Nhồi máu cơ tim cấp và đoạn st chênh lên

CÁC ĐIỂM CHÍNH

■ Đo đoạn ST chênh lên không được chuẩn hóa; đo sự chênh lên liên quan với đoạn PR là chuẩn xác nhất.

■ ST chênh lên ³ 1 mm ở hai chuyển đạo liên tiếp là “tiêu chuẩn” để thực hiện liệu pháp tái tưới máu trong AMI. Tuy nhiên, chỉ đo mà không giải thích thì không nhạy và không đặc hiệu.

■ Máy tính đọc ECG không nhạy đối với STEMI.

■ Chiều cao và mức độ của ST chênh lên liên quan đến tiên lượng và lợi ích tiềm tàng của tiêu huyết khối.

ĐẠI CƯƠNG

Cách Đo ST Chênh Lên và Chênh Xuống

Phương pháp tốt nhất và dễ dàng nhất để xác định ST chênh là đo đoạn ST liên quan đến đoạn PR (Hình 6-1). Tái cực nhĩ xảy ra theo hướng ngược với sóng P, trong khoảng thời gian từ 40 – 80 ms sau khi kết thúc QRS, và thường làm giảm đoạn PR tại đường đẳng điện. Do có mối quan hệ với đoạn đẳng điện TP, nên đoạn PR có thể bị chênh xuống như một tình trạng bình thường. Nếu nó chênh xuống, đoạn ST tại điểm J (điểm nối giữa QRS và đoạn ST) cũng nên chênh xuống tương tự. Do quá trình tái cực nhĩ xảy ra dài nhất là 80 ms sau điểm J, nên có thể lựa chọn phương pháp là đo đoạn ST liên quan đến đoạn TP tại 60 ms hoặc 80 ms sau điểm J. Case 6-1 minh họa ST chênh lên dương tính giả do sóng P đảo kèm theo sóng tái cực nhĩ hướng lên.

Các thử nghiệm tiêu huyết khối hiếm khi chỉ rõ phương pháp hoặc vị trí đo ST. Người đọc điện tim, khi chẩn đoán STEMI, phải phối hợp với đường cơ sở và vị trí đo lường. Đây là vấn đề, bởi vì đo đoạn ST chênh lên rất khác nhau phụ thuộc vào vị trí đo, đặc biệt là khi đoạn ST lẫn vào trong sóng T mà không có đoạn dẹt ở đầu. Như vậy đoạn ST ở 60-80 ms sau điểm J có thể cao hơn ở điểm J đáng kể (xem các ECG 9-lb và 9-2b). Trong bất kì trường hợp nào, việc giải thích mang tính chủ quan của người đọc về sự biểu hiện đoạn ST dẫn tới chính xác hơn, độ nhạy cao hơn, chẩn đoán STEMI hơn là đo ST chênh lên.

Hình Dạng Đoạn ST

Đoạn ST thẳng là dấu hiệu thường gặp nhất trong NMCT cấp thành trước. ST chênh lõm là dấu hiệu hay gặp tiếp theo, nhưng đây cũng là dấu hiệu thường gặp nhất trong những tình trạng không phải bệnh lý. ST chênh lồi nhiều khả năng do STEMI. Mặc dù ST chênh lồi thường ít gặp hơn ST chênh lõm hoặc ST thẳng trong NMCT cấp, nhưng nó biểu hiện thì có liện quan đến vùng nhồi máu rộng hơn và phân suất tống máu (EF) thấp hơn khi xuất viện. Xem hình 6-2 về các ví dụ của ST chênh.

Trong NMCT cấp thành dưới hoặc bên, ST chênh lên dạng thẳng hoặc chênh lồi (“không lõm”) có độ đặc hiệu cao đối với STEMI.

Tiến Triển Của STEMI

Tắc Mạch Vành Hoàn Toàn Không Tưới Máu Tắc động mạch vành hoàn toàn không tái tưới máu, mà không có tuần hoàn bên tốt, biểu hiện sự tiến triển điển hình trên ECG như sau (Hình. 6-3; cũng như Hình. 8-3, 1A – 9A) :

■ Sóng T lớn, cả về chiều rộng và độ cao.

■ ST chênh lên, có thể dao động.

■ Sự hình thành sóng Q và giảm độ lớn sóng R. Sóng Q có thể bắt đầu hình thành nhỏ hơn 1 giờ, có thể phục hồi trong 6 giờ đầu và hình thành dạng hoàn toàn sau 12 giờ.

