Cố Định Cột Sống Vẫn Còn Cần Thiết?

JOSEPH  PALTER, MD

Các chấn thương cột sống vẫn là một nguồn đáng kể về tỷ lệ bệnh tật và chi phí chăm sóc sức khoẻ cho bệnh nhân trên khắp Hoa Kỳ. Tỷ lệ chấn thương cột sống ước tính khoảng 30.000 mỗi năm, trong đó khoảng một phần ba có tổn thương tủy sống cấp tính. Tuy nhiên, những dữ liệu này cho thấy có từ 1 đến 5 triệu bệnh nhân được vận chuyển bằng dịch vụ y tế cấp cứu (Emergency medical services – EMS) với cố định cột sống bằng nẹp và tấm ván cứng dài – các biện pháp bảo vệ cột sống quá mức.

Cố định cột sống là chăm sóc tiền viện của EMS từ những năm 1970. Nghiên cứu trong những thập kỷ sau khi thực hiện điều này đã cho thấy giảm 31% bệnh nhân đến viện với tổn thương cột sống hoàn toàn. Mặc dù ban đầu người ta cho rằng kết quả này đạt được là do cố định cột sống, nhưng một số yếu tố gây nhiễu khác (cải thiện cơ sở hạ tầng EMS và cải thiện an toàn xe cộ) cũng có thể đóng một vai trò. Cho đến nay, không có nghiên cứu nghiêm ngặt nào chứng minh rằng việc cố định cột sống làm giảm tổn thương thêm nữa, cũng như cải thiện các kết cục thần kinh ngắn hoặc dài hạn. U.S. Consortium of Metropolitan Medical Directors Position Statement thậm chí còn thừa nhận rằng các quy trình EMS hiện hành “chủ yếu dựa trên các tiền lệ lịch sử, các tín điều và sự liên quan đến pháp y, chứ không phải bằng chứng khoa học.”

Cố định cột sống không phải là một phương thức lành tính, nó tồn tại nguy cơ tiềm ẩn. Trớ trêu thay, những bệnh nhân được cố định cột sống để bảo vệ khỏi tổn thương hơn nữa có thể thực sự là những người có nguy cơ mắc các tổn thương gây ra do việc điều trị. Ở những bệnh nhân tổn thương tủy sống cổ không hoàn toàn, khả năng hô hấp có thể đã bị tổn thương, tư thế nằm ngửa bất động còn hạn chế chức năng hô hấp hơn nữa và tăng nguy cơ ngạt. Bệnh nhân lớn tuổi và những người có liệt hai chi dưới hoặc tứ chi (do tổn thương tủy sống mới) không thể được điều chỉnh tư thế một cách hiệu quả trên tấm ván cứng, làm tăng nguy cơ tiến triển loét chèn ép và hoại tử mô, thậm chí trong một khoảng thời gian ngắn. Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận vai trò bất lợi của nẹp cổ ở những bệnh nhân tăng áp lực nội sọ và trong một số trường hợp hiếm thậm chí có thể làm tách rời các xương gãy không ổn định. Cuối cùng, không nên đánh giá thấp sự đau đớn và khó chịu của việc cố định cột sống trong quản lý bệnh nhân chấn thương – thường là phần không thoải mái nhất trong toàn bộ quá trình điều trị ở nhiều bệnh nhân.

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng cố định cột sống là không cần thiết ở bệnh nhân có chấn thương xuyên, ngay cả trong bối cảnh nghi ngờ có ảnh hưởng đến cột sống. Haut và các cộng sự xem xét hơn 30.000 trường hợp và kết luận rằng để có thể có lợi ích cho các một bệnh nhân chấn thương xuyên, > 1.000 bệnh nhân cần phải được bất động. Ngược lại, nghiên cứu tương tự cho rằng do có khả năng góp phần gây tổn thương hoặc tử vong cho bệnh nhân, chỉ có 66 trường hợp cần phải bất động. Nói tóm lại, đối với việc cố định cột sống trong chấn thương xuyên, số người cần điều trị (Number needed to treat – NNT) là 1.000 và số cần người cần điều trị gây ra tác hại (Number needed to harm – NNH) là 66.

