Phân tích sóng Bóng bơm đối xung động mạch chủ IABP

Mohammad A. Helwani and John David Srinivasan

Bệnh nhân nam 65 tuổi vào vì đau ngực tiến triển và khó thở đã 3 ngày

Ông được chẩn đoán nhồi máu cơ tim thành trước vách. Siêu âm tim qua thành ngực phát hiện vô động thành trước và bên kèm hở van 2 lá mức độ vừa. Chụp mạch vành phát hiện bệnh ba thân mạch vành kèm hẹp nhánh trái chính. Bóng bơm đối xung động mạch chủ (IABP) được đặt vào và bệnh nhân được đưa vào phòng mổ để tiến hành CABG.

1. Mô tả các bộ phận của thiết bị IABP

2. IABP ảnh hưởng tới huyết động như nào?

3. Các yếu tố chỉ định cho sử dụng bóng bơm đối xung?

4. Ưu điểm của IABP với bệnh nhân này?

5. Khí nào dùng để bơm và tại sao?

6. Vị trí lý tưởng của bóng và làm sao xác định điều đó?

7. Biến chứng của IABP?

8. Chống chỉ định của IABP?

9. Nghiên cứu IABP-SHOCK II và kết quả?

10. Cho vài ví dụ về thời điểm bơm bóng bất thường và hậu quả

Trả lời

1. Dụng cụ IABP gồm 2 phần chính:

(a) 1 catheter dẻo với 2 nòng, 1 cho phép theo dõi áp lực và 1 cho phép bơm vào và lấy khí ra ở bóng kín (2.5–50 mL là thể tích khí tùy tuổi và size của bệnh nhân).

(b) 1 bảng theo dõi hệ thống di chuyển khí gồm bơm vào và xả ra

2. Bóng đối xung động mạch chủ (IABP) là hình thức cơ học hỗ trợ thường dùng nhất khi suy giảm chức năng tim, nó như biện pháp bắc cầu trong điều trị. Bóng bơm vào và rút ra có 2 hậu quả lớn:

(a) Bơm bóng ngay lập tức sau khi dòng máu gây đóng van động mạch chủ làm dịch chuyển dòng máu từ động mạch chủ ngực và làm tăng áp lực tâm trương dẫn tới tăng tưới máu vành (↑ cung cấp O2). Tưới máu hệ thống cũng được cải thiện. Điều này tạo ra bằng cách tăng hiệu ứng Windkessel nội tại trong đó năng lượng lưu giữ ở gốc động mạch chủ trong thì tâm thu sẽ chuyển thành động năng với lực đàn hồi trở lại của nó (Fig. 23.1) [1].

(b) Xả bóng quá nhanh trước khi van động mạch chủ mở làm giảm áp lực tâm trương thất trái (hậu tải), do đó làm giảm áp lực thành và ↓ nhu cầu MVO2) [2].

Cung lượng tim tăng khoảng 40% và công năng làm việc thất trái sẽ giảm, do đó cải thiện nhu cầu oxy cơ tim. Những tác động này có thể khác nhau, phụ thuộc vào thể tích bóng, vị trí ở trong động mạch chủ, tần số tim và nhịp, giãn nở động mạch chủ và sự đồng bộ của chu kỳ tim [2, 3].

3. Các trigger thường dùng là ECG và sóng động mạch.

Fig. 23.1 Bình thường IABP 1:2 giúp tăng áp lực tâm trương và giảm áp lực cuối tâm trương

Bơm bóng (khởi phát tâm trương sau đóng van động mạch chủ): giữa sóng T trên ECG và nét dội đôi trên sóng động mạch.

Xả bóng (đầu thì tâm thu trước khi van động mạch chủ mở): đỉnh sóng R hoặc ngay trước đỉnh tâm thu trên sóng động mạch[1].

4. Tăng áp lực tâm trương trong quá trình bơm bóng cải thiện tuần hoàn vành, và xả trước thì tâm thu làm giảm kháng trở đầu ra thì tâm thu và giảm công năng làm việc của cơ tim. Tóm lại sài IABP làm tăng cung cấp oxy cơ tim/ cải thiện máu về và giảm trào ngược van 2 lá

5. Cả helium và carbon dioxide được dùng làm khí bơm, tuy nhiên helium theo lý thuyết ưu điểm hơn vì ít đậm đặc hơn do đó di chuyển nhanh hơn. Cả helium và carbon dioxide dễ hấp thu vào máu (so với N và O2) trong trường hợp vỡ bóng [1].