■ ST ổn định, thường chênh lên liên tục trong 12 giờ đầu.

■ Sóng T đảo trước khi ST trở về bình thường (trái ngược với viêm màng ngoài tim đọan ST trở về bình thường đầu tiên trước khi sóng T đảo); sóng T đảo ngược trong 72 giờ và thường < 3 mm.

■ ST trở về đẳng điện, có thể xảy ra trên 12 – 72 giờ, hoặc có thể không bao giờ trở về hoàn toàn, đặc biệt là trong NMCT cấp thành trước.

■ ST tái chênh lên có thể do nhồi máu rộng, tái tắc nghẽn sau khi tái tưới máu một phần NMCT cấp hoặc do viêm màng ngoài tim sau NMCT cấp.

■ Sóng Q biến mất trong vài ngày, vài tuần hoặc vài tháng trong 15 – 30 % trường hợp NMCT cấp.

■ Sóng T có thể trở về bình thường sau vài ngày, vài tuần, hoặc vài tháng.

Tái Tưới Máu Tắc Mạch Vành

Xem Chương 8 và 27.

■ ST sớm trở về bình thường và ổn định

■ Sóng T đảo có thể nhanh

■ Bởi vì nó bắt đầu trong khi đoạn ST vẫn còn chênh lên, hình dạng sớm của sóng T là dạng sóng T đảo phần cuối (Xem Chương 8).

■ Sóng T thường sâu cân đối theo thời gian.

■ So sánh với khi không có tái tưới máu, thì sự phát triển của sóng Q ít rõ ràng hoặc thậm chí không biểu hiện. Điều này phụ thuộc một phần vào thời gian thực hiện liệu pháp tái tưới máu.

ST Chênh Lên Của Tái Cực Sớm

ST chênh lên ở các đạo trình trước ngực được thấy tới 90% những người bình thường. Nhiều người bình thường có mức ST chênh lên cao hơn, được biết là Tái cực sớm (xem Chương 20), biểu hiện của nó như sau:

■ Đoạn ST cao nhất ở V2 – V3, lên đến 3 mm.

■ Đọan ST chênh lõm, không có chênh lồi (Hình 6-2b, 6-2c, và 6-2f).

■ ST chênh lên hiếm khi > 0.5 mm ở các đạo trình V5 – V6.

■ ST chênh lên hiếm khi > 2 mm ở người lớn hơn 45 tuổi.

■ ST chênh lên rõ hơn ở người trẻ.

■ Sóng T cao, nhưng không rộng và không cao hơn sóng R (ngược với sóng T cao cấp tính)

■ Tái cực sớm thường ít gặp hơn ở những người ngoài 55 tuổi.

Nhồi máu cơ tim cấp thành trước có thể giả tái cực sớm.

Mức độ ST chênh lên nhỏ, thậm chí là < 1 mm, có thể là biểu hiện của NMCT cấp thành trước. Tìm kiếm sóng T cao cấp tính (Bảng 6-1). (Xem Case 12-4, 12-5, 20-9, và 20-10.)

ST CHÊNH LÊN VÀ LIỆU PHÁP TÁI TƯỚI MÁU

Tiêu Chuẩn Đối Với Liệu Pháp Tái Tưới Máu

Các thử nghiệm lâm sàng của liệu pháp tiêu huyết khối đã sử dụng các tiêu chuẩn khác nhau về mức độ ST chênh lên (1 hoặc 2 mm) và số đạo trình được đòi hỏi (1 hoặc 2 chuyển đạo). Xem bảng 6-2 về “tiêu chuẩn” của GISSI-1, GISSI-2, GUSTO, TIMI , TAMI, ISIS-2, ISIS-3, và Minnesota Code. ACC/AHA khuyến cáo sử dụng “tiêu chuẩn” ST chênh lên 1 mm ở các chuyển đạo trước ngực. Tuy nhiên, một điều quan trọng để nhớ rằng, việc đo đoạn ST chênh có thể do bác sỹ hoặc máy đọc ECG, tiêu chuẩn đoạn ST chỉ là những công cụ tương đối để nhận ra NMCT cấp. ST chênh lên trong ECG đầu tiên chỉ có độ nhạy 45% đối với tất cả trường hợp NMCT cấp được xác định bằng CK – MB. Do vậy, nhiều trường hợp NMCT cấp không được sử dụng tiêu huyết khối khi sử dụng những tiêu chuẩn trên. Độ nhạy có thể được nâng lên đến 69%, nhưng độ đặc hiệu giảm, khi giảm mức độ chặt của tiêu chuẩn. Độ nhạy đặc biệt thấp đối với tắc động mạch mũ dẫn đến NMCT cấp thành bên hoặc thành sau hoặc cả hai. Máy đọc ECG không nhạy đối với STEMI.

