St chênh xuống soi gương

CÁC ĐIỂM CHÍNH

■ ST chênh lên nhiều khả năng là biểu hiện của AMI nếu đồng thời có xảy ra ST chênh xuống soi gương.

■ Mức độ của ST chênh xuống soi gương liên quan tới tiên lượng và lợi ích tiềm tàng từ tiêu huyết khối.

■ ST chênh xuống soi gương có thể là bằng chứng rõ nhất trên ECG của STEMI.

ĐẠI CƯƠNG

Thuật ngữ “chênh xuống soi gương” bao gồm 3 ngữ cảnh mà có ST chênh xuống xảy ra ở những đạo trình cách xa so với ST chênh lên của AMI: (a) hay gặp nhất, chênh xuống soi gương thực sự, đó là ST chênh xuống ở các đạo trình đối diện với các đạo trình có ST chênh lên (phần lớn ST chênh xuống liên quan với ST chênh lên); (b) xảy ra đồng thời với AMI thành sau, nếu ST chênh xuống sâu nhất ở V2-V3, và là biểu hiện thứ hai của vùng STEMI; và (c) ít gặp nhất, xảy ra đồng thời với thiếu máu dưới nội tâm mạc ở vùng có mạch vành cấp máu khác.

ST chênh xuống soi gương là một dấu hiệu quan trong bởi vì ST chênh lên nhiều khả năng là AMI nếu xuất hiện cùng với ST chênh xuống soi gương. Ngoài ra, ST chênh xuống soi gương thường là biểu hiện của vùng cơ tim nguy cơ nhồi máu lớn hơn, kèm theo nguy cơ tử vong và các biến chứng cao hơn và lợi ích từ tiêu huyết khối lớn hơn.

ST Chênh Xuống Soi Gương Trong NMCT cấp

Thành Dưới Nhồi máu cơ tim cấp thành dưới gần như luôn luôn biểu hiện ST chênh lên ở các đạo trình II, III, và/hoặc aVF, và ST chênh xuống soi gương ở aVL. Chú ý hình 4-2, các đạo trình III và aVL đối diện nhau một góc 150°. Trong NMCT cấp thành dưới, ST chênh lên thường lớn nhất ở đạo trình III, ST chênh xuống nhiểu nhất ở aVL, và ST chênh xuống ở I thường gặp bởi vì đạo trình I và III đối diện nhau một góc 120°. ST chênh xuống ở aVL có thể dự đoán NMCT cấp thành dưới chính xác hơn là ST chênh lên ở các đạo trình dưới (xem Case 7-1). Xem Case 20-3 về ST chênh lên ở II, III và aVF, mặc dù không có ST chênh xuống soi gương ở aVL, do tái cực sớm.

NMCT cấp thành sau dưới biểu hiện ST chênh lên II, III, aVF, và chênh xuống soi gương ở aVL, do NMCT cấp thành dưới, Cộng với ST chênh xuống soi gương ở bất kì đạo trình nào từ V1—V4, và thường không đến V6. Tiên lượng trong những trường hợp này, mức độ tồi tệ tỷ lệ với tổng ST chênh xuống, tiên lượng xấu hơn NMCT cấp thành dưới không có ST chênh xuống (Xem Case 7-2). Do vậy, có lợi ích lớn hơn từ liệu pháp tái tưới máu.

NMCT cấp thành bên dưới biểu hiện ST chênh lên ở II, III, aVF, V5 và V6, (xem Case 7-3) HOẶC ST chênh xuống aVL (xem Case 13-5). ST chênh lên ở aVL do NMCT cấp thành bên và ST chênh xuống soi gương ở aVL do NMCT cấp thành dưới, có thể triệt tiêu lẫn nhau, làm cho ST ở aVL trở về đẳng điện, chênh xuống hoặc chênh lên. NMCT cấp thành dưới có ST chênh lên ở V5 và/hoặc V6, hoặc có ST chênh xuống soi gương nhỏ ở I và/hoặc aVL, thường là xảy ra đồng thời với NMCT cấp thành bên và Động mạch mũ thường là thủ phạm gây nên.

