Xử trí cấp cứu cơn đột quỵ

Đột quỵ cấp là một cấp cứu được công nhận bởi hệ thống y tế trên toàn thế giới.

Mục đích xử trí để cải thiện tình trạng bệnh nhân và ngăn ngừa để lại di chứng. Từ nhiều thập kỷ, có nhiều nghiên cứu đã giúp chúng ta trong xử trí đột quỵ cấp.

Với những tiến bộ trong dược lý và can thiệp đã thay đổi và cải thiện kết quả điều trị. Trong bài viết này tôi sẽ đưa ra cho các bạn bằng chứng và hướng dẫn thực hành lâm sàng tốt nhất cho các can thiệp trong 24-48 giờ sau đột quỵ, dựa trên guideline của hội đột quỵ châu âu và những khuyến nghị trong xử trí xuất huyết nội sọ có liên quan.

Đối với các trường hợp cấp tính, một trong những tiến bộ đáng kể nhất trong hai thập kỷ qua là dùng thuốc tiêu huyết khối như 1 liệu pháp chuẩn cho bệnh nhân đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính. Hiện nay, các thuốc được đề nghị dùng trong đột quỵ theo hội đột quỵ châu âu là thuốc hoạt hóa plasminogen mô (rtPA), alteplase.

Các nghiên cứu lớn trong 20 năm qua: dùng Alteplase tan huyết khối không can thiệp trong đột quỵ thiếu máu cục bộ (ATLANTIS), ECASS I và ECASS II; NINDS]. những nghiên cứu này thay đổi trong thời gian và liều dùng rtPA. Theo nghiên cứu NINDS thấy kết quả tốt ở bệnh nhân sau 3 tháng nếu dùng rtPA trong vòng 3h khởi phát đột quỵ do thiếu máu cục bộ. Ngược lại, các nghiên cứu ECASS (I và II) đã không xác nhận lợi ích đáng kể của rtPA  mặc dù có dùng thuốc trong vòng 6h sau khi khởi phát đột quỵ. Tuy nhiên, phân tích các số liệu tổng hợp từ

ATLANTIS, ECASS và NINDS vẫn khẳng định hiệu quả của liệu pháp tiêu huyết khối đường tĩnh mạch. phân tích này bao gồm 2.775 bệnh nhân dùng tiêu huyết khối bắt đầu trong vòng 6 giờ sau khởi phát đột quỵ do thiếu máu cục bộ.

Sau 3 tháng đánh giá theo thang điểm RANKIN là 0 hoặc 1, chỉ số Barthel giữa 95 và 100, và NIHSS là 0 hoặc 1. Cụ thể hơn, các phân tích xác định khoảng tin cậy 2,81 (95% 1,75-4,50) cho bệnh nhân điều trị trong vòng 90 phút đầu tiên đột quỵ, 1,55 (1,12-2,15) sau  91-180 phút, tụt xuống 1,40 (1,05-1,85) và 1,15 (0,90-1,47) khi điều trị tan huyết khối trong vòng 181-270 và 271-360 phút từ khi khởi phát đột quỵ tương ứng. Do đó, lợi ích của việcdùng thuôc tiêu huyết khối lớn nhất

Khi bắt đầu sớm và giảm dần nếu điều trị chậm trễ. Những lợi ích này đã được chứng minh làm giảm nguy cơ tử vong, nhưng tỷ lệ bệnh nhân bị xuất huyết nhu mô, được định nghĩa là cục máu đông vượt quá 30% ổ nhồi máu với hiệu ứng choán chỗ đáng kể khi sử dụng rtPA (5,6% so với 1,0%) ở những người được điều trị giữa 91 và 180 phút sau khởi phát đột quỵ.

Tỷ lệ bệnh nhân bị xuất huyết nhu mô não thứ phát tăng theo độ tuổi nhưng không liên quan thời gian khởi phát hoặc điểm số nền NIHSS.

Dựa trên các dữ liệu thử nghiệm lâm sàng, hội đột quỵ châu âu khuyến cáo dùng alteplase trong đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính trong vòng 3 giờ sau khởi phát đột quỵ.

Khuyến cáo được đưa ra trong nghiên cứu trong 3 năm đầu tiên trên 1000 bệnh nhân dùng alteplase với đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính. Trong nghiên cứu về mức độ an toàn khi sử dụng tiêu huyết khối cho bệnh nhân đột quỵ (SITS-MOST)

trên 6483 bệnh nhân  đã khẳng định độ an toàn và hiệu quả của tiêu huyết khối trên bệnh nhân đột quỵ.

