Thuyên Tắc Phổi Nặng Và Điều Trị Tiêu Sợi Huyết.

NOUR AL  JALBOUT, MD

Huyết khối tĩnh mạch (HKTM), bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE), là nguyên nhân của hơn 250.000 ca nhập viện hàng năm tại Hoa Kỳ, gây ra nguy cơ bệnh lý và tử vong cao. Biểu hiện lâm sàng nghiêm trọng nhất của HKTM là PE cấp tính.

Các yếu tố nguy cơ gây HKTM phải được xem xét vì chúng có thể giúp loại trừ PE. Các yếu tố nguy cơ từ bên ngoài bao gồm: biến chứng phẫu thuật, chấn thương, liệt (bất động thời gian dài), sử dụng thuốc tránh thai hoặc liệu pháp hormone. Các yếu tố nguy cơ nội tại chủ yếu là do các yếu tố gây tăng đông máu bao gồm: mang thai, khối u ác tính, và các bệnh rối loạn đông máu. Cuối cùng, HKTM có thể xảy ra tự phát. Các triệu chứng lâm sàng của PE bao gồm: đau ngực, khó thở, ngất và các triệu chứng của DVT. Các dấu hiệu thực thể của PE gồm: mạch nhanh, tụt huyết áp, thiếu oxy, thở nhanh, sốt, thay đổi trạng thái thần kinh, và các dấu hiệu của DVT (ví dụ: phù chi bất đối xứng, hoặc dấu hiệu Homans (+)). Một trong những biến chứng nguy hiểm nhất của PE là tắc động mạch phổi thể nặng. Hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA), trong báo cáo khoa học năm 2011, đã định nghĩa PE như sau:

PE cấp tính với tụt huyết áp kéo dài (HA tâm thu 90mmHg kéo dài hơn 15 phút hoặc phải sử dụng các thuốc tăng co bóp, nhưng không phải do nguyên nhân khác như loạn nhịp tim, mất dịch, nhiễm trùng huyết, hoặc rối loạn chức năng thất trái), vô mạch, hoặc tim nhịp chậm kháng trị (nhịp tim <40 nhịp/phút kèm theo dấu hiệu hoặc triệu chứng shock)

Các chẩn đoán phân biệt đối PE thể nặng bao gồm: hội chứng mạch vành cấp, chèn ép tim, rối loạn chức năng van tim, phù phổi cấp, tràn khí màng phổi và bóc tách động mạch chủ. Do tình huống khẩn cấp và tình trạng của bệnh nhân không ổn định, nên việc chuyển bệnh nhân đến phòng X-quang là ít khả thi. Do đó khi tiếp nhận bệnh nhân nghi ngờ mắc các hội chứng kể trên, siêu âm tại giường cực kỳ quan trọng. Các hình ảnh siêu âm gợi ý về PE bao gồm: giãn thất phải (RV), rối loạn chức năng thất phải – tĩnh mạch chủ dưới, đè đẩy vách liên thất, và tăng áp phổi. Bác sĩ cũng có thể tìm kiếm dấu hiệu của HKTM bằng Doppler ở các chi. Các chẩn đoán phân biệt khác như: chèn ép tim, tràn khí màng phổi và tràn dịch màng phổi cũng có thể được phát hiện bằng siêu âm, cung cấp cho bác sĩ các bằng chứng để đưa ra chẩn đoán.

Cơ chế cản trở tuần hoàn và gây sốc của PE diễn ra như thế nào? PE cấp cản trở sự lưu thông của máu trong phổi. Nếu có hơn 30%-50% tổng diện tích động mạch qua mặt cắt ngang của phổi bị tắc do huyết khối, sẽ làm huyết áp trong động mạch phổi tăng (HAĐMP). Ngoài ra, thiếu oxy cục bộ sẽ gây co mạch, càng làm tăng kháng trở động mạch phổi. Việc tăng sức cản mạch phổi đột ngột gây sức ép lên tim, làm giãn thất phải, hậu quả là cả thể tích và áp lực tại thất phải đều tăng. Áp lực máu về thất phải tăng đột ngột ngăn không cho thất phải chống đỡ áp lực từ động mạch phổi, đẩy lệch vách liên thất về bên trái. Điều này ngăn máu đổ đầy thất trái trong thì đầu tâm trương, cuối cùng làm giảm cung lượng tim và góp phần gây bất ổn huyết động và sốc do tắc nghẽn.