NMCT Cấp Thành Dưới Và Viêm Màng Ngoài Tim

Viêm màng ngoài tim có thể nhầm lẫn thành NMCT cấp thành dưới. Tuy nhiên, trong viêm màng ngoài tim KHÔNG có ST chênh xuống soi gương. Viêm đồng thời cả ở thành dưới và thành bên làm biểu hiện ST chênh lên cả ở thành dưới và thành bên, KHÔNG có ST chênh xuống. Ngoài ra, ST chênh lên của viêm màng ngoài tim phần lớn luôn luôn LAN TỎA, lớn nhất ở DII, và thường biểu hiện ở ít nhất một vài đạo trình trước ngực (xem Case 7-4).

Viêm màng ngoài tim khu trú (ít gặp) cũng có thể tương tự như NMCT cấp thành dưới khi vị trí viêm khu trú ở thành dưới biểu hiện ST chênh lên ở các đạo trình thành dưới và chênh xuống soi gương ở aVL (xem Cases 24-4 đến 24-6). Khi ECG của viêm màng ngoài tim khu trú có thể tương tự như NMCT cấp thành dưới, việc chẩn đoán phải dựa vào nghi ngờ lâm sàng và các phương tiện bổ sung như siêu âm tim.

Chênh Xuống Soi Gương Ở Các Đạo Trình Chi

Các nguyên nhân khác có thể gây ST soi gương ở các đạo trình chi, tương tự như đối với NMCT cấp thành dưới. Ví dụ như, Phình thất (xem Chương 23) và Phì đại thất trái (xem Chương 22), đôi khi gây nên ST chênh lên ở III kèm thèo ST chênh xuống soi gương ở aVL (xem Case 7-5).

ST Chênh Xuống Soi Gương Ở NMCT Cấp Thành Bên Và Thành Trước.

NMCT cấp thành bên biểu hiện ST chênh lên ở aVL và có thể ở I, V5 – V6, kèm theo ST chênh xuống soi gương ở các 7 đạo trình II, III và/hoặc aVF. ST thay đổi soi gương đối lập điện thế với nhồi máu thành bên. Một số trường hợp ST chênh xuống ở các đạo trình dưới trong ngữ cảnh ST chênh lên thành bên phải được cho là soi gương STEMI thành bên và KHÔNG phải do thiếu máu dưới nội tâm mạc thành dưới, kèm ST chênh lên ở aVL . Xem Case 7-6. (cũng như Case 14-1, về ST chênh xuống ở thành dưới trong NMCT cấp thành bên)

NMCT cấp thành trước biểu hiện ST chênh lên V1 – V4 (đặc biệt ở V2—V3), có thể có xảy ra đồng thời ST chênh xuống soi gương ở II, III, và aVF. ST chênh xuống ở thành dưới này thường là do đối diện điện thế với vùng bên cao do tắc đoạn gần LAD. ST chênh xuống ³ 1 mm trong các đạo trình dưới liên quan đến (a)sự tắc đoạn gần LAD (thường có ST chênh lên ở DI và aVL do tắc đoạn gần đến nhánh chéo đầu tiên và xảy ra đồng thời với NMCT cấp thành bên); (b) NMCT cấp thành trước rộng; (c) ST chênh lên ở các đạo trình trước ngực cao hơn; và (d) tiên lượng xấu (Case 7-7). (Cũng như Case 6-3, về ST chênh lên ở đạo trình thành trước kèm theo ST chênh xuống sâu ở II, III và aVF do tắc động mạch vành trái chính)

Case 7-1

Nhồi Máu Cơ Tim Thành Dưới Kèm Theo Hình Ảnh Soi Gương ST Chênh Xuống

Tiền sử

Nam 72 tuổi đau ngực điển hình. ECG 7-1 (Type 1a)

■ ST chênh lên: II, III, và aVF; ST chênh xuống soi gương: aVL. ST chênh lên ở DIII rõ hơn DII, điều này phù hợp với NMCT cấp thành dưới hơn là viêm màng ngoài tim hay tái cực sớm. ECG này chẩn đoán NMCT cấp thành dưới.

