Thủy Đậu Và Zona:  Đâu Chỉ Là Phát Ban

YN K. HAMMOND,  MD

Thủy đậu (chicken pox) là bệnh lý trẻ em phổ biến và thường lành tính, gây ra bởi virus varicella-zoster. Nó thường được đặc trưng và chẩn đoán bởi  ban ngứa dạng bọng nước đặc trưng, nhiều lứa tuổi và rải rác khắp cơ thể . Mặc dù vậy, chúng ta phải nhận biết được các biến chứng ẩn tàng sau những ban ngứa tưởng chừng vô hại và chuẩn bị mọi phương tiện để xử trí. Biến chứng hay gặp nhất của thủy đậu là tình trạng nhiễm trùng da thứ phát ở bề mặt nông do vi khuẩn. Nhiễm trùng thường do tụ cầu vàng Staphylococcus aureus ​hoặc  Streptococcus pyogenes​. Viêm mô tế bào khu trú có thể được điều trị với kháng sinh. Những trường hợp nhiễm trùng nặng nề hơn như hội chứng shock nhiễm độc (toxic shock syndrome) và thủy đậu hoại thư (varicella gangrenosa) đã được ghi nhận. Vì một số nghiên cứu đã chứng minh được mối quan hệ giữa thủy đậu hoại thư và NSAIDs, khuyến cáo rằng chúng ta nên  tránh dùng NSAIDS trong điều trị sốt hay giảm đau do thủy đậu cho bệnh nhân . Ở những cá thể trẻ em suy giảm miễn dịch, thủy đậu dạng bọng nước và xuất huyết (bullous and hemorrhagic varicellas) được ghi nhận và có lẽ có liên quan đến tình trạng giảm tiểu cầu hoặc DIC. 

Ngoài da, thủy đậu còn có thể gây nên  viêm phổi (pneumonitis) ở nhóm đối tượng miễn dịch tốt và thậm chí còn nặng nề hơn ở người suy giảm miễn dịch. Đặc biệt, viêm phổi được quan sát thấy trên X quang với hình ảnh  thâm nhiễm kẽ dạng nốt lan tỏa. Chúng ta phải nghi ngờ biến chứng này ở những người có biểu hiện khó thở và ho trong bối cảnh phát ban thủy đậu. Những trường hợp này cần được điều trị tích cực với kháng virus và theo dõi sát, vì nếu không được điều trị sẽ khiến tỷ lệ tử vong tăng cao đáng kể. 

Một biến chứng quan trọng khác là biểu hiện ở hệ thần kinh, bao gồm  thất điều tiểu não (cerebellar ataxia), viêm não, viêm tủy cắt ngang (transverse myelitis), viêm màng não, và hội chứng Guillain-Barre​. Khi thấy có phát ban kèm với các biểu hiện hệ thần kinh, cần cân nhắc những biến chứng này. Vai trò của thuốc kháng virus là không rõ ràng trong bệnh cảnh thần kinh liên quan đến thủy đậu (varicella-associated neurologic diseases). Mặc dù vậy, do

nguy cơ của việc điều trị thấp ⇒ liệu pháp này thường được áp dụng trong những trường hợp viêm não do virus hoặc các bệnh cảnh nặng. 

Sau đợt nhiễm trùng đầu tiên với varicella-zoster, virus sẽ đi vào trạng thái “ngủ đông” tại các  hạch rễ lưng tủy sống (dorsal root ganglia)​ và thi thoảng tái hoạt động ⇒ zona (shingle), hoặc herpes zoster, do hệ miễn dịch của tế bào suy giảm. Hầu hết các trường hợp zona xảy ra sau tuổi 50, và nguy cơ tăng dần theo tuổi. Zona thường biểu hiện với những mụn nước rất đau nằm dọc theo 1 hoặc 2 khoanh da (dermatome), thường thì trước đó khoảng  1 đến 5 ngày tại vùng đó bệnh nhân sẽ có cảm giác khó chịu . Không giống thủy đậu, điều trị được khuyến cáo trong hầu hết trường hợp zona vì nó cho thấy cải thiện triệu chứng, giảm độ nặng, cũng như biến chứng.  Valacyclovir và famciclovir​ là những thuốc kháng virus được lựa chọn,  được ưa tiên hơn là acyclovir . Thường thì, điều trị  corticoid ​sẽ được điều trị phối hợp ở những người không có chống chỉ định vì nó cho thấy có thể làm cải thiện outcome. Bắt buộc phải kiểm soát đau cho bệnh nhân vì cơn đau do zona rất tồi tệ. 