BẢNG 6.1. CÁC BỆNH LÝ GÂY ĐOẠN ST CHÊNH LÊN

• Nhồi máu cơ tim cấp
• Phì đại thất trái
• Phình thất trái
• Viêm màng ngoài tim
• Block nhánh trái
• Tăng kali máu

Các bệnh cấp tính, tình trạng của hệ thần kinh như xuất huyết dưới nhện, có thể làm cho ST chênh lên và T âm cùng với sự vận động bất thường cá thành của tim trên siêu âm (WMAs) giống với AMI.

Massel cùng cộng sự so sánh giữa máy tính đọc ECG và ý kiến đồng nhất của 3 nhà tim mạch trong 75 ECG và chỉ ra rằng nếu phụ thuộc vào phần mềm trên máy tính có thể dẫn tới các trường hợp cần thiết không nhận được sử dụng tiêu huyết khối; chương trình trên máy tính có độ đặc hiệu 100% nhưng độ nhạy chỉ 62% cho STEMI. Họ cũng nhận thấy rằng việc sử dụng tiêu chuẩn ST chênh lên 1 mm bởi các bác sỹ tim mạch ở trên cũng dẫn đến một lượng bệnh nhân đáng kể được sử dụng tiêu huyết khối không cần thiết. Do đó, chúng tôi khuyên cáo rằng, bạn luôn luôn cân nhắc ST chênh trong ngữ cảnh rộng hơn bao gồm cả hình dạng ECG và biểu hiện lâm sàng.

Chẩn Đoán Không Chính Xác Nếu Chỉ Sử Dụng “Tiêu Chuẩn” Đoạn ST

Trong NMCT cấp, đoạn ST có thể chỉ chênh lên nhỏ trong một đạo trình có điện thế QRS thấp; vì vậy bạn phải đánh giá ST chênh lên liên quan đến điện thế QRS (Hình 6-2q).

Chẩn đoán thiếu sót có thể xảy ra bởi STEMI sớm hoặc STEMI ở vùng thầm lặng ECG không nhận ra trên tim có thể dẫn đến ST chênh lên < 1mm. Tiêu chuẩn ST chênh lên 2 mm ở các đạo trình trước ngực không nhạy đối với nhiều trường hợp STEMI thành trước sớm, và đặc biệt là không nhạy đối với NMCT cấp biểu hiện ở V5 và V6, nơi mà ST chênh lên > 1mm là bất thường nhưng cũng có thể gây ra bởi một tình trạng bình thường. NMCT cấp thành sau, tiêu huyết khối được chỉ định, có thể chỉ có biểu hiện mỗi ST chênh xuống.

Chẩn đoán quá mức có thể xảy ra do đoạn ST chênh lên gây ra bởi các nguyên nhân khác nhau, như sự thay đổi bình thường hoặc tình trạng bệnh lý không phải NMCT cấp, như ở bảng 6-1. Trong 1 nghiên cứu những bệnh nhân trước khi nhập viên, 25% bệnh nhân đau ngực có ST chênh lên ³ 1 mm ở 2 đạo trình liên tiếp, nhưng chỉ có 49% có AMI đã được xác minh bằng CK-MB. Trong 1 nghiên cứu khác, chỉ có 15% bệnh nhân có ST chênh lên ³ 1 mm ở hai đạo trình chi hoặc ³ 2 mm ở 2 đạo trình trước ngực liên tiếp có NMCT cấp. Phần lớn những bệnh nhân còn lại có hình ảnh tương tự như NMCT cấp (giả nhồi máu). Khi có biểu hiện của hình ảnh soi gương thì làm tăng độ đặc hiệu của ST chênh lên đối với NMCT cấp, mặc dù một số trường hợp có thể là biểu hiện của Phì đại thất trái và phình thất trái. Nhưng nếu phụ thuộc vào hình ảnh soi gương sẽ làm giảm bớt độ nhạy đối với STEMI.