Diễn biến lâm sàng

Bệnh nhân được sử dụng tPA ngay lập tức và tái tưới máu thành công.

Case 7-2

AMI Thành Dưới Xảy Ra Đồng Thời Với AMI Thành Sau Và Thất Phải

Tiền sử

Nam 52 tuổi có Tiền sử bệnh lý mạch vành (CAD) biểu hiện đau ngực không liên tục.

ECG 7-2 (Type 1a)

■ ST chênh lên: II, III, aVF; chênh xuống soi gương aVL, chẩn đoán NMCT cấp thành dưới.

■ ST chênh xuống: V2—V6, chẩn đoán AMI thành sau.

■ ST chênh lên : V1, nghi ngờ có AMI thất phải.

Diễn biến lâm sàng

ECG ở bên phải chỉ ra có ST chênh lên ở tất cả các chuyển đạo bên phải, xác nhận có AMI thất phải. Trường hợp không có AMI thất phải, thì AMI thành sau có thể biểu hiện ST CHÊNH XUỐNG ở V1. ST chênh xuống ở V5 – V6 có thể là hình ảnh soi gương đối với ST chênh lên ở các đạo trình bên phải.

Kết Luận

NMCT cấp trong trường hợp này có nguy cơ biến chứng và tỷ lệ tử vong cao, tương ứng với lợi tích từ liệu pháp tái tưới máu cao

Case 7-3

AMI thành bên dưới có ST chênh xuống soi gương nhỏ ở aVL, chẩn đoán ban đầu nhầm thành viêm màng ngoài tim

Tiền sử

Bệnh nhân nam 39 tuổi biểu hiện đau ngực.

ECG 7-3 (Type 1b)

■ ST chênh lên: II, III, aVF, V5 – V6 có thể là viêm màng ngoài tim hoặc AMI thành bên dưới. Các yếu tố ủng hộ AMI thành bên dưới bào gồm:

(a) ST chênh lên III ³ II;

(b) chênh xuống soi gương ở aVL, (có biểu hiện mặc dù nhỏ do bị che lấp bởi ST chênh lên của nhồi máu thành bên); và

(c) không có biểu hiện ST chênh lên ở V2—V4 (điều này làm tăng khả năng viêm màng ngoài tim).

Đây là 1 ECG khó, nhưng chẩn đoán là STEMI.

Diễn biến lâm sàng

Máy tính đã bỏ qua AMI thành bên dưới, và đọc là “viêm màng ngoài tim”. Các bác sỹ không chắc chắn và cho làm siêu âm tim phát hiện có giảm hoạt động thành bên dưới. Tiêu huyết khối được sử dụng. Test gắng sức âm tính và bệnh nhân được cho ra viên. Anh ta đã quay trở lại 6 tháng sau đó do tái phát AMI thành bên dưới; Chụp mạch phát hiện ra tắc nhánh chéo đầu tiên và nhánh sau bên của RCA, và hẹp 80% cả hai nhánh bờ. Động mạch thủ phạm thật khó để chắc chắn.

Kết Luận

Trường hợp này cho thấy khó khăn trong việc phân biệt AMI thành bên dưới với viêm màng ngoài tim.

Case 7-4

ST Chênh Lên Ở Các Đạo Trình Dưới Mà Không Có ST Chênh Xuống Soi Gương, Do Viêm Màng Ngoài Tim

ECG 7-4 (Type 3)

V5 và V6 bị mất do máy ghi ECG

■ ST chênh lên: lan tỏa, ở II lớn hơn III, không có hình ảnh soi gương ST chênh xuống ở I và aVL, đoạn PR chênh xuống làm cho ECG gợi ý cao đến viêm màng ngoài tim.