Ban đầu, thuốc được dùng giới hạn trong vòng 3h sau đột quỵ, sau đó sử dụng từ 3h15 đến 4,5 h vẫn thấy an toàn sau khởi phát đột quỵ.

Điều này cho thấy rằng khi bệnh nhân không thể bắt đầu điều trị trong vòng 3h, có thể sử dụng đến giờ thứ 5 là kết quả của nghiên cứu ECASS III, kết quả tốt 1,34 (KTC 95% 1,02-1,76) với điều trị tiêu huyết khối trong thời gian cửa sổ 3,0-4,5 giờ [12].

Phân tích theo dữ liệu của hội dùng tiêu huyết khối trong đột quỵ quốc tế (SITS – ISTR) báo cáo về kết quả của 23 942 bệnh nhân điều trị tiêu huyết khối giờ thứ 3-4,5 sau khởi phát đột quỵ từ 2002 đến 2010. Hiệu quả của điều trị thuốc tiêu huyết khối trong vòng 4,5 giờ đã được khẳng định, chỉ 1 tỷ lệ nhỏ xuất huyết nội sọ có triệu chứng và tử vong khi điều trị giờ thứ 3-4,5h nhưng bù lại đã có hiệu quả trên bệnh nhân không nhỏ. Những dữ liệu SITS- ISTR cho thấy ngày càng tăng số bệnh nhân dùng tiêu huyết khối sau 3h theo nghiên cứu đã công bố ECASS III, nhưng sẽ có suy giảm kết quả khi xử trí chậm, như thể hiện trong hình 18.1 và 18,2 [14].

Nghiên cứu thử nghiệm đột quỵ quốc tế lần thứ ba (IST-3) tìm cách xác định phạm vi thời gian lớn hơn cho bệnh nhân khi dùng thuốc tiêu huyết khối tĩnh mạch [15]. Các nhà nghiên cứu chọn bệnh nhân dùng tiêu huyết khối tĩnh mạch lên đến 6h sau khởi phát đột quỵ. Hơn 3000 bệnh nhân trên 12 quốc gia.

Thử nghiệm cho thấy dùng thuốc tiêu huyết khối giờ thứ 6 làm tăng tỷ lệ xuất huyết nội sọ so với những giờ đầu (7% so với 1%) và tử vong (11% so với 7%) trong 7 ngày đầu tiên của đột quỵ. Sau 6  tháng tỷ lệ tử vong tương tự trong mỗi nhóm.

Dữ liệu từ IST-3 nhấn mạnh sự cần thiết phải nhanh chóng bắt đầu điều trị và cung cấp thông tin khẳng định sự an toàn và hiệu quả điều trị trong trường hợp xử trí đột quỵ cấp. Ngoài ra ở nhóm bệnh nhân cao tuổi, alteplase đã được khuyến cáo dùng cho nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi (dù có những khuyến cáo không dùng cho nhóm bệnh nhân này). Tiêu chí lựa chọn sử dụng thuốc tiêu huyết khối đã được thay đổi.

Sử dụng thuốc tiêu huyết khối cũng có những hậu quả xấu sau khi tiêu huyết khối trong tĩnh mạch. Tăng glucose huyết thanh, tuổi cao là yếu tố tiên lượng nặng.

Cần nhấn mạnh mục đích dùng tiêu huyết khối là để cải thiện khả năng của bệnh nhân vài tháng sau cơn đột quỵ.

Tiêu huyết khối chống chỉ định với liệt Todd, na ná như đột quỵ, mặc dù nó cũng có thể được cho Todd nếu có thiếu máu cục bộ não cấp tính [4]. Bệnh nhân tăng huyết áp nặng tại thời điểm nhập viện đã được loại trừ khỏi nghiên cứu dùng tiêu huyết khối, huyết áp phải dưới 185/110 mmHg trước và trong 24 giờ đầu tiên sau khi dùng điều trị tan huyết khối. tăng huyết áp làm tăng nguy cơ xuất huyết chuyển sang tan huyết.

Do đó dùng tĩnh mạch rtPA được khuyến cáo sử dụng trong vòng 4,5 giờ khởi phát đột quỵ và không giới hạn tuổi. Chỉ định và chống chỉ định được liệt kê trong Bảng 18.1. Liều alteplase 0,9 mg / kg lên đến liều tối đa là 90 mg. 10% tổng liểu dùng bolus tĩnh mạch, 90% còn lại dùng trong 1h.

Aspirin và thuốc chống đông máu khác nên tránh trong 24 giờ sau dùng tiêu huyết khối.

