Không Phải Tất Cả Trẻ Chấn Thương Đầu Đều Cần Chụp CT

HEATHER MILLER FLEMING, MD AND KARA KOWALCZYK, MD

 Các chấn thương ở đầu trẻ em chiếm gần 500.000 lượt khám cấp cứu trẻ em mỗi năm, mang lại hơn một triệu mối lo lắng của cha mẹ và ông bà, họ tin rằng con họ cần phải chụp hình ảnh thần kinh. Thật vậy, chấn thương đầu có thể dẫn đến bệnh nặng và tử vong đáng kể, với những người cần can thiệp đòi hỏi phải phát hiện nhanh chóng. Tuy nhiên, nhiều trẻ em có phàn nàn là chấn thương đầu không cần chụp ảnh, và khi ông bà hỏi bạn, “Tại sao không?” Bạn phải được chuẩn bị với câu trả lời mà cô ấy sẽ đánh giá cao.

Trẻ em có nguy cơ cao bị bệnh ác tính do bức xạ vì tuổi thọ dài hơn và tăng sự nhạy cảm do các cơ quan đang phát triển so với người lớn; đứa trẻ càng nhỏ, nguy cơ càng cao. Nguy cơ tử vong do ung thư từ CT đầu [HCT] được ước tính trong khoảng từ 1:1500 đến 1:5000.1 Với nguy cơ này, HCT chỉ nên được chỉ định cho những bệnh nhân có nguy cơ chấn thương sọ não nghiêm trọng trên lâm sàng (ciTBI). Mặc dù các định nghĩa khác nhau giữa các nghiên cứu, hầu hết đều đồng ý rằng ciTBI bao gồm một trong những điều sau đây: (1) tổn thương nội sọ (ví dụ như tụ máu ngoài màng cứng, dưới màng cứng và dập não), (2) can thiệp phẫu thuật thần kinh, (3) đặt nội khí quản trong ít nhất 24 giờ, (4) nhập viện ít nhất 48 giờ, hoặc (5) tử vong.

Ở những bệnh nhân có thang điểm Glascow Coma Scale (GCS) <14, nguy cơ của ciTBI cao tới 20%. Điều này làm cho quyết định chụp CT dễ dàng hơn: tất cả những trẻ em này nên chụp.2 Nhưng trẻ nào cần chụp CT sau chấn thương đầu nhẹ với GCS là 15?

Nhiều nghiên cứu trong 15 năm qua đã tìm cách xác định bệnh nhi nào cần chụp hình. Thử nghiệm CATCH (The Canadian Assessment of Tomography for Childhood Head Injury trial) đã cố gắng để đề ra những trẻ từ 0 đến 16 tuổi bị chấn thương đầu nhỏ cần phải HCT. Nghiên cứu CHALICE (The Children’s Head Injury Algorithm for the Prediction of Important Clinical Events) tìm cách đưa ra một quy tắc quyết định lâm sàng cho chấn thương đầu từ một nhóm lớn bệnh nhi ở Vương quốc Anh. Các nghiên cứu này cho thấy một độ nhạy cao để phát hiện ciTBI, nhưng tỷ lệ sử dụng CT cũng có tăng lên. Nghiên cứu PECARN (Pediatric Emergency Applied Research Network) đề ra quy tắc quyết định lâm sàng mạnh nhất cho đến nay và nó là một nghiên cứu đa trung tâm lớn chia bệnh nhi thành 2 nhóm trước khi nói được (dưới 2 tuổi) và sau khi nói được (hơn 2 tuổi) thành các nhóm thuần tập riêng biệt để xác định những bệnh nhân có nguy cơ thấp đối với ciTBI không cần HCT.

PECARN thấy rằng HCT không cần phải được thực hiện ở trẻ em từ 2 tuổi trở lên với tình trạng tinh thần bình thường, không có LOC, không nôn mửa, không có dấu hiệu gãy xương sọ, không nhức đầu nặng và không có cơ chế chấn thương nguy cơ cao. Ngược lại, cần HCT ở những bệnh nhân ≥ 2 tuổi có thay đổi trạng thái tinh thần hoặc dấu hiệu gãy xương sọ bao gồm sờ thấy khuyết sọ, chảy CSF (dịch não tủy) từ mũi hoặc tai, dấu Battle sign, xuất huyết hòm nhĩ hoặc mắt gấu trúc. Những trẻ này có tỷ lệ CiTBI là 4%. Các yếu tố nguy cơ trung bình đối với ciTBI ở những người ≥2 tuổi bao gồm tiền sử LOC, nôn mửa, cơ chế chấn thương nghiêm trọng hoặc đau đầu. Trẻ có yếu tố nguy cơ trung bình có tỷ lệ ciTBI 0,9% và có thể được theo dõi hoặc chụp HCT.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định này là kinh nghiệm của bác sĩ, nhiều dấu hiệu so với một, triệu chứng xấu đi và quyết định của cha mẹ. Một nghiên sau đó cứu xác nhận cho thấy bệnh nhân trẻ, khối máu tụ lớn hơn, và tụ máu ngoài trán có nguy cơ cao nhất.7

HCT nên được chỉ định ở tất cả bệnh nhi < 2 tuổi với GCS ≤ 14 hoặc sờ thấy vỡ xương sọ. Tất cả bệnh nhi dưới 3 tháng với bất kỳ chấn thương đầu nào cần phải chụp ảnh do sự vô ích của thăm khám thần kinh ở nhóm tuổi này. Nếu nghi ngờ chấn thương do bạo hành, cần tiến hành quét HCT. Các yếu tố nguy cơ trung bình đối với ciTBI ở bệnh nhân < 2 tuổi bao gồm tụ máu ngoài trán, LOC trong > 5 giây, cơ chế chấn thương nghiêm trọng, hoặc có hành động không bình thường. Những trẻ em này có thể được theo dõi hoặc chụp HCT tùy thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ và lựa chọn của cha mẹ.

Gần đây, ba quy tắc quyết định này đã được kiểm tra đối đầu. Mặc dù số đối tượng nghiên cứu nhỏ hơn (n = 1009), nhưng PECARN đã được chứng minh có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu là 62%. Thậm chí điều thú vị hơn là bác sĩ lâm sàng tỏ ra nhạy cảm và đặc hiệu rõ rệt. Vì vậy, nếu lòng của bạn nói với bạn rằng có điều gì đó sai sai, hãy làm theo nó (và PECARN).⁸

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Chụp CT đầu trên những trẻ bị chấn thương đầu nhẹ dưới đây:
• Tất cả trẻ em bị chấn thương đầu và GCS <14.
• Trẻ < 2 tuổi: sờ thấy gãy xương sọ, tụ máu (ngoại trừ trán), 3 tháng tuổi hoặc nhỏ hơn, hoặc nghi ngờ bao hành.
• Trẻ em ≥ 2 tuổi: Tình trạng tinh thần thay đổi hoặc có dấu hiệu gãy nền sọ.
• HCT so với theo dõi: tụ máu da đầu, cơ chế chấn thương nghiêm trọng, có hành động không bình thường, đau đầu dữ dội, nôn mửa và mất ý thức.
• Khi lòng của bạn nói với bạn hãy chụp CT!