Phân tích Đông máu

Abigail Whiteman

Bệnh nhân nam 36 tuổi vào ICU sau tai nạn giao thông. Trong khi hồi sức và mổ cấp cứu, anh được truyền 20 đơn vị máu. 6h sau đó, xuất hiện rỉ máu quanh vết mổ và vị trí chọc kim. Xét nghiệm máu dưới đây

Hemoglobin 73 g/L (115–145)

Tiểu cầu 46 × 109/L (150–400)

PT         33 s (10–12)

INR 3.3 (0.7–1.3)

aPTT 102 s (25–37)

Fibrinogen 0.6 g/dL (1.5–4)

D dimer units 1026 ng/mL (<250)

Câu hỏi

1. Chẩn đoán phân biệt của số lượng tiểu cầu thấp?

2. Nguyên nhân có khả năng gây giảm tiểu cầu ở bệnh nhân này và làm sao để chẩn đoán?

3. Các biểu hiện lâm sàng kết hợp với nó?

4. Bạn có thể mô tả sinh lý bệnh của rối loạn này?

5. Nguyên tắc xử trí trường hợp này?

6. Thường các bệnh nhân như này cần truyền lượng máu lớn. Biến chứng sớm và muộn do truyền máu?

7. Thời gian prothrombin (PT) