dấu hiệu trên ECG của “Block nhánh” và “Block nhánh trái” được đề xuất như là chỉ định đối với liệu pháp tái tưới máu, ngay cả khi không có biểu hiện của ST chênh lên, nhưng Block nhánh phải thì không bao giờ được đề cấp đến một cách rõ ràng. Chúng tôi cho rằng Block nhánh phải mới mà không có ST chênh thì KHÔNG phải là một chỉ định của liệu pháp tái tưới máu, nhưng khi có biểu hiện lâm sàng phù hợp, chụp mạch khẩn cấp ± PCI có thể được chỉ định.

BLOCK PHÂN NHÁNH

Block phân nhánh trái trước (LAFB) là một bất thường dẫn truyền mà ở đó phân nhánh trước không có chức năng nên khử Hình 17-2. RBBB không có AMI và RBBB có AMI. A: RBBB không có AMI được quan sát ở V2. Chú ý đến RSR’; phần cuối của QRS là đẳng điện (không có ST chênh lên). B: RBBB có AMI, được quan sát ở V2, có thể có sóng Q thay vì sóng R. Cuối sóng R’ có đoạn ST chênh lên. cực chậm, trong khi phân nhánh sau còn chức năng nên khử cực nhanh. Trong block phân nhánh trái sau (LPFB), tình trạng trên bị đảo ngược lại, phân nhánh sau không có chức năng và khử cực chậm và phân nhánh trước còn chức năng khử cực nhanh. LAFB hoặc LPFB, có thể xảy ra đồng thời với RBBB. Đây được gọi là block hai phân nhánh và có thể che lấp chẩn đoán AMI.

ECG Chẩn Đoán Block Phân Nhánh Trái Trước

LAFB thường biểu hiện trên ECG với các đặc điểm sau:

■ Trục chuyển Trái (thường là -60)

■ Sóng S rộng và sâu nhẹ ở các đạo trình dưới.

■ Sóng Q nhỏ ở I và aVL, sóng R nhỏ ở II, III, aVF

■ Khoảng QRS bình thường (0.045 sec)

■ Tăng điện thế QRS ở các đạo trình chi

■ Đỉnh của cuối sóng R ở aVR xảy ra muộn hơn ở aVL

■ Không có ST chênh

Xem Case 17-9 về LAFB có nhồi máu cơ tim ST chênh ở các đạo trình trước bên (STEMI)

RBBB và LAFB Thường Xuất Hiện Cùng Nhau

RBBB và LAFB có AMI có liên quan đến tắc động mạch vành trái chính và liên quan đến nguy cơ tử vong cao. (Xem Cases 17-10 và 17-11.)

RBBB và LAFB có AMI Có Thể Giả Nhịp Nhanh Thất RBBB có thể giả nhịp nhanh thất, đặc biệt là khi theo dõi các đạo trình đơn (xem Case 17-10).

ECG Chẩn Đoán Block Phân Nhánh Trái Sau

LPFB thường biểu hiện các đặc điểm sau:

■ Trục chuyển Phải

■ Sóng Q hẹp (nhanh) (âm) ở các đạo trình dưới, sau đó là một sóng R rộng nhẹ.

■ Sóng R hẹp (nhanh) ở aVL sau đó là một sóng S rộng nhẹ.

■ Không ST chênh lên

Case 17-1

Block Nhánh Phải Đơn Thuần

Bệnh sử

Bệnh nhân 64 tuổi biểu hiện đau ngực.

ECG 17-1 (Type 3)

■ rSR’ và R’ rộng: V1; sóng S rộng: I, aVL, V5—V6; QRS > 120 ms (143 ms); và không có ST chênh ở phần cuối QRS chẩn đoán RBBB.

Diễn biến lâm sàng

Bệnh nhân đã loại trừ AMI do cTnI âm tính

Kết Luận

Điều này là phù hợp khi bệnh nhân này Không được sử dụng tiêu huyết khối.

Case 17-2

RBBB và Phì Đại Thất Phải Có NSTEMI; QRS Mỏng, Rộng Có Thể Đọc Sai Thành ST Chênh Lên

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 42 tuổi biểu hiện có Tiền sử bất thường Ebsteins , hẹp và bất thường một phần các Tĩnh mạch trở về, đã điều trị sữa chữa 29 năm trước. Ông ấy biểu hiện 2 tuần đau ngực khi gắng sức và khó thở, sau đó là “khó tiêu” và đau vai trái khoảng 4 ngày, và sau đó là đau ngực khi nghỉ.