Cửa sổ bệnh nhân có lợi ích trên lý thuyết từ việc cố định cột sống là đặc biệt hẹp; họ là những người có chấn thương kín với thương tổn cột sống mất vững nhưng không ảnh hưởng hoặc tổn thương tủy sống không hoàn toàn. Một số tác giả đã lý luận rằng với một lực đáng kể gây ra gãy xương sống, đó là tác động ban đầu thường gây ra tổn thương, chứ không phải do quá trình vận chuyển tiếp theo.

Hauswald và cộng sự so sánh hai bệnh viện đại học y, một với một hệ thống EMS (Albuquerque, New Mexico) và một không có (Kuala Lumpur, Malaysia), và đánh giá ảnh hưởng của cố định cột sống đối với bệnh nhân chấn thương. Trong khoảng thời gian 5 năm, không người nào trong số 120 bệnh nhân tổn thương cột sống tại Đại học ở Malaysia được bất động trong suốt quá trình vận chuyển, trong khi tất cả 334 bệnh nhân ở Đại học New Mexico đều được cố định cột sống. Họ kết luận rằng có <2% cơ hội để cố định cột sống có bất kỳ tác dụng có lợi nào, dù kết luận này có thể bị nhiễu do được tiến hành tại các bệnh viện khác nhau. Mặc cho kết quả của nghiên cứu nhỏ này, một số ít bệnh nhân vẫn có thể được hưởng lợi từ các hình thức cố định cột sống để ngăn ngừa tổn thương hơn nữa, nhưng con số chính xác vẫn chưa được xác định đầy đủ.

Với sự ra đời và thành công của các tiêu chuẩn lâm sàng để làm giảm khả năng cần đến chẩn đoán hình ảnh cột sống cổ tại Khoa Cấp cứu (ED), một số hệ thống EMS đã xem xét việc loại những quy trình này ra khỏi chăm sóc tiền viện. Các nghiên cứu ban đầu cho thấy sự tin tưởng của các nhân viên EMS và các bác sỹ tại ED trong việc sử dụng các tiêu chuẩn lâm sàng để loại bỏ nẹp cổ. Dormier và cộng sự tiến hành đánh giá các tiêu chuẩn lâm sàng cải tiến với EMS trong thiết đặt tiền viện và thấy rằng họ có thể làm giảm được 39% bệnh nhân cần cố định cột sống nhưng vẫn duy trì được độ nhạy cao đối với thương tổn.

Trong khi việc cố định cột sống chắc chắn vẫn còn chỗ đứng trong bối cảnh bệnh nhân có chấn thương đụng dập và nghi ngờ có tổn thương cột sống, việc áp dụng rộng khắp sẽ góp phần dẫn đến những kết cục tồi tệ hơn mà không có lợi ích rõ rệt, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp. Cần nhiều nghiên cứu hơn để xác định dân số rõ ràng có lợi từ việc cố định cột sống.

KEY POINTS 

• Cố định cột sống có thể bảo vệ cột sống trong quá trình vận chuyển ở một số bệnh nhân, mặc dù thiếu bằng chứng về hiệu quả của nó.
• Cố định cột sống mang bệnh suất đáng kể và thậm chí có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm tính mạng như tổn thương đường thở và tăng áp lực nội sọ.
• Cố định cột sống là không cần thiết ở các bệnh nhân có chấn thương xuyên.
• Mặc dù các bằng chứng không hỗ trợ việc cố định cột sống trong chấn thương kín, sự liên quan đến pháp y và các yếu tố văn hóa khác tiếp tục thúc đẩy sự phổ biến rộng rãi của nó.