Dự Đoán Kết Quả và Lợi Ích Tiêu Huyết Khối

Tiên lượng của kết quả xấu dựa vào ECG và do đó có lợi ích lớn hơn từ liệu pháp tái tưới máu, bao gồm:

■ Vị trí ST thay đổi. Thành trước liên quan đến vùng cơ tim nguy cơ rộng và lợi ích lớn từ liệu pháp tái tưới máu. Dữ liệu từ GISSI-1 chỉ ra không có lợi khi sử dụng streptokinase (SK) đối với NMCT cấp thành dưới nhỏ (có ST chênh lên chỉ 2 hoặc 3 đạo trình, không có hình ảnh soi gương và không có NMCT cấp thất phải). Dữ liệu từ các thử nghiệm liệu pháp tiêu sợi huyết (FTT) chứng minh lợi ích đáng kể từ tiêu huyết khối đối với NMCT cấp “khác”, có thể là thành bên, ngay cả khi NMCT cấp này thường được mô tả là nhỏ.

■ Điểm ST cao (tổng ST chênh lên, tính theo mm, ở tất cả các đạo trình có ST chênh lên); >12 mm với NMCT cấp thành trước và > 6 mm với NMCT cấp thành dưới

■ Số đạo trình có ST chênh xuống soi gương nhiều hơn. Tỷ lệ tử vong tăng lên 35% khi tổng ST chênh xuống tăng lên 0.5 mV (5 mm) .

■ Tổng giá trị tuyệt đối của ST chênh, kể cả âm hay dương. Mặc dù ST chênh có liên quan đến hậu quả xấu và lợi ích lớn hơn từ liệu pháp tái tưới máu, nhưng nó có sự thay đổi rộng. Do vậy, một số bệnh nhân có điểm ST hoặc ST chênh thấp chỉ trong một số đạo trình có thể có vùng cơ tim nguy cơ rất rộng.

■ Biến dạng QRS ở phần cưới do đoạn ST (xem hình. 6-2, o và p). Trong những đạo trình có ST chênh lên nhỏ hoặc không chênh lên, tìm thấy 50% có điểm J hoặc sóng R cao hơn. Trong những đạo trình có dạng RS, thì không có biểu hiện sóng S. Xem Case 6-2 và 6-3.

■ Sự biểu hiện sóng Q mới. (chú ý nó không nhất thiết phản ánh sự biểu hiện muộn (xem Chương 11). Quan trọng không kém để để dự đoán hậu quả xấu và lợi ích từ liệu pháp tái tưới máu lớn hơn đó là kết hợp với biểu hiện lâm sàng. Bao gồm huyết áp tâm thu < 90, mạch > 100 lần/phút, có các ran khi khám và tuổi cao.

STEMI Thoáng Qua

ST chênh lên có thể trở về một cách tự phát, hoặc sau dùng aspirin hoặc heparin hoặc cả 2. ST chênh lên này có thể có hoặc không được ghi lại trên ECG đầu tiên. Siêu âm tim có thể phats hiện bất thường hoạt động thành (WMA) ngay cả khi sau ST trở về. Mặc dù, chúng thường6-4.

Case 6-1

ST Chênh Lên Ở Thành Dưới Do Sóng Tái Cực Nhĩ Dương

Tiền sử

Bệnh nhân nam 24 tuổi đau ngực không điển hình.

ECG 6-1 (type 3)

■ Sóng P âm ở : II, với khoảng PR ngắn. Chủ nhịp lúc này tại nút AV.

■ ST chênh lên: V2 – V6 (do tái cực sớm), và II, III, aVF, cao nhất II, nhưng không có ST chênh xuống soi gương ở aVL. Trong bối cảnh sóng P âm, ST chênh lên có thể do sóng tái cực nhĩ hướng lên, kéo dài rõ ra ngoài phần cuối QRS do khoảng PR rất ngắn. ECG được ghi 19 phút trước đó có sóng P dương bình thường và ST đẳng điện.

Diễn biến lâm sàng

Bác sỹ lâm sàng đã không điều trị bằng liệu pháp tái tưới máu. CTnI bình thường.

Kết Luận

Nhịp bộ nối có thể dẫn đến ST chênh lên dương tính giả: khoảng PR ngắn và sự khử cực nhĩ ngược dẫn đến sóng P âm, kèm theo sóng tái cực nhỉ hướng lên và muộn dẫn đến làm chênh lên đoạn ST.

Case 6-2

Nhồi máu cơ tim cấp thành trước bên rộng

Tiền sử

Bệnh nhân 45 tuổi có hút thuốc và đau ngực điển hình.

