Xử trí trường hợp sốc phản vệ nặng ở phòng cấp cứu

Một phụ nữ 31 tuổi được đưa vào phòng cấp cứu bằng xe cứu thương sau khi ăn bữa tiệc sinh nhật với gia đình. Cô xuất hiện phát ban toàn thân, huyết áp 80/40 và sp02 88%

Ban đầu tôi sẽ làm theo phác đồ: Epinephrine! Tuy nhiên, có một chút chi tiết cần lưu ý.

– Bước đầu tiên, trước khi mắc monitor hay lập đường truyền, cho epinephrine IM 0,5mg. (Không sử dụng đường dưới da – trong trạng thái sốc máu lưu thông tới da kém, do đó hấp thu thuốc quá không đáng tin cậy.) IM epinephrine có thể được lặp lại mỗi 3-4 phút.

– Tiếp theo, một điều dưỡng sẽ lập 2 đường truyền và xả 2 lit dịch tinh thể (tốt nhất quấn băng huyết áp vào chai dịch mà bơm căng cuff lên). Một điều dưỡng khác mắc monitor, cho bệnh nhân thở 100% oxy qua ngạnh mũi, chuẩn bị sẵn dụng cụ đặt ống NKQ

– Mặc dù hiếm nhưng khi xảy ra trong phòng cấp cứu, cần xác định kháng nguyên và loại bỏ nó (Ngừng truyền máu, ngưng kháng sinh, loại bỏ latex…)

– Đánh giá nhanh đường thở:  Nghe phổi, thở rít và thay đổi giọng nói. Tìm kiếm các dấu hiệu phù phổi và tăng hoạt động cơ hô hấp. Đường thở là vấn đề nguy cơ lớn nhất trong những trường hợp phản ứng quá mẫn và cũng là yếu tố phức tạp nhất. Mặc dù bài viết này không thể giải quyết tất cả các tình huống có thể xảy ra, nhưng vì tính đơn giản, tôi muốn phân biệt 2 tình huống lâm sàng khác nhau trong sốc phản vệ: tắc nghẽn đường thở tiến triển nhanh chóng và phù mạch dần dần

1. tắc nghẽn đường thở trên tiến triển nhanh.

Nếu bệnh nhân đang bị suy hô hấp nhanh chóng trước mặt bạn thì epinephrine bạn phải dùng ngay lập tức. Bạn càng đợi lâu thì càng khó khăn để bảo vệ đường thở

Đây không phải là thời điểm bạn phô bày kỹ thuật đặt NKQ bạn hay làm, hãy chuẩn bị ngay mở sụn nhẫn giáp. Tôi sẽ đánh dấu vị trí ở cổ và gây tê. Nếu tôi có bs khác trong phòng tôi sẽ cố thử đặt ống và bs kia sẵn sàng mở sụn nhẫn giáp nếu tôi không thể đặt ống thành công.

Thông báo đây là 1 trường hợp khó khăn, bạn có thể dùng nhiều ống NKQ size nhỏ và dùng “bougie” làm nòng để dễ đẩy ống qua đoạn khó khăn

Tôi tin tưởng vào việc nên đặt ống nhanh (RSI) trong tình huống này. Một số người sẽ tranh cãi về việc dùng an thần rồi đặt NKQ, với lí do hợp lí là dùng giãn cơ có thể biến đường thở bị tắc nghẽn thành tắc nghẽn hoàn toàn. Tuy nhiên, trong trường hợp bệnh nhân suy hô hấp nhanh chóng, nên thực hiện RSI

2. Phù mạch tiến triển dần dần

Đây là bệnh nhân bạn có thể mắc sai lầm nếu dùng giãn cơ vì sẽ tạo ra tắc nghẽn hoàn toàn. Kế hoạch của tôi sẽ đặt ống ở bệnh nhân tỉnh táo, lý tưởng khi có ống soi nội soi đê đặt NKQ. Tôi sẽ đánh dấu vị trí ở cổ và có bộ mở sụn nhẫn giáp sẵn cạnh giường

Nếu tụt huyết áp hoặc dấu hiệu sốc tồn tại vượt quá liều thứ hai của epinephrine IM, hoặc nếu bệnh nhân diễn biến nặng vào bất kỳ thời điểm nào, tôi chuyển sang tiêm tĩnh mạch epinephrine ngoài việc tiếp tục bù dịch. ở bệnh nhân người lớn, tôi sử dụng epinephrine liều “push- đẩy” như sau:

Lấy một xylanh 10ml dung dịch NaCl 0,9%, bỏ đi 1ml (Để lại 9ml trong xylanh)