ECG 17-2 (Type 3)

■ RBBB điển hình, gồm QRS > 120 ms (180 ms): I, II, V6.

■ Mặc dù V1—V3 biểu hiện ST chênh lên, nhưng không phải vậy; phân tích kĩ hơn V1—V3 thấy rằng 180 ms sau khi bắt đầu QRS, thì đoạn ST là đẳng điện. Khi biểu hiện ST chênh lên rất cao thực sự và sóng R rộng ở V1-V3, do xảy ra đồng thời phì đại thất phải.

■ ST chênh xuống: thoáng qua,

Case 17-3

Block Nhánh Phải Do Nhồi Máu Cơ Tim Trước Vách

Bệnh sử

Bệnh nhân nam tuổi biểu hiện đau ngực.

ECG 17-3 (Type 1a)

■ Sóng S rộng: I, aVL, V5-V6; RSR’: V1; và QRS > 120

■ ST chênh lên: V1 – V4 chẩn đoán AMI trước vách

Kết Luận

Tiêu huyết khối – phù hợp AMI có thể dễ dàng chẩn ms (132 ms) chẩn đoán Block nhánh phải. đoán khi có biểu hiện của Block nhánh phải.

Case 17-4

Block Nhánh Phải và AMI Thành Trước Bên Có Phần Cuối QRS Biến Dạng

Bệnh sử

Bệnh nhân 46 tuổi biểu hiện đau ngực.

ECG 17 – 4 (Type 1a)

■ QRS > 120 ms, đo rõ nhất ở V1; và rSR’ và sóng R’ cao: V1, chẩn đoán block nhánh phải.

■ Sóng S không quan sát thấy, V5 – 6 là giả

■ I và aVL ẩn sóng S sau ST chênh lên (phần cuối QRS bị biến dạng); và ST chênh lên: V2 – V4, I, aVL, chẩn đoán AMI thành trước bên.

■ Hình ảnh soi gương ST chênh xuống: II, III, aVF.

Case 17-5

Block Nhánh (RBBB) và Phì Đại Thất Phải (RVH) Có AMI Thành Trước Bên

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 27 tuổi Tiền sử phẫu thuật điều trị tứ chứng Fallot biểu hiện đau ngực.

ECG 17-5A (Type 3)

ECG từ 4 tháng trước

■ RR’ rất rộng: RBBB và RVH, cũng có LAFB.

■ ST chênh xuống: V1-V3, và không có sóng Q phù hợp với RBBB.

ECG 17-5B (Type 1a) ghi lúc 12:38

■ Dạng qR (không có sóng R đầu): V1-V4; và sóng S rộng: V5-V6, chẩn đoán RBBB có MI mới hoặc cũ.

■ Sóng R rất cao và rộng: V1—V4, chẩn đoán RVH.

■ ST chênh lên: V4—V6 (bởi vì khoảng thời gian QRS là 133 ms và ST chênh dương sau 133 ms trong những đạo trình này) và ST chênh lên có liên quan: V1-V2 ( so sánh với ST chênh xuống trước đó ở V1-V3 trong ECG 17-5A), chẩn đoán AMI thành trước bên.

Diễn biến lâm sàng

Bác sĩ lâm sàng chỉ định sử dụng aspirin và heparin nhưng không chắc chắn về ECG. Siêu âm ngay lập tức phát hiện thấy RVH, LVH, và bất thường hoạt động thành trước vách mõm tim. Chụp mạch sau khi trì hoãn 1 h phát hiện một cục nghẽn trong động mạch vành trái chính, kéo dài và gây tắc LAD. Nong mạch có nguy cơ quá cao và bệnh nhân được bắt đầu sử dụng abciximab. Bơm bóng được đặt trong động mạch chủ và tiến hành thực hiện bắc cầu nối mạch vành (CABG). CK đạt đỉnh 2,032 IU/L và cTnI đạt đỉnh 97.2 ng/mL lúc14 h.

Kết Luận

ST chênh lên có thể tìm thấy ngay cả khi QRS biểu hiện bị biến dạng.

Case 17-6

Block Nhánh Phải Và AMI Thành Trước, Giả Do Tốc Độ Giấy Nhanh

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 69 tuổi biểu hiện đau ngực và không có Tiền sử nhồi máu cơ tim.

ECG 17-6A (Type 1a)

Chỉ có V1—V6

■ QRS rất rộng là giả do tốc độ giấy nhanh. Tốc độ đươc ghi ở phần cuối của giấy là 50 mm/sec (tiêu chuẩn là 25 mm).