Alteplase, liều 0,9 mg / kg lên đến liều tối đa 90 mg (10% bolus, 90% trong 1 giờ). Bệnh nhân quá > 4.5 giờ, BP> 185/110 mmHg, hoặc đột quỵ nặng (NIHSS> 24) không nên dùng rtPA.

Không có sự khác biệt đáng kể khi dùng tiêu huyết khối đường tĩnh mạch hay động mạch ở bệnh nhân tắc tắc động mạch thân nền trong các so sánh ngẫu nhiên .

Tiêu huyết khối được dùng trong 6 giờ sau MCA và tắc động mạch thân nền, nhưng không được khuyến cáo trong các lựa chọn điều trị thông thường.

Khi không thể dùng tiêu huyết khối, cân nhắc can thiệp mạch lấy huyết khối

Nhiều dữ liệu gần đây trên 656 bệnh nhân ngẫu nhiên dùng tiêu huyết khối so với can thiệp mạch chưa thấy rõ ưu điểm can thiệp mạch so với dùng tiêu huyết khối.

Dùng aspirin liều thấp trong việc ngăn ngừa biến cố mạch máu nghiêm trọng tái phát ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ  thoáng qua (TIA), đột quỵ thiếu máu cục bộ, hoặc nhồi máu cơ tim đã được khuyến cáo hơn 10 năm nay. Những lợi ích tiềm năng khi điều trị bằng aspirin ở những bệnh nhân sau khi xuất hiện đột quỵ thiếu máu cục bộ không được nhận ra cho đến khi có hai thử nghiệm ngẫu nhiên lớn, thử nghiệm (CAST) tại trung quốc và thử nghiệm đột quỵ quốc tế (IST) [27, 28]. Với một nghiên cứu kết hợp hơn 40 000 bệnh nhân, hai nghiên cứu cung cấp bằng chứng mạnh mẽ hỗ trợ sử dụng aspirin sau đột quỵ thiếu máu cục bộ. Aspirin đã được bắt đầu trong vòng 48 giờ sau khởi phát đột quỵ và tiếp tục 14 ngày trong IST và lên đến 4 tuần trong CAST.

Trong CAST aspirin có tăng nhẹ xuất huyết trong đột quỵ (1,1% so với 0,9%),

bù đắp bằng cách giảm 14% tỷ lệ tử vong (3,3% so với 3,9%) và thiếu máu cục bộ tái phát (1,6% so với 2,1%). Điều này tương ứng với ít hơn 1000 bệnh nhân dùng aspirin không bị tử vong ở thời điểm xuất viện [28]. Kết quả tương tự trong IST dùng aspirin giảm thiếu máu cục bộ tái phát (2,8% so với 3,9%) mà không gây xuất huyết nội sọ dù tỷ lệ tử vong tại viện tương tự giữa các nhóm. sử dụng aspirin (trong vòng 48 giờ sau khởi phát đột quỵ) làm giảm tỷ lệ tử vong và đột quỵ tái phát. Ở cả hai nghiên cứu, CT scan để loại trừ xuất huyết nội sọ là bắt buộc chỉ ở những bệnh nhân bị hôn mê.

Aspirin có thể trì hoãn đến khi loại trừ chảy máu nội sọ. CT dễ dàng phân biệt giữa đột quỵ do thiếu máu và xuất huyết trong vòng 5-7 ngày đầu tiên

Liều aspirin thay đổi trong CAST và IST (160 mg hàng ngày và 300 mg hàng ngày tương ứng

Khi loại trừ xuất huyết nội sọ, aspirin dùng liều 300mg miệng hoặc hậu môn

Những liều tiếp theo có thể thấp hơn (75-300 mg), với những bằng chứng cho thấy dùng 75 mg mỗi ngày tránh được các tác dụng phụ hay gặp ở liều cao hơn.

Các chất ức chế glycoprotein abciximab-IIa-IIIb được nghiên cứu ở bệnh nhân đột quỵ cấp tính nhưng  tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ có triệu chứng hoặc gây tử vong nên không khuyến cáo dùng

Bằng chứng hiện tại hỗ trợ việc sử dụng aspirin trong đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính.

Thật không may, sử dụng heparin liên quan với nhiều nguy cơ xuất huyết

Như bài đã đăng các thuốc này không có hiệu quả trong điều trị bệnh nhân đột quỵ

Trong IST, 82% bệnh nhân có HA tâm thu vượt quá 140 mmHg trong vòng 48 giờ đầu tiên sau nhập viện. Tương tự như vậy, trong CAST đa số huyết áp tâm thu trên 140mmHg, ¼ số này HA trên 180mmHg trong vòng 48 giờ từ khi nhập viện [28].

