Đãi Cát Tìm Vàng: Một Số Lưu Ý Trong Cấp Cứu Chảy Máu Cam

 JOSH  MUGELE, MD

Lần đầu tiên mà tôi phải đối mặt với một bệnh nhân đổ máu cam là vào ngày đầu tiên của năm thực tập thứ nhất. Bệnh nhân là một nữ tu sĩ lớn tuổi đến viện trong tình trạng chảy máu mũi nặng và đang cầm một miếng khăn giấy, cố gắng cầm máu, ngay lập tức tôi ngồi xuống ghi chép lại tiền sử bệnh án một cách đầy đủ. Thật may mắn, tôi đã chú ý trở lại không lâu sau đó và bắt đầu nút bông vào mũi giúp cô ấy cầm máu. Bài học của tôi: nếu gặp bệnh nhân đổ máu cam, hành động càng nhanh càng tốt.

Vì chảy máu cam có thể diễn ra rất dữ dội và nghiêm trọng nên điều quan trọng là phải có chiến lược điều trị phù hợp. Chiến lược này bao gồm một phương pháp tiếp cận theo từng bước, bao gồm: gây tê, đốt điện, bóp mũi và thắt mạch. Bạn cần nắm rõ những dụng cụ bạn có trong phòng cấp cứu (ED), chúng được đặt ở đâu, và làm thế nào để lấy chúng nhanh nhất.

Hầu hết các giáo trình phân loại chảy máu cam thành 2 dạng: chảy máu phía trước khoang mũi và phía sau khoang mũi. Tuy nhiên đối với bác sĩ cấp cứu, sự phân loại này có thể không thực sự cần thiết bởi vì chảy máu trước khoang mũi có thể gây mất máu dữ dội và kháng trị đối với những biện pháp cấp cứu bằng bấc thấm ban đầu. Tương tự, chảy máu mũi sau khoang mũi đáp ứng tốt khi sử dụng bấc thấm cầm máu lớn (large nasal tampon). Do đó việc thiết thực hơn trong phân loại chảy máu mũi là phân biệt chảy máu mũi có thể được kiểm soát sớm và chảy máu mũi kháng trị – đòi hỏi nhiều biện pháp can thiệp phức tạp hơn.

Do có quá nhiều nguyên nhân có thể gây ra đổ máu cam – URI, do ngoáy mũi, các chấn thương nhỏ, không khí khô, CPAP, thuốc steroids mũi, hít cocaine, dị dạng rò động tĩnh mạch, liệu pháp chống đông – các bác sĩ cấp cứu thường phải đợi phản ứng MacGyver. Dưới đây là mẫu quy trình tiếp nhận bệnh nhân mà bác sĩ cấp cứu có thể dùng trong phòng ED. 

BƯỚC 1

Bệnh nhân dùng hai ngón tay bóp sụn ngoài của trụ cánh mũi (alae) và kéo về phía trước từ 10 đến 15 phút, trong khi bạn chuẩn bị đồ dùng cần thiết. Khi bạn trở lại,hãy nói bệnh nhân nhẹ nhàng thổi qua mũi của mình để loại bỏ bất kỳ cục máu đông lớn nào. Có thể phải dùng forceps để hỗ trợ bệnh nhân loại bỏ chúng. Nếu bạn xác định được nguồn gây chảy máu là một điểm nhỏ, hãy gây tê tiền đình mũi (nares) bằng thuốc gây tê tại chỗ (sử dụng khoảng 2 mL lidocaine + epinephrine sử dụng để gây tê khi khâu kết thương xông bằng bình xông mũi họng), sau đó đốt cầm máu điểm đó bằng một que bạc nitrate. Tuy nhiên ta hiếm khi có thể tìm ra điểm gây chảy máu phía trong mũi.

Nếu máu ngừng chảy sau khi bóp cánh mũi hoặc cắt đốt đơn giản, bạn có thể cho bệnh nhân xuất viện một cách an toàn. Tư vấn cho bệnh nhân làm tương tự tại nhà và đo thời gian bằng đồng hồ (do bệnh nhân có thể cảm thấy 10 phút là một khoảng thời gian rất dài). Tùy thuộc vào tiền sử và lý do của chảy máu mũi, bạn có thể sử dụng các biện pháp bổ sung như xịt nước muối, điều trị một đợt oxymetazoline ngắn, hoặc cho bệnh nhân thoa một lượng nhỏ Vaseline hoặc thuốc mỡ kháng sinh vào lỗ mũi trước khi đi ngủ.

BƯỚC 2

Nếu không kiểm soát được chảy máu, hãy sử dụng kết hợp áp lực và thuốc. Ngâm 2 đến 3 nút bông trong hỗn hợp oxymetazoline và lidocaine nhớt (hoặc LET). Sử dụng forceps TMH dài, chèn các nút bông vào lỗ mũi của bệnh nhân (đặt càng sâu càng tốt). Hãy để các nút bông trong lỗ mũi trong khoảng 20 phút, và sau đó đánh giá lại như trong bước 1.