■ Mặc dù đây là block nhánh phải, ST chênh lên ở V1—V6 chẩn đoán là AMI thành trước bên. Bác sĩ lâm sàng vẫn nghi ngờ về QRS rộng và cho làm lại ECG.

ECG 17-6B (Type 1a)

Ghi lúc 34 phút sau đó

■ QRS > 120 ms (130 ms), rõ nhất ở V5-V6; và sóng S rộng ở: I, aVL, V5-V6 , chẩn đoán block nhánh phải.

■ ST chênh lên: V1-V5, thấp nhất là 4 mm ở V3.

■ Sóng QR: sóng Q xuất hiện rõ ở các đạo trình trước ngực.

Đây có phải là sóng QR do block nhánh phải và phình thất (nhồi máu cơ tim cũ duy trì ST chênh lên) hoặc do block nhánh phải và nhồi máu cơ tim cấp? Đây là Nhồi máu cơ tim cấp do: ST chênh lên > 3 mm, có biểu hiện đau ngực, và không có Tiền sử nhồi máu cơ tim.

Diễn biến lâm sàng

Liệu pháp tái tưới máu được chỉ định. Streptokinase (SK) được sử dụng nhưng bị hoãn lại do không nhận sự giả tạo đó. Bệnh nhân đã xác định có AMI thành trước rộng, có bất thường hoạt động thành trước, vách liên thất, mõm cũng như là thành sau dưới và giảm nặng chức năng thất trái. Siêu âm tim một tháng sau đó có rối loạn hoạt động thành cơ tim và biến dạng thất trái tâm trương (phình thất).

Case 17-7

Block Nhánh Phải Biến Đổi Sóng QS của Phình Thất Thành Sóng QR Gây Giải Thích Nhầm Thành Nhồi Máu Cơ Tim Cấp: Tiêu Huyết Khối Được Sử Dụng

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 69 tuổi từ Case 17-6, có Tiền sử nhồi máu cơ tim cấp thành trước được điều trị bằng SK, biểu hiện một tháng sau đó có nhịp nhanh, hạ huyết áp, vã mồi hôi và thở dốc và không có đau ngực.

ECG 17-7 (Type 1c)

■ Nhịp nhanh không đều (rung nhĩ) không chú ý đến giải thích đoạn ST.

■ Sóng S rộng: I, aVL, V5—V6; và QRS > 120 ms, rõ nhất ở V2, chẩn đoán Block nhánh phải. ■ ST chênh lên: V1-V6, I, aVL, nghi ngờ nhồi máu cơ tim cấp hoặc phình thất.

■ Sóng Q rõ ở dạng QR: V1-V2, phù hợp với (a) Nhồi máu cơ tim cấp thành trước có sóng Q mới hoặc (b) nhồi máu cơ tim cũ thành trước có tồn tại sóng Q trước đó (ST chênh lên có thể do AMI hoặc phình thất).

■ Sóng T nhỏ gợi ý đến phình thất.

Diễn biến lâm sàng

Bác sĩ lâm sàng chỉ định tiêu huyết khối. Bệnh nhân được loại trừ nhồi máu cơ tim cấp. Hầu hết các ECG gần đây đều giống nhau và siêu âm tim sau đó xác định có phình thất.

Kết Luận

Block nhánh phải có thể biến đổi hình ảnh của phình thất thành dạng QR, gây ra nhầm lẫn là nhồi máu cơ tim cấp. So sánh với các ECG trước đó trước khi sử dụng tiêu huyết khối, đặc biệt là trong ngữ cảnh không có đau ngực và có Tiền sử nhồi máu cơ tim cấp thành trước.

Case 17-8

Quá Liều Thuốc Chống Trầm Cảm 3 Vòng Kèm Theo Block Nhánh Phải Và ST Chênh Lên

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 23 tuổi biểu hiện của quá liều amitryptilene.

ECG 17-8A (Type 1a)

■ QRS > 120 ms (148 ms) và hình ảnh điển hình khác chẩn đoán Block nhánh phải.

■ ST chênh lên: V1—V2 và aVL. Mặc dù chẩn đoán AMI, nhưng đây là dương tính giả.

ECG 17-8B (Type 3)

ECG này được ghi sau khi tiêm tĩnh mạch (IV) bicarbonate.

■ QRS = 120 ms và ST chênh lên đã được giải quyết.

Kết Luận

Cân nhắc đến ngữ cảnh lâm sàng. Các nguyên nhân của trì hoãn dẫn truyền có thể dẫn đến ECG Type 1a mà không phải do hội chứng vành cấp. Làm lại ECG sau khi điều trị phù hợp với tình trạng lâm sàng này.

