YHOVN 2 năm trước

liệu pháp chống đông

thuốc	chỉ định	liều	Chú ý
Heparin sodium	tắc mạch phổi cấp tắc tĩnh mạch nông nmct cấp tắc động mạch cấp tắc mạch não hoặc tia tắc mạch kèm bệnh van hai lá và/hoặc rung nhĩ	80 U/kg IV load and then 18 U/kg/h truyền duy trì	đo aPTT sau 6 h, sau đó chỉnh liều theo cân nặng (xem bảng dưới)(aPTT 1.5–2.5 × ngưỡng kiếm soát) theo dõi hematocrit, số lượng tiểu cầu, và máu trong phân xem Table 4.11: chống đông và tiêu huyết khối bắt đầu dùng warfarin vào ngày 1 nếu dùng chống đông lâu dài, sau đó ngừng heparin sau 4–7 d điều trị khớp và INR 2–3 không dùng heparin (xem bên dưới) với nmct cấp, bắt đầu cùng hoặc sau tiêu huyết khối và cho aspirin (325 mg PO qd) giảm tiểu cầu không liên quan liều với heparin từ phổi bò (15%) và heparin từ ruột lợn (5%); khi xuất hiện giảm tiểu cầu, cần đổi sang loại khác, ngừng heparin khi tiểu cầu <100,000/cu mm; heparin hiếm khi kèm theo huyết khối
Heparin sodium	lọc máu liên tục	Bolus 15–25 U/kg IV, then 5–15 U/ kg/h, follow aPTT (35–45 sec) or maintain ACT 150–200 s	liều tùy từng bệnh nhân
Enoxaparin	DVT điều trị -bệnh nhân kèm or không kèm PE	1 mg/kg/dose SC q12h or 1.5 mg sid	bắt đầu warfarin trong vòng 72 h và liên tục enoxaparin tới khí INR từ 2.0–3.0 (thường trong7 d) suy thận Clcr <30 ml/min 1mg/kg SC qd không dùng cho bệnh nhân lọc máu
Enoxaparin	đau ngực không ổn định PCI ACS	1 mg/kg SC q12h kèm theo aspirin 100–325 mg PO sid
Dalteparin	điều trị đau ngực không ổn định cấp or nmct không có sóng q	120 IU/kg SC q12h for 5–8 d kèm aspirin	không cần điều chỉnh liều và theo dõi
Argatroban	giảm tiểu cầu do heparin	liều ban đầu (chức năng gan bình thường) 2 μg/kg/min IV điều chỉnh giữ aPTT 1.5–3 lần bình thường nếu rối loạn chức năng gan bắt đầu 0.5 μg/kg bolus và tăng liều truyền tới 30 μg/kg/min	ức chế trực tiếp thrombin có tác dụng sau 1–3 h, theo dõi aPTT, giảm liều nếu có rối loạn chức năng gan aPTT trở về bình thường trong vòng 2 h sau ngừng. 10% – 15% bn có tiểu máu dị ứng, khó thở, ho, nổi ban không cần chỉnh liều với bệnh nhân suy thận
Argatroban	can thiệp qua da	Start 25 μg/kg/min và bolus 350 μg/kg trong 3–5 min mục tiêu ACT >300 s nếu ACT <300 s, dùng 150 μg/kg bolus và tăng truyền lên 30 μg/kg/min nếu ACT >450 sec, giảm truyền còn 15 μg/kg/min
Lepirudin	giảm tiểu cầu do heprain	liều ban đầu (nếu chức năng thận bình thường) 0.4 mg/kg IV bolus (15–20 s) sau đó truyền liên tục 0.15 mg/kg/h	ức chế trực tiếp thrombin theo dõi aPTT 4 h sau bắt đầu truyền (khoảng 1.5–2.5 ) nếu aPTT dưới ngưỡng này, tăng truyền lên 20%, nếu aPTT quá cao, giảm truyền 50% làm lại aPTT sau mỗi lần chỉnh liều
	hay dùng với tiêu huyết khối	liều ban đầu 0.2 mg/kg IV bolus (15–20 s) sau đó truyền liên tục 0.1 mg/kg/h	tất cả bệnh nhân có Clcr <60 or Cr >1.5 mg/dL cần giảm liều. liều với bệnh nhân suy thận: -Clcr 45–60 mL/min, Scr 1.6–2.0 mg/dL; 50% tốc độ truyền or 0.075 mg/kg/h -Clcr 30–44, Scr 2.1–3.0; 30% tốc độ truyền or 0.045 mg/kg/h Clcr 15–29, Scr 3.1–6.3; 15% tốc độ truyền or 0.0225 mg/kg/h -Clcr <15, Scr >6.0 tránh hoặc ngừng truyền quá liều đe dọa tính mạng truyền máu hoặc lọc máu e.g., AN 69
Tinzaparin	điều trị triệu chứng DVT kèm/không có tắc mạch phổi kết hợp với warfarin	175 anti-Xa IU/kg SC qd, trong thời gian điều trị, ít nhất sau 6 d khi bắt đầu dùng warfarin	heparin tỉ trọng thấp từ lợn, giảm liều ở bệnh nhân suy thận nặng
Bivalirudin	IV chống đông, thay cho heparin ở bệnh nhân UA hoặc PCI	1 mg/kg bolus IV sau đó 2.5 mg/kg/h IV trong 4 h, sau đó 0.2 mg/kg/h trong 14–20 h liệu pháp thay thế 0.75 mg bolus IV, sau đó 1.75 mg/kg/h trong thời gian làm thủ thuật, sau đó D/C	Hirudin ức chế trực tiếp thrombin dùng kết hợp với aspirin không dùng khi có giảm tiểu cầu tự miễn
IV Heparin liều theo cân nặng
khởi đầu: 80 U/kg sau đó 18 U/kg/h duy trì aPTT tại thời điểm 6 h
aPTT	đổi liều U/kg/h	thêm hiệu quả	kiểm tra aPTT
<35 s (1.2 × control)	+4	Rebolus with 80 U/kg	sau 6 h
35–45 s (1.2–1.5 × control)	+2	Rebolus with 40 U/kg	sau 6 h
46–70 s (1.5–2.5 × control)	0	0	trong vòng 24 h đầu, kiểm tra mỗi 6 h, sau đó hàng ngày
71–90 s (2.3–3.0 × control)	–2	0	sau 6 h
>90 s (>3 × control)	–3	ngừng truyền × 1 h	sau 6 h
ACT, activated clotting time; aPTT, activated partial thromboplastin time; INR, International Normalized Ratio; IV, intravenous; MI, myocardial infarction; PO, by mouth; SC, subcutaneous