ECG 6-2 (Type 1a)

■ ST chênh lên : V1-V6, I, II, aVL, nhiều nhất ở V4 (20 mm); ST chênh xuống ở: III; điểm ST: khoảng 60; phần cuối QRS biến dạng: V1-V6, I, aVL; sóng Q nhỏ: V2-V5. ECG này chẩn đoán AMI thành trước rộng.

■ Chú ý “sóng R khổng lồ” ở V3 – V5, có đoạn ST cao ngang sóng R.

Kết Luận

ECG có điểm ST cao có nguy cơ tử vong cao và lợi ích lớn từ liệu pháp tái tưới máu. Điều này có thể nhầm lần với nhịp nhanh thất khi theo dõi trên đạo trình đơn.

Case 6-3

Tắc Động Mạch Vành Trái chính

Tiền sử

Nam 42 tuổi bắt đầu đau ngực lúc 07:00, sau đó ngất. Các dấu hiệu sống: HA = 100/60, Mạch = 100, PO2 = 89% ở khí phòng.

ECG 6-3 (Type 1a)

■ ST bất thường rõ ở 9 chuyển đạo; ST chênh lên: V1—V5, I, aVL, nhiều nhất V3-V4 (khoảng 10 mm); điểm ST trung bình; ST chênh xuống sâu: II, III, aVF; biến dạng phần cuối QRS: V2-V5, I, aVL , chẩn đoán là AMI trước rộng. ECG này thường gặp ở những bệnh nhân có tắc mạch vành trái chính còn sống đến viện.

■ Sóng Q: V1—V4, I, và aVL thường thấy trong AMI thành trước sớm..

■ Tổng ST chênh rất cao.

Diễn biến lâm sàng

Bệnh nhân có hạ huyết áp nhưng cải thiện nhanh bằng bù dịch sau khi film phổi không có phù phổi. Ông ta được sử dụng tiêu huyết khối, aspirin và hirudin và được đưa đến phòng can thiệp. Chụp mạnh phát hiện có hẹp 80% nhánh trái chính ,với TIMI-2. Bệnh nhân đã sống sau khi đã bắc cầu nối chủ vành cấp cứu.

Kết Luận

ECG này gợi ý đến độ cấp tính cao, vùng cơ tim nguy cơ rất rộng, nguy cơ tử vong cao và có lợi ích lớn từ liệu pháp tái tưới máu

Case 6-4

STEMI Thoáng Qua

Tiền sử

Nam 49 tuổi đau ngực không điển hình. ECG đầu tiên ghi lúc 10:54 là một ECG type 3, có ST chênh lên không đặc trưng ở V1—V4. Bệnh nhân đã được dùng Aspirin.

ECG 6-4A (Type 1a)

Chỉ có V1 – V6, ghi lúc 12:20, là ECG thứ hai.

■ ST chênh lên: V1—V4, chẩn đoán AMI thành trước.

Diễn biến lâm sàng

Các bác sỹ chuẩn bị tái tưới máu, nhưng bệnh nhân hết đau một cách tự nhiên. ECG thứ 3 ghi lúc 12:42 chỉ ra ST đã trở về đẳng điện. Bác sỹ lâm sàng đã điều trị bằng heparin và cho bệnh nhân vào CCU.

ECG 6-4B (Type 2)

Chỉ có V2, ghi lúc 15:29, là ECG thứ tư.

■ ST đã trở về đẳng điện

■ Sóng T đảo ở phần cuối: nhỏ, chỉ ở V2 (Hội chứng Wellens type A)

Diễn biến lâm sàng

CTnI tăng từ < 0.1 ng/mL đến 0.4 ng/mL và sau đó trở về 0.1 ng/mL, gợi ý NMCT cấp có “tổn thương cơ tim nhỏ” . Chụp mạch vành không cấp cứu phát hiện hẹp 99% đoạn giữa LAD (có huyết khối), đã được mở thông và đặt stent. ECG 6-4C (Type 2) Chỉ có V1 – V6, là ECG thứ năm, vào sáng hôm sau.

■ Sóng T đảo sâu ở phần cuối: V2-V4 (Hội chứng Wellens, type A)

Kết Luận

STEMI thoáng quacó thể xảy ra và là nguyên nhân dẫn tới sóng T đảo, đặc biệt nếu cơ tim bị tổn thương. Trong Case này, Nếu ECG số 6-4B là ECG đầu tiên được ghi lại, nó sẽ tương tự như “ hội chứng Wellens,” liên quan đến hẹp khít LAD (xem Chương 8). Trường hợp không có ECG 6-4a, NSTEMI sẽ được chẩn đoán.