Sử dụng đồng thời thuốc co mạch và nút bông thường là đủ để cầm máu trong khoảng thời gian hợp lý. Lidocaine giúp bệnh nhân chịu được áp lực và các biện pháp điều trị bổ sung khác như nhét thêm bông hoặc cắt đốt trong trường hợp bạn cần thực hiện. Bạn có thể sử dụng các thuốc co mạch khác như epinephrine hoặc cocaine tùy thuộc vào những gì bạn có. Axit tranexamic tại chỗ cũng là một lựa chọn.

BƯỚC 3

Nếu vẫn không cầm được máu, nút lỗ mũi bằng bấc bông (nasal tampon) (hoặc sử dụng bóng catheter mũi). Các nhãn hiệu phổ biến bao gồm Rapid

Rhino, Rhino Rocket và Merocel – đều có hiệu quả tương đương.2,3 Ngâm bấc bông vào dung dịch nước cất, saline hoặc oxymetazoline để dễ dàng đưa vào ống mũi. Tránh sử dụng Vaseline hoặc thuốc mỡ kháng sinh vì một số thuốc có thể làm ngăn cản quá trình đông máu bề mặt. Sử dụng catherter kích thước lớn nhất có thể đưa vào lỗ mũi của bệnh nhân, sau đó cố gắng đưa nó vào khoang sau (không đuôi) trong quá trình chèn. Làm phồng bóng bằng10 mL nước muối hoặc không khí.

Quan sát bệnh nhân trong nửa giờ đồng hồ và kiểm tra xem có máu thấm ra từ bấc bông hay từ khoang mũi sau hay không? Nếu bạn quan sát thấy máu tiếp tục chảy, cố gắng sử dụng bấc bông lớn hơn hoặc chèn thêm bấc bông thứ hai vào lỗ mũi còn lại để bổ sung áp lực cầm máu. Những bệnh nhân mắc bệnh, mất máu đáng kể, hoặc phải đặt bấc cả 2 bên lỗ mũi là những đối tượng phải nhập viện. Các trường hợp khác, bạn có thể cho người bệnh về nhà tiếp tục theo dõi trong vòng từ 2 đến 3 ngày. Điều trị kháng sinh thường không cần thiết (nhưng có thể khiến bác sĩ TMH hài lòng).4

BƯỚC 4

Nếu bệnh nhân vẫn tiếp tục chảy máu bất kể các nỗ lực kể trên, khi đó cần ép cầm máu khoang mũi sau. Hầu hết các bóng catherter mũi hiện nay đều có cấu tạo hệ thống “bóng đôi” – một bóng lớn sử dụng để cầm máu khoang mũi trước và một bóng nhỏ để cầm máu khoang mũi sau. Nhiều bác sĩ cấp cứu đã quen thuộc với việc sử dụng catheter Foley để ngăn chảy máu mũi khoang sau bằng cách chèn đầu Foley vào mũi cho đến khi bóng Foley lọt vào khoang miệng hầu, bơm phồng lên và sau đó kéo catheter về phía trước để chèn bóng Foley vào vết chảy máu. Cũng có thể đặt một bóng ở khoang mũi trước. Tuy nhiên điều này cực kỳ khó chịu, do đó cần sử dụng chứng liên quan đến dây thần kinh phế vị).

Cẩn trọng khi đặt thiết bị có bóng sau vì bóng có thể tuột ra và làm tắc nghẽn thực quản, đặc biệt là ở những bệnh nhân có lớp Mallampati cao. Đặt những bệnh nhân này ngồi thẳng và đỡ bóng sau bằng cách sử dụng hemostat dán vào mặt bệnh nhân. Cần liên lạc với bác sĩ khoa TMH khẩn cấp, và cần chuyển bệnh nhân vào khoa ICU hoặc các đơn vị cấp cứu để theo dõi tắc nghẽn đường thở, ổn định huyết động, và các biến chứng thần kinh phế vị. Trong một số trường hợp, nếu bệnh nhân của bạn đang sử dụng liệu pháp chống đông máu, cần thực hiện các xét nghiệm về đông máu và cân nhắc sử dụng thuốc đảo ngược tác dụng của chất chống đông để chặn đứng tình trạng chảy máu.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Có quy trình xử lý hợp lý và hành động nhanh chóng
• Cần sử dụng thuốc gây mê tại chỗ và toàn thân
• Sử dụng kết hợp nút bông chẹn và thuốc co mạch
• Cân nhắc sử dụng thuốc đảo ngược tác dụng của thuốc chống đông máu (các thuốc gây đông máu tại chỗ)
• Luôn luôn chú trọng xử lý chảy máu khoang mũi sau.