Phân tích IST tiết lộ t 3,8% tăng nguy cơ tử vong và 4,2% tăng nguy cơ tái phát đột quỵ trong vòng 14 ngày mỗi khi tăng  10 mmHg với huyết áp tâm thu trên 150mmHg

Tăng huyết áp có thể duy trì tưới máu đến vùng nửa tối thiếu máu cục bộ

(Hướng dẫn của Bắc Mỹ đề nghị tối đa nên giảm 15-25% HATT trong 24 giờ đầu tiên) [52] bằng thuốc tác dụng ngăn như beta-blocker (labetalol IV ) hoặc nitrat IV

Tuyệt đối không dùng chẹn kênh calci dưới lưỡi

Đo đường huyết là bắt buộc đối với tất cả bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ. Hạ đường huyết (glucose <2,8 mmol / l) thường dễ nhầm với đột quỵ cần truyền 10-20% dextrose [1]. Tăng đường huyết gặp trong 68% nhập viện đột quỵ cấp tính.

Có mối liên hệ với tăng glucose máu khi đột quỵ và giảm glucose máu sau đột quỵ

Nhiều thử nghiệm dùng insulin kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đột quỵ nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong

Tăng nhiệt độ khi đột quỵ làm tiên lượng xấu. nghiên cứu hạ thân nhiệt đã up trong bài trước

Đối với bệnh nhân nhồi máu MCA lớn làm nguy cơ tử vong cao tới 80% [59]. Thường do phù não và tăng áp lực nội sọ xảy ra trong vòng 24 giờ của đột quỵ, nhưng thường nặng giữa ngày 2 và 5 sau khởi phát đột quỵ

[1]. điều trị nội khoa bao gồm xử lý đường hô hấp, thở oxy, giảm đau và kiểm soát nhiệt độ cơ thể. áp lực nội sọ nên được duy trì ở ~ 70 mmHg và có thể giảm bằng cách sử dụng mannitol tĩnh mạch (25-50 g mỗi 3-6 giờ), glycerol (4 × 250 ml glycerol 10% trong 30-60 phút) hoặc muối ưu trương NaCl 3%(theo cuốn ICU –protocol)

Dexamethasone và corticoid không nên dùng và tránh dùng dung dịch glucose.

Những người cần mở sọ giải áp thường trên 60 tuổi, nhồi máu MCA tiến triển và NIHSS> 15, nhồi máu trong> 50% khu vực MCA trên CT

Khi xuất huyết nội sọ xác định trên CT não sẽ điều trị khác đột quỵ do thiếu máu cục bộ. chống chỉ định dùng tiêu huyết khối.

Theo khuyến cáo hội đột quỵ châu âu, những bệnh nhân ICH thường có tăng huyết áp mãn tính, BP nên hạ từ tP dưới 120mmHg, tránh giảm > 20% và MAP không nên dưới 84mmHg.

Mục tiêu BP 160/100 mmHg được áp dụng với đa số các bệnh nhân.

Phần 4: chiến lược điều trị

Nhằm giảm sự lan rộng máu tụ.

Thuốc chống đông heparins dưới da có thể làm lan rộng máu tụ do đó nên tránh những ngaỳ đầu sau ICH. Khuyến cáo của Hội nghị lần thứ VII ACCP về liệu pháp dùng tiêu huyết khối khuyến cáo heparin trọng lượng phâ tử thấp hoặc không phân đoạn có thể dùng vào ngày thứ hai sau ICH ở những bệnh nhân thần kinh ổn định,

Việc sử dụng các yếu tố tái tổ hợp VIIa (rFVIIa) được nghiên cứu ở bệnh nhân ICH tự phát.

Trong thử nghiệm lâm sàng đầu tiên với rFVIIa, rFVIIa sử dụng trong vòng 4 giờ sau ICH có giảm lan rộng máu tụ, giảm tử vong và cải thiện triệu chứng sau 3 tháng nhưng tăng đáng kể huyết khối động mạch ở nhóm dùng liều cao nhất (160mg/kg). thử nghiệm trên 800 bệnh nhân cũng thấy giảm lan rộng khối máu tụ và cải thiện điểm số NIHSS so với giả dược khi rFVIIa được sử dụng trong vòng 4 giờ ICH ở liều 80 mg / kg.

Khi bệnh nhân bị ICH do dùng chống đông, cần phải đảo ngược tác dụng thuốc chống đông máu, thường dùng vitamin K tĩnh mạch + huyết tương tươi đông lạnh.

Với xuất huyết nội sọ (ICH), thuốc tiêu huyết khối bị chống chỉ định.