Bệnh nhân có triệu chứng PE nặng phải được đánh giá đường thở, hô hấp và tuần hoàn ngay lập tức. Khi PE quá lớn, gây ra sốc, cần điều trị phục hồi lưu thông máu càng sớm càng tốt. Theo báo cáo của AHA 2011, có thể sử dụng thuốc tiêu sợi huyết để điều trị PE nặng cho những bệnh nhân có những biến chứng chảy máu trong ngưỡng chấp nhận được (Nhóm IIa, mức độ bằng chứng B). Dữ liệu thu được từ 13 nghiên cứu có đối chứng ngẫu nhiên so sánh liệu pháp tiêu sợi huyết so với giả dược. Một lượng nhỏ trong số đó có PE nặng, kết quả của các nghiên cứu khá mâu thuẫn nhau khi kết luận về khả năng cải thiện tỷ lệ sống còn và giảm tần suất tái phát của PE. Theo quan sát, những tác dụng tích cực của thuốc tiêu sợi huyết là giúp ổn định chức năng hô hấp và tim mạch mà không cần sử dụng các thuốc vận mạch (vasopressor), giảm tổn thương mô tim, và ngăn ngừa PE tái phát, giúp gia tăng tỷ lệ sống sót. Tác dụng phụ chính đáng lo ngại là gây nguy cơ xuất huyết nặng như xuất huyết não và xuất huyết vi mạch, dẫn tới kéo dài thời gian điều trị.

Quyết định điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết phụ thuộc vào cơ địa của từng bệnh nhân và đánh giá của bác sĩ về nguy cơ so với lợi ích. Lựa chọn tốt nhất được đưa ra dựa trên cơ sở lắng nghe nguyện vọng của bệnh nhân, khả năng sống còn và các nguy cơ chảy máu của từng bệnh nhân.

Một khi quyết định điều trị tiêu huyết khối, thuốc tiêu sợi huyết thường được truyền vào cơ thể bệnh nhân thông qua một catheter tĩnh mạch ngoại vi. Liều truyền theo khuyến cáo của FDA đối với alteplase là 100 mg liên tục trong vòng 2 giờ và tránh dùng các thuốc chống đông khác trong suốt thời gian đó. Vì lý do này, khi nghi ngờ PE lớn, cần tránh sử dụng thuốc chống đông máu với thời gian bán hủy kéo dài (như heparin trọng lượng phân tử thấp). Thuốc chống đông được sử dụng sau khi cục máu đông đã ly giải hoàn toàn, thường bắt đầu với heparin và warfarin. Thời gian sử dụng thuốc chống đông đối với những bệnh nhân bị DVT cấp tính nhưng không điều trị tiêu huyết khối tối thiểu là 3 tháng, (nhằm dự phòng PE) căn cứ trên tình hình thực tế. Nên chuyển bệnh nhân đến khoa ICU để theo dõi và điều trị thêm.

Nếu bệnh nhân sống sót vượt qua tình trạng nguy cấp này, trọng tâm chính của điều trị sẽ chuyển sang việc phục hồi, sử dụng thuốc chống đông, và điều trị dự phòng HKTM tái phát trong tương lai. Mặc dù cần có thêm nhiều nghiên cứu để hoàn thiện liệu pháp điều trị HKTM tiên tiến, điều bạn cần làm là đưa ra quyết định dựa trên những bằng chứng tốt nhất hiện nay. Sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết cải thiện tình trạng của bệnh nhân và giảm tỉ lệ tử vong, do đó cần cân nhắc sử dụng trong tình huống thích hợp.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Các định luật lâm sàng như tiêu chuẩn Wells’, thang điểm Geneva và PERC (tiêu chuẩn xác định TTP) có thể giúp xác định xác xuất mắc DVT
• Nếu bệnh nhân shock không rõ nguyên nhân thì có thể là do sốc tắc nghẽn thứ phát do PE 
• Siêu âm là công cụ sẵn có và rất tốt khi có nghi ngờ PE
• Cân nhắc nguy cơ và lợi ích khi sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết, đặc biệt chú ý khả năng chảy máu.
• Cần nhấn mạnh với bệnh nhân về việc tuân thủ thuốc chống đông sau khi xuất viện.