Case 17-9

Nhồi Máu Cơ Tim Thành Trước Bên và Block Phân Nhánh Trái Trước

Bệnh sử

Bệnh nhân 54 tuổi biểu hiện với 20 thắt ngực.

ECG 17-9 (Type 1b)

■ Sóng S sâu: III, aVF; trục chuyển trái; và QRS = 110 ms chẩn đoán block phân nhánh trái trước (LAFB); sóng Q, I, aVL do LAFB, không phải nhồi máu cơ tim.

■ ST chênh lên: > 2 mm, V2-V3 và chênh lên thấp ở I và aVL; kèm theo hình ảnh soi gương: III, chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp thành bên.

Diễn biến lâm sàng

Bệnh nhân được sử dụng tissue plasminogen activator (tPA) sau 20 phút. 2 giờ sau đó, đoạn ST đã khôi phục về đẳng điện và LAFB vẫn còn. Sau 36 giờ, sóng T đảo tiến triển. CK đạt đỉnh 469 IU/L và CK-MB đạt đỉnh 24 IU/L lúc 16 giờ. Chụp mạch 3 ngày sau đó chỉ ra TIMI-3 và một mảng loét trong LAD phù hợp với huyết khối.

Kết Luận

LAFB đơn thuần không ảnh hưởng đến đoạn ST, ngay cả ở đạo trình I và aVL.

Case 17-10

Shock Tim Do Huyết Khối Mạch Vành Trái Chính; ECG Biểu Hiện Nhồi Máu Cơ Tim Cấp, Block Nhánh Phải và Block Phân Nhánh Trái Trước

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 50 tuổi biểu hiện đau ngực, hạ huyết áp, và phù phổi.

ECG 17-10 (Type 1a)

■ QRS: rộng và biến dạng, và sóng R’ cao, chẩn đoán RBBB.

■ Late superior forces, quan sát ở các đạo trình chi, chẩn đoán là LAFB.

■ Sóng QR: V1—V4.

■ ST chênh lên: V1 (9 mm), V2 (10 mm), V3 (12 mm), V4 (6 mm), V5 (2 mm), I , aVL; V4 dễ nhất để giải thích; Sóng R dốc xuống dừng lại và dẹt hướng ra ngoài (đoạn ST cao lên); ST chênh xuống: V6, II, III, aVF; tổng ST chênh lên và chênh xuống = 54 mm.

■ ECG này chẩn đoán AMI thành trước bên và nghi ngờ tắc động mạch vành trái chính.

■ Nếu bạn chỉ theo dõi bất kì một đạo trình nào trong các đạo trình trên ở monitor, thì rất dễ nhầm lẫn đây là nhịp nhanh thất.

Diễn biến lâm sàng

Chụp mạch phát hiện huyết khối mạch vành trái chính và CABG được thực hiện.

Kết Luận

Trong trường hợp nhồi máu cơ tim rộng có nguy cơ tử vong cao, lợi ích từ liệu pháp tái tưới máu gần như là lớn hơn so với bất kì nguy cơ nào.

Case 17-11

Nhồi Máu Cơ Tim Rộng Có Block Nhánh Phải và Block Phân Nhánh Trái Trước, Do Tắc Động Mạch Vành Trái Trước

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 60 tuổi biểu hiện đau ngực bắt đầu lúc 08:30. Ông ấy gọi đến 911 và được phát hiện với huyết áp tâm thu là 60. Ông ấy được hồi sinh tim phổi do rung thất. Và được đưa đến khoa cấp cứu lúc 09:05, được đặt nội khí quản, và hồi sinh tim phổi lại do rung thất. Lúc này ông ấy trong tình trạng shock tim.

ECG 17-11 (Type 1a)

Ghi lúc 09:11

■ Sóng S rộng ở: V5—V6; sóng R cao: V1; và khoảng QRS = 160 ms ở II và V5 chẩn đoán là RBBB.

■ Sóng R nhỏ hẹp và sóng S rộng ở: II, III, aVF; và trục chuyển trái chẩn đoán LAFB.

■ ST chênh lên: V4, chẩn đoán là nhồi máu cơ tim cấp thành trước.

Diễn biến lâm sàng

Bệnh nhân được sử dụng tiêu huyết khối và chỉ định chụp mạch, chỉ ra có tắc động mạch vành trái chính do huyết khối. Bệnh nhân được gửi đến thực hiện CABG ngay lập tức.