Tràn Dịch Màng Ngoài Tim? Chèn Ép Tim

NGOZI  NWEZE, MD

GIỚI THIỆU

Màng ngoài tim là một màng đàn hồi bao quanh phía ngoài tim. Tràn dịch màng ngoài tim là do dịch (máu, mủ, huyết thanh) tích tụ bên trong lớp màng này. Khi dịch tích tụ và màng ngoài bị kéo dãn tối đa, cuối cùng gây lực ép lên tâm nhĩ và tâm thất, ngăn cản máu từ tĩnh mạch đổ về tim, làm giảm cung lượng tim. Khi quá trình này diễn ra từ từ sẽ cho phép màng tim giãn nở và thích ứng theo thời gian, nhưng nếu dịch tràn ra quá nhanh như  trong trường hợp thủng vách tâm thất hoặc vết thương xuyên thấu, màng tim sẽ không thể thích ứng kịp thời. Chèn ép tim xảy ra khi cung lượng tim giảm mạnh và các cơ chế tự bù không còn đủ sức chống đỡ, dẫn tới suy giảm huyết động và tràn dịch màng tim.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ KHÁM THỰC THỂ

Bệnh nhân có biểu hiện khó thở, đánh trống ngực, đau màng phổi. Khi khám thực thể thì phát hiện mạch nghịch đảo (pulsus paradoxus) (huyết áp giảm khi hít vào: do tăng áp lực lồng ngực gây thêm áp lực lên tim, làm giảm lưu lượng máu tĩnh mạch), tim nhịp nhanh, thở nhanh, tiếng tim xa xăm (muffled heart sounds), tĩnh mạch cổ nổi và tụt huyết áp (ba dấu hiệu cuối cùng hợp thành tam chứng Beck).

CHẨN ĐOÁN

Điện tâm đồ (EKG) có thể xuất hiện dấu hiệu luân phiên điện thế (sự thay đổi điện thế QRS thấp, nhịp nhanh xoang, loạn nhịp tim, hoặc đoạn ST thay đổi không điển hình. Chụp X quang ngực cho thấy bóng tim to. Siêu âm tim cho thấy tâm thất trái bị ép hẹp lại trong thì tâm trương, vách liên thất bị lệch về bên trái và tĩnh mạch chủ dưới co lại khi hít vào, co nhĩ phải trong thì tâm thu hoặc tim di động trong túi dịch màng ngoài tim 

ĐIỀU TRỊ

Sử dụng bolus tĩnh mạch bổ sung dịch nhằm tăng lưu lượng máu tĩnh mạch đổ về tim, cần thận trọng vì truyền quá liều có thể làm chèn ép tim thêm nặng. Việc sử dụng các thuốc tăng co bóp hiện vẫn còn tranh cãi do bản thân cơ thể cũng có thể tự sản sinh các catecholamine nội sinh làm tăng sự co bóp của tim. Nếu bắt buộc phải sử dụng tăng co bóp, dobutamine là thuốc được ưa dùng hơn cả. Biện pháp điều trị triệt để là chọc giải áp màng ngoài tim, tốt nhất là dưới hướng dẫn của siêu âm. Sau khi sát trùng da và gây tê, sử dụng kim dài ít nhất 3.81 cm chọc từ đường dưới xương ức hướng về phía vai trái, với một góc 45o. Hút liên tục (áp lực âm), xuyên qua màng ngoài tim (tốt nhất có hỗ trợ của siêu âm). Dịch được hút liên tục tới khi huyết động cải thiện. Chống chỉ định với thủ thuật này bao gồm: chấn thương sọ não, vỡ thành tự do tâm thất và bóc tách động mạch chủ. Đối với các trường hợp kể trên thì chắc chắn phải can thiệp bằng phẫu thuật. Các biến chứng có thể gặp của chọc giải áp là nhiễm trùng, tổn thương gan và các cấu trúc khác trong ổ bụng, tràn khí màng phổi, rách cơ tim, rách hoặc gây phình động mạch liên sườn/động mạch ngực trong, huyết khối màng ngoài tim, hút nhầm máu trong tim, không hút được do máu vón cục, loạn nhịp tim, và ngưng tim.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Cần chú ý chèn ép tim ở những bệnh nhân tụt huyết áp. Có rất nhiều tình huống có thể dẫn đến chèn ép tim.
• Sử dụng siêu âm tim để chẩn đoán
• Truyền dịch tĩnh mạch một cách thận trọng vì nếu quá liều sẽ làm ép tim nặng hơn 
• Chọc giải áp màng ngoài tim dưới hướng dẫn của siêu âm hiệu quả trừ các trường hợp chấn thương, vỡ thành tự do tâm thất và bóc tách động mạch chủ.