Biến chứng hay gặp nhất của zona là  đau thần kinh sau zona (postherpetic neuralgia). Tần suất tăng dần theo tuổi, và nó được chẩn đoán khi bệnh nhân có cơn đau dai dẳng kéo dài trên  30 ngày​ sau đợt phát ban zona. Mặc dù đây là một biến chứng không hề nguy hiểm, cơn đau này không nên bị xem nhẹ và nên được điều trị tích cực. Dữ liệu cho thấy các thuốc nhóm opiod, chống trầm cảm 3 vòng (TCA), và gabapentin có thể có ích trong việc kiểm soát cơn đau. 

Ở những bệnh nhân mà zona ảnh hưởng đến nhánh V1 của dây thần kinh sinh ba, cần phải khám mắt thật kỹ để đánh giá sự xuất hiện của biến chứng  zona thể mắt (herpes zoster ophthalmicus = HZO).​ Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân với đỏ mắt trong bối cảnh zona có khả năng cao có tình trạng bệnh từ vừa đến nghiêm trọng. Một số đặc điểm then chốt khác bao gồm  sợ ánh sáng (photophobia), ​phát ban ở khu vực trên ổ mắt  (supratrochlear), hoặc  dấu Hutchinson  (tổn thương đỏ da ở chóp mũi, cánh mũi hoặc gốc mũi). Không chỉ cần điều trị kháng virus ngay, bệnh nhân còn cần được thăm khám nhãn khoa vì những biến chứng như viêm màng bồ đào (uveitis), viêm kết mạc (keratitis), viêm giác mạc (retinitis), và viêm dây thần kinh thị có thể đe dọa đến thị lực của họ. Một biến chứng thị giác khác của HZO là  hoại tử võng mạc cấp (acute retinal necrosis = ARN) . Tổn thương võng mạc loại này gây ra bởi sự lan truyền virus theo máu. Mặc dù bệnh diễn tiến chậm rãi ở những bệnh nhân hệ miễn dịch tốt, ở những bệnh nhân AIDS, nó lại rất nhanh và đưa đến ARN, bong võng mạc và mù lòa, có thể lan sang đối bên nếu không được điều trị. 

Biến chứng thần kinh quan trọng của zona bao gồm yếu nửa người đối bên, viêm não và liệt một số dây thần kinh sọ khác. Yếu nửa người đối bên có thể diễn ra hàng tuần đến hàng tháng sau đợt phát ban đầu tiên. Người ta tin rằng sự tái hoạt động của zona ở dây thần kinh sinh ba có thể lan lên các động mạch não ⇒ gây nên tình trạng viêm và thiếu máu ⇒ yếu đối bên. Bệnh nhân nên được điều trị với kháng virus và corticoid. Chú ý, nhồi máu là một tổn thương không thể đảo ngược mặc dù có điều trị. Viêm não đi kèm với zona là một trong những biến chứng nặng nề nhất. Nó thường biểu hiện với sốt, đau đầu, và các dấu thần kinh khác trong bối cảnh nhiễm zona. Nó thường được ghi nhận ở những bệnh nhân AIDS mặc dù có điều trị, và bệnh diễn tiến dần cho đến tử vong. Mặc dù vậy, một vài báo cáo cho thấy có lợi ích khi dùng  acyclovir liều cao tĩnh mạch.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. Hầu hết bệnh nhân mắc thủy đậu thì không cần điều trị. Ngược lại, hầu hết trường hợp có zona trong vòng 72h kể từ khi phát ban cần được điều trị với valacyclovir hoặc famciclovir.
• 2. Ở những bệnh nhân bị zona và có biến chứng hô hấp, đánh giá sự hiện diện của viêm phổi, và nếu được chẩn đoán xác định ⇒ điều trị tích cực.
• 3. Ở những trường hợp đang có hoặc đang diễn tiến zona và có biến chứng thần kinh, chúng ta cần đề cao cảnh giác với viêm não và yếu nửa người đối bên vì chúng có tỷ lệ tử vong và bệnh tật cao, cần điều trị tích cực.
• 4. Đau thần kinh sau zona biểu hiện rất đau, và việc kiểm soát cơn đau là rất cần thiết.
• 5. Tất cả bệnh nhân với HZO và đỏ mắt nên được thăm khám nhãn khoa khẩn cấp.