■ Mặc dù AMI thành trước-bên-dưới có thể xảy ra, nhưng có ít khả năng bởi vì sóng R cao hơn sóng T, có đoạn PR chênh xuống, và ST chênh lên ở II lớn hơn ở III.

Case 7-5

ST Chênh Lên Ở Đạo Trình Dưới Có Soi Gương ST Chênh Xuống ở aVL: Bệnh Nhân có Phình Thất, Đã Được Dùng Tiêu Huyết Khối

Tiền sử

Bệnh nhân nam 67 tuổi có Tiền sử Nhồi máu cơ tim, biểu hiện đau ngực.

ECG 7-5 (Type 1c)

■ ST chênh lên: II, III, aVF, có ST chênh xuống soi gương: I, aVL

■ Sóng QS: V1 – V5

■ Sóng Qr (sóng R rất nhỏ): II, III, aVF; mà không có sóng T lớn.

Diễn biến lâm sàng

Bệnh nhân được sử dùng tiêu huyết khối cho AMI thành dưới, nhưng các marker sinh học men tim bình thường. So sánh với các ECG trước đó phát hiện ST ở đây là đẳng điện trên bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim. Chẩn đoán lúc này là Phình thất thành dưới.

Kết Luận

Mặc dù ST chênh lên có thể là mới và do AMI, nhưng sóng Q sâu, kèm theo sóng T đảo hoặc dẹt, đặc biệt trong ngữ cảnh Nhồi máu cơ tim trước đó, thì nên cảnh giác lâm sàng đến khả năng phình thất. (Xem chương 23)

Case 7-6

AMI thành bên có ST chênh xuống soi gương nhiều hơn ST chênh lên

Tiền sử

Bệnh nhân nam 31 tuổi biểu hiện đau ngực.

ECG 7-6 (Type 1b)

■ Sóng T cao cấp tính (hyperacute): aVL; ST chênh lên: aVL, < 1 mm, nhưng điện thế QRS rất thấp và điện thế đoạn ST rất cao, và ST chênh xuống soi gương: II, III, aVF, ECG chẩn đoán là AMI thành bên.

Diễn biến lâm sàng

Máy tính đã bỏ qua đây là AMI. Các bác sỹ đã chẩn đoán là “thiếu máu thành dưới.” Làm lại ECG 30 phút sau đó chỉ ra rất rõ ST chênh lên của AMI

Kết Luận

ST chênh lên nhẹ ở thành bên kết hợp với ST chênh xuống soi gương ở đạo trình dưới, dẫn đến chẩn đoán là AMI thành bên; không nhận ra điều này đã làm trì hoãn tiêu huyết khối 70 phút.

Case 7-7

AMI thành trước rộng do tắc đoạn gần LAD kèm theo ST chênh xuống soi gương ở đạo trình dưới

Tiền sử

Bệnh nhân nam 51 tuổi đau ngực 1 giờ.

ECG 7-7 (Type 1a)

■ ST chênh lên: V2 – V5, I, aVL; với chênh xuống soi gương: II, III, aVF, được chẩn đoán AMI trước rộng.

Diễn biến lâm sàng

Nong mạch tái thông tắc đoạn gần LAD đến nhánh chéo đầu tiên (first diagonal).

Kết Luận

ST chênh xuống II, III, và aVF do đối điện về điện thế so với ST chênh lên ở các đạo trình thành bên gây ra bởi nhồi máu, KHÔNG phải thiếu máu dưới nội tâm mạc thành dưới. Điểm ST cao (tính dựa vào ST chênh lên trong 6 đạo trình và mức độ chênh lên) và biến dạng phần cuối QRS cho thấy đây là AMI nguy cơ rủi ro cao