Nước Tiểu Của Tôi  Đáng Ra Không Như Thế Này!!!

L  ANDON A. JONES, MD

Tiểu máu (hematuria) không phải là một chủ đề hấp dẫn. Mặc dù vậy, đây lại là là một chủ đề quan trọng, và người làm công tác cấp cứu sẽ phải gặp suốt trong cả sự nghiệp của họ. Có rất ít những vấn đề phàn nàn đưa bệnh nhân đến khoa cấp cứu mà nhanh hơn là tiểu ra máu, và bước đầu tiên để tiếp cận vấn đề là xác định những trường hợp hiếm gặp gây mất máu nhiều. Đối với những trường hợp còn lại, chìa khóa là đưa ra sự đảm bảo – ​chỉ cần rất ít máu là đủ để biến nước tiểu thành màu đỏ. Một lượng 1ml máu là có thể làm đổi màu 1L nước tiểu.  Y văn về đái máu thường có xu hướng tập trung vào các nguyên nhân cầu thận (liên quan đến thận) với các nguyên nhân không phải cầu thận (hệ tiết niệu). Mặc dù vậy, thật quan trọng khi cùng lùi lại một bước để có thể ngắm nhìn tổng thể một bức tranh vĩ mô khi tiếp cận một trường hợp nghi ngờ đái máu. Quá trình đánh giá tiểu máu có thể đơn giản được chia làm ba câu hỏi chính:

BỆNH NHÂN CÓ THỂ TIỂU KHÔNG?

Cục máu đông (clots) là nguyên nhân hay gặp nhất gây ra tình trạng tắc nghẽn dòng tiểu. Nếu bệnh nhân không thể đi tiểu được, các rối loạn điện giải đáng kể (tăng kali máu, tăng creatinin) cần phải được cân nhắc. Nếu bệnh nhân không thể đi tiểu và có thể đặt được catheter, catheter 3 nòng (3-lumen irrigation catheter) là tốt nhất. Bơm cuff để giữ catheter trong lòng bàng quang. Cái thứ hai cho phép dẫn lưu nước tiểu và cái thứ ba được dùng để bơm rửa cục máu đông (nếu có). Đặt catheter cũng có thể giúp kiểm soát cơn đau đáng kể cho những bệnh nhân không thể tự làm rỗng (void) bàng quang. 

LIỆU BỆNH NHÂN CÓ THỰC SỰ ĐÁI MÁU?

Đái máu được định nghĩa là khi có sự có mặt của hồng cầu trong nước tiểu.  Có nhiều nguyên nhân, bên cạnh đái máu, có thể làm thay đổi màu nước tiểu. Chúng bao gồm myoglobin, hemoglobin, bilirubin, thức ăn, các loại thuốc và thuốc nhuộm (dyes)​. Ví dụ, một bệnh nhân với tiêu cơ vân (rhabdomyolysis) và có sự tạo thành myoglobin trong nước tiểu có thể làm que thử nước tiểu (urine dipstick) dương tính và nước tiểu có màu đậm nhưng soi sẽ không thấy có hồng cầu. Nếu đái máu được xác định, nó thường được mô tả là đái máu vi thể (> 5 hồng cầu/vi trường và chỉ có thể thấy khi soi nước tiểu) hoặc đái máu đại thể (quan sát được bằng mắt thường)

TẠI SAO- VÀ DO ĐÂU- MÀ BỆNH NHÂN LẠI CÓ ĐÁI MÁU?