6. Bóng càng gần van động mạch chủ, càng tăng áp lực tâm trương. Rõ ràng các yếu tốt giải phẫu hạn chế vị trí của bóng với quai động mạch chủ, do đó vị trí tối ưu của bóng ở đầu xa của động mạch dưới đòn trái. Vị trí bóng không chính xác làm giảm mức tăng áp lực tâm trương và tăng gánh nặng cho mạch. Vị trí IABP tối ưu, trên CXR, đỉnh sẽ dưới quai động mạch chủ hoặc 2cm trên cựa khí quản (Carina).Vị trí bóng cũng có thể xác định bằng siêu âm tim qua thực quản [4].

7. Biến chứng của IABP:

(a) Biến chứng mạch: gồm thiếu máu cục bộ chi (và tạng), rách mạch máu, xuất huyết lớn và lóc tách động mạch

(b) Biến chứng do vị trí bóng gồm tắc dòng chảy động mạch gây thiếu máu cục bộ tạng

(c) Thuyên tắc khí hoặc mảng xơ vữa

(d) Huyết khối

(e) Sepsis và viêm khớp háng

(f) Tan máu và giảm tiểu cầu [5]

8. Chống chỉ định đặt IABP [5]

(a) Hở van động mạch chủ mức độ vừa-nặng do sẽ trào ngược nặng hơn do phản ứng nghịch

(b) Lóc tách động mạch chủ hoặc dấu hiệu phình động mạch chủ

(c) Sepsis khó kiểm soát

(d) Rối loạn đông máu

(e) Bệnh động mạch ngoại vi nặng

9. Nghiên cứu IABP-SHOCK II là nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm. Bệnh nhan có biến chứng sốc tim do nmct cấp được tái thông sớm và lựa chọn điều trị tối ưu chỉ định ngẫu nhiên (1:1) dùng IABP với nhóm chứng. IABP không giảm tỷ lệ tử vong trong 30 ngày hoặc 12 tháng [6].

 10. Thời gian xuất hiện phản ứng nghịch ảnh hưởng tới huyết động.

(a) Bơm bóng sớm: bơm bóng trước khi van động mạch chủ đóng (trước nét dội dôi) (Fig. 23.2).

Sẽ làm giảm SV/CO, tăng LVEDV và LVEDP, tăng áp lực lên thành LV và hậu tải, và tăng nhu cầu MVO2

(b) Bơm muộn: bơm sau khi đóng van động mạch chủ (sau nét dội đôi) (Fig. 23.3).

Tác động lên tưới máu vành.

Fig. 23.2 Bơm sớm trước nét dội đôi—tăng hậu tải

Fig. 23.3 Bơm muộn: sau nét dội đôi—tăng áp lực tâm trương

(c) Xả sớm: giảm độ sắc nét của sóng sau đường lên tâm trương. Áp lực cuối tâm trương có thể bằng hoặc thấp hơn áp lực cuối tâm trương ở động mạch chủ (Fig. 23.4).

Có thể làm tăng SBP. Làm tăng tưới máu vành dưới mức tối ưu, giảm hậu tải dưới tối ưu và tăng nhu cầu  MVO2

(d) Xả muộn: IABP có thể cản trở giải phóng LV, không giúp giảm hậu tải, và tống máu khỏi LV gặp kháng trở cao hơn, LV tăng tải làm việc và tăng MVO2. Làm giảm CO (Fig. 23.5).

Fig. 23.4 Xả sớm

Fig. 23.5 Xả muộn

References

1. Parissis H, Graham V, Lampridis S, Lau M, Hooks G, Mhandu PC. IABP: history-evolution- pathophysiology-indications: what we need to know. J Cardiothorac Surg. 2016;11:122.

2. Krishna M, Zacharowski K. Principles of intra-aortic balloon pump counterpulsation. Continuing education in anaesthesia. Crit Care Pain. 2009;9(1):24–8.

3. Trost JC, Hillis LD. Intra-aortic balloon counterpulsation. Am J Cardiol. 2006;97(9):1391–8.

4. Kim JT, Lee JR, Kim JK, Yoon SZ, Jeon Y, et al. The carina as a useful radiographic landmark for positioning the intraaortic balloon pump. Anesth Analg. 2007;105(3):735–8.

5. Gilotra NA, Stevens GR. Temporary mechanical circulatory support: a review of the options, indications, and outcomes. Clin Med Insights Cardiol. 2014;8:75–85.

6. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, Ferenc M, Olbrich HG, et al. Intra-aortic balloon counter- pulsation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock (IABP-SHOCK II): final 12 month results of a randomised, open-label trial. Lancet. 2013;382:1638–45.