Tiếp Cận Chấn Động Não Ở Nhi Khoa

KENDRA GRETHER-JONES, MD AND ERIN OSIECKI, MD

 Chấn động não ở trẻ em là một tình trạng phổ biến ở khoa cấp cứu (ED) và có tới 200.000 lượt khám hàng năm tại Hoa Kỳ. Những nguyên nhân phổ biến bao gồm hoạt động hằng ngày, trò chơi giải trí hoặc thể thao.1 Một chấn động não có thể xảy ra do chấn thương trực tiếp, chẳng hạn như đánh đầu vào quả bóng, hoặc gián tiếp như có phần cơ thể chặn để đầu không đập trực tiếp vào vật khác. Số lượng trẻ em và thanh thiếu niên tìm đến ED để điều trị đang gia tăng khi nhận thức của công chúng tăng lên, làm cho các bác sĩ ED bắt buộc phải hiểu những điều căn bản về chẩn đoán và điều trị ban đầu. Điều trị sớm thích hợp có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa tàn tật lâu dài từ vấn đề thường gặp này.

Mặc dù chấn động não có thể được chính thức định nghĩa là “một quá trình sinh bệnh học phức tạp ảnh hưởng đến não bộ, gây ra bởi các chấn thương cơ học thứ phát từ các lực trực tiếp hoặc gián tiếp vào đầu,”2 đây không phải là một lời giải thích rõ ràng cho hầu hết các bậc cha mẹ ( hay bác sĩ lâm sàng). Xác định chấn động não có thể đơn giản như chấn thương đầu dẫn đến sự gián đoạn chức năng bình thường của não trẻ mà không làm thay đổi cấu trúc — đó là chấn thương đầu mà không bị chảy máu hoặc gãy xương. Chẩn đoán chấn động não dựa vào việc xác định các dấu hiệu và triệu chứng bao gồm rối loạn dạng cơ thể, cảm xúc, hành vi và giấc ngủ. Mất ý thức là không cần phải có. Các triệu chứng có thể bao gồm nhức đầu, buồn nôn, nôn, chóng mặt, các vấn đề về cân bằng, mệt mỏi, khó tập trung, kém chú ý, các vấn đề về thị giác, cảm giác “trong sương mù”, mất trí nhớ, giảm hoặc ngủ quá mức, và cảm xúc bùng nổ hoặc tâm trạng ủ rủ. Những triệu chứng này có thể được xác định bởi cha mẹ và có thể là động lực đằng sau chuyến thăm ED. Thử nghiệm cơ bản của các vận động viên trung học đã cho thấy nhiều triệu chứng trong số này có thể có mặt trong dân số vị thành niên mà không có chấn động não, điều này gây khó khăn hơn cho các bác sĩ cấp cứu, vì một lần đánh giá đơn độc không thể xác định mức độ nghiêm trọng của chấn động não.3 Do đó, đánh giá nhiều lần và theo dõi tốt với các nhân viên chăm sóc ban đầu hoặc chuyên gia trong chấn thương đầu trẻ em là điều cần thiết.

Cần lặp đi lặp lại rằng chẩn đoán chấn động não là hoàn toàn lâm sàng. Các công cụ đánh giá có thể hỗ trợ chẩn đoán; tuy nhiên, hầu hết không đặc hiệu cho bối cảnh ED. Các xét nghiệm hiện tại không có vai trò gì trong việc đánh giá chấn động não. Do thương tổn về chức năng, nên hình ảnh như CT và MRI sẽ bình thường và do đó không được chẩn đoán. Khi tiếp cận một bệnh nhân nhi khoa bị chấn thương đầu và nghi ngờ chấn động não, điều quan trọng là đánh giá thêm các chẩn đoán “không thể bỏ sót”. Chúng bao gồm gãy xương sọ, xuất huyết nội sọ và chấn thương cột sống. Một nghiên cứu tiến cứu lớn của Kuppermann và cộng sự 4 đã tạo ra và xác nhận một công cụ quyết định để xác định bệnh nhi có nguy cơ rất thấp về tổn thương não đáng kể về mặt lâm sàng, do đó làm giảm phơi nhiễm với bức xạ không cần thiết ở bệnh nhi. Các yếu tố trong quy tắc quyết định này bao gồm các dấu hiệu thay đổi tình trạng tâm thần, GCS 14 hoặc thấp hơn, dấu hiệu gãy nền sọ/sờ thấy gãy xương sọ, LOC, cơ chế chấn thương nghiêm trọng, nôn, và bổ sung thêm cho những người trẻ hơn 2 tuổi, là tụ máu da đầu (ngoại trừ trán) . Thời gian quan sát tối ưu tại ED cho những dấu hiệu này chưa được nghiên cứu đầy đủ, và theo hiểu biết của chúng tôi, không có hướng dẫn nào cho đến hiện tại.

Một khi chấn thương đòi hỏi đánh giá thêm và nhập viện đã được loại trừ và bệnh nhi được coi là thích hợp cho xuất viện, thì đề phòng trở lại và hướng dẫn trước là rất cần thiết. Nghỉ ngơi về thể chất và tinh thần là trụ cột chính trong điều trị chấn động não, nhưng thiếu các hướng dẫn dựa trên bằng chứng cụ thể. Cũng không có câu trả lời dựa trên bằng chứng cho câu hỏi thường gặp: vào ban đêm, “tôi có nên đánh thức con tôi không?”. Hầu hết bệnh nhi hồi phục trong vòng 7 đến 10 ngày, nhưng một số có thể lâu hơn. Bệnh nhi nên được nhân viên chăm sóc ban đầu có kiến thức đánh giá một cách liên tục (từng đợt) để xác định xem khi nào họ thích hợp để trở lại hoạt động của trường trong bối cảnh các triệu chứng đang diễn ra. Các triệu chứng thường được kiểm soát trong thời gian ngắn với các tác thuốc như thuốc chống nôn và NSAID hoặc acetaminophen khi đau đầu.5 Tư vấn cho phụ huynh rằng các loại thuốc này phải ngưng trước khi trẻ có thể thực sự “không còn triệu chứng” để trở lại trường hoặc chơi đùa. Khuyến khích tránh lái xe trong khi phục hồi từ một chấn động não.

Ở trẻ em, hội chứng tác động thứ phát (second impact syndrome)  là một nguyên nhân thường gặp đáng lo ngại. Đây là tình trạng có khả năng gây tử vong xảy ra khi bệnh nhân bị chấn thương đầu thêm (thường nhẹ) trước khi khỏi hẳn các triệu chứng của lần chấn động não trước đó. Để ngăn ngừa hội chứng tác động thứ phát, bệnh nhi bị chấn động não không nên trở lại chơi đùa trong khi có triệu chứng và không bao giờ trong cùng một ngày bị chấn thương ngay cả khi không có triệu chứng. Các khuyến cáo hiện tại là nghỉ ngơi 1 tuần để hết triệu chứng trước khi bắt đầu hoạt động thể chất trở lại. Quay trở lại chơi đùa nên được thực hiện từng bước một. Một ví dụ sự chơi đùa trở lại theo thứ tự tăng dần bao gồm phần nghỉ ngơi, tập aerobic chung, bài tập thể thao cụ thể mà không cần va chạm, luyện tập thể thao được kiểm soát cụ thể các va chạm, hoạt động thể thao đầy đủ, hoạt động trò chơi giới hạn và cuối cùng là hoạt động đầy đủ. Các vận động viên thi đấu ở cấp độ cao hơn có thể có khuynh hướng ưu tiên hoạt động thể chất và có thể cần nhắc nhở rằng chúng nên để các triệu chứng khỏi hẳn tại các hoạt động của trường học trước khi tiến đến các hoạt động thể chất của chúng.

Vận động viên hay không phải, đều khuyến khích chăm sóc ban đầu hoặc theo dõi của chuyên gia để thực hiện các đánh giá nối tiếp nhau và hướng dẫn hoạt động trở lại phù hợp là một phần quan trọng của bác sĩ ED để giúp bệnh nhi của bạn an toàn khi trở lại hoạt động bình thường của chúng.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Chấn động não là một chẩn đoán lâm sàng.
• Mất ý thức là không cần thiết trong chẩn đoán chấn động não.
• Xem xét chụp hình ảnh để chẩn đoán thương tổn cấu trúc kèm theo khi thích hợp.
• Nghỉ ngơi về nhận thức và thể chất là trụ cột của điều trị ban đầu.
• Bệnh nhân phải hết triệu chứng khi nghỉ ngơi (không dùng thuốc) trước khi trở lại hoạt động bình thường.