Nhiều nguyên nhân gây đái máu, thường gặp bao gồm nhiễm trùng đường tiết niệu, sỏi thận, và chấn thương. Bệnh sử của bệnh nhân là phần quan trọng nhất khi muốn đánh giá và nên bao gồm những câu hỏi như đái máu kéo dài trong bao lâu? Tình huống khởi phát (bao gồm chấn thương và những phẫu thuật/thủ thuật gần đây), và những dấu hiệu/triệu chứng liên quan. Cũng thật quan trọng là cần phải nhớ hỏi về những nguyên nhân tiềm tàng gây rối loạn đông cầm máu như sử dụng thuốc chống đông, hemophilia, giảm tiểu cầu, và tiền sử gia đình dễ chảy máu (bleeding diathesis). Như đã đề cập ở trên, nguyên nhân gây đái máu thường được chia thành nguyên nhân cầu thận và ngoài cầu thận. Điều này rất thuận tiện cho nhân viên cấp cứu khi chỉ đơn giản là bắt đầu tại thận và khảo sát dọc xuống hệ tiết niệu, đến niệu đạo và cơ quan sinh dục ngoài. Khảo sát sâu hơn với xét nghiệm phòng lab và/hoặc chẩn đoán hình ảnh sẽ được quyết định bởi thăm khám lâm sàng và hỏi tiền sử bệnh sử của bác sĩ cấp cứu. Công thức máu toàn phần có thể giúp phát hiện giảm tiểu cầu. Điện giải đồ có thể cần thiết để đánh giá liệu có những bất thường về chức năng thận hay không. Chức năng đông máu toàn bộ cần được tiến hành ở những người dùng warfarin. Xét nghiệm nước tiểu, bao gồm test có thai ở những người nữ trong độ tuổi sinh đẻ, cần được tiến hành. Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh sẽ được quyết định dựa vào thăm khám lâm sàng và hỏi tiền sử bệnh nhân. Siêu âm hay CT scan có thể cần thiết. 

Có hai lỗi lớn lớn khi đánh giá đái máu. ​Thứ nhất (và cũng nguy hiểm nhất) là cứ quy chụp cho tiểu máu là từ thận hoặc hệ niệu sinh dục. Trong khi đúng là các nguyên nhân từ thận/hệ niệu dục là phổ biến nhất, các vấn đề về mạch máu nguy hiểm có thể là nguyên nhân. Rất đáng giá khi dừng lại, bỏ một chút thời gian và cân nhắc những chẩn đoán hiếm gặp một cách nhanh chóng trước khi cho bệnh nhân về nhà. Y văn đã có nhiều báo cáo về các trường hợp chèn ép, phình, dò, bóc tách động mạch chủ có thể gây tiểu máu. May thay, những nguyên nhân từ mạch máu có thể gây đái máu thường có những dấu hiệu khác đi kèm như sờ bụng đau (abdominal tenderness), dấu hiệu thần kinh khu trú ở chi dưới, bất đối xứng mạch hai chi dưới. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của một quy trình thăm khám chuẩn. 

Lỗi thứ hai là lỗi nặng nhất để có thể cứ thế mà bỏ qua. Mặc dù nhiều nguyên nhân gây tiểu máu tự khỏi, theo dõi sát với làm xét nghiệm nước tiểu nhiều lần được khuyến cáo để xác nhận sự khỏi bệnh. ​Đái máu không tự khỏi cần đánh giá sâu hơn ngoại viện vì các nguyên nhân ác tính từ thận/hệ niệu dục được xếp trong top danh sách các chẩn đoán phân biệt, đặc biệt ở người cao tuổi. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng ​đái máu đại thể có độ nhạy trên mức trung bình cho các nguyên nhân ác tính (malignancy) và có tầm 30% bệnh nhân với đái máu không đau được chẩn đoán là bệnh ác tính hệ tiết niệu. Trong khi các quy trình thăm khám mở rộng đánh giá tình trạng đái máu không thường được thực hiện tại khoa cấp cứu, thật quan trọng khi giáo dục bệnh nhân, làm cho họ hiểu rằng đái máu cần phải theo dõi sát sao trong điều kiện ngoại trú. 

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. Nhận biết các rối loạn điện giải nguy hiểm sớm. Suy giảm chức năng thận có thể xảy ra trong bối cảnh tiểu máu và những bệnh nhân này có thể tiến triển đến tình trạng mất bù rất nhanh.
• 2. Xác nhận chẩn đoán tiểu máu khi soi hiển vi. Có những vấn đề khác có thể làm nước tiểu đỏ.
• 3. Các bệnh lý mạch máu nguy hiểm có thể gây tiểu máu. Không nên cứ quy chụp tiểu máu là chỉ từ hệ tiết niệu sinh dục.
• 4. Bệnh nhân ổn định kèm tiểu máu cần theo dõi ngoại trú sát sao vì các bệnh lý ác tính có thể là nguyên nhân. Nhớ nhấn mạnh điều này với bệnh nhân!