Rút 1ml epinephrine cho vào xylanh này (Trong 1mg epinephrine, bạn sẽ có dung dịch 1/10 hoặc 100mcg Pha loãng trong 10ml dung dịch muối sinh lý, hay dung dịch 10mcg / ml). Ghi nhãn xylanh để tránh nhầm thuốc

Tiêm 0.5-2ml (5-20mcg) mỗi 1-2 phút, để tăng huyết áp và / hoặc giảm triệu chứng

Nếu có co thắt phế quản hoặc bất kỳ dấu hiệu nào của suy hô hấp

Xử trí như 1 trường hợp hen nặng

– Salbutamol khí dung liên tục là biện pháp chính (ngoài IM / IV epinephrine)

– Trong bất kỳ trường hợp chứng quá mẫn nào không đáp ứng nhanh với salbutamol, tôi cũng sẽ sử dụng epinephrine khí dung

– Việc bổ sung ipratropium bromide là hợp lý nếu bệnh nhân không dùng chủ vận beta

– Có một số bằng chứng hạn chế dùng magiê trong hen suyễn, có nguy cơ tụt huyết áp nên tôi rất lăn tăn khi dùng nó trong trường hợp quá mẫn

Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc beta-blocker

– Cần bổ sung ngay glucagon 1 mg IV mỗi 5 phút, Có thể tăng liều lên đến 3-5 mg

– Chống nôn

Trường hợp đặc biệt: trẻ em

Không có bất kỳ thay đổi lớn nào đối với phác đồ cho trẻ em trừ liều epinephrine. Đối với epinephrine IM:

– Liều là 0.01mg / kg

– Epi-pen là 0,15 mg

Nếu cần phải dùng epinephrine IV:

Liều dùng là 0.1-0.5mcg / kg / phút

Mặc dù tôi luôn thích truyền nhỏ giọt có kiểm soát ở trẻ em nhưng nó sẽ kéo dài thời gian hồi sức. Để truyền epinephrine iv nhỏ giọt, cách tôi làm là:

– Dùng 1mg epinephrine. Tiêm 1mg này vào chai 1l NaCl 0,9% và lắc đều. Điều này sẽ tạo ra dung dịch epinephrine nồng độ 1mcg / mL epineprhine

– Ghi nhãn chai này Rõ Ràng và không thể để lẫn với các chai dịch khác

– Nói chung, bắt đầu truyền nhỏ giọt khoảng 1 ml / phút (tức là 1mcg / phút)

– Liều khởi đầu IV epinephrine ở trẻ em là 0.1mcg / kg / phút. Vì vậy, với một đứa trẻ 10kg, 1mcg / phút sẽ thích hợp để nâng huyết áp lên

CHÚ Ý

Bạn có thể nhận thấy rằng tôi đã không đề cập đến kháng histamine (cho dù H1 hoặc H2) hoặc steroid trong bài viết trên. Bằng chứng cho thấy những thuốc này hiệu quả kém, tuy nhiên chúng có thể ngăn phase 2 của phản ứng phản vệ và giải quyết triệu chứng nhẹ như ngứa da. Nhưng trong bước xử trí hồi sức trên đã đủ nên tôi nghĩ rằng có thể bỏ qua không cần dùng chúng.

Khi bệnh nhân xuất hiện nguy cơ sốc phản vệ đe dọa tính mạng, họ cần phải được tiêm 1 mũi epinephrine vào mặt bên của bắp đùi.

Nhưng … tại sao là đùi? Tại sao không phải cánh tay như hầu hết các mũi tiêm khác?

Theo  AAAAI, có 3 vị trí giải phẫu được xác định giúp hấp thu epinephrine nhanh nhất khi tiêm bắp/tiêm dưới da là:

Tiêm bắp ở phần trên cánh tay (cơ deltoid) giống tiêm cúm

Tiêm dưới da phần trên cánh tay giống như một mũi dị ứng.

Tiêm bắp ở đùi bên (cơ rộng ngoài).

Trong số những vị trí này, tiêm bắp đùi thấy làm tăng nhanh nhất nồng độ epinephrine máu. (theo 2 nghiên cứu của Simons FER)

Khi xử trí với sốc phản vệ đe dọa tính mạng, bạn cần tốc độ hấp thu nhanh nhất vì người bệnh có thể chết trước khi đạt ngưỡng nồng độ epinephrine… trong đó cơ đùi giúp hấp thu và đạt nồng độ nhanh nhất, những vị trí khác thì không

Tại sao lại thế?

Có thể bởi vì cơ đùi rất lớn với rất nhiều mạch máu cho phép nhiều điểm có thể cho phép epinephrine sau tiêm được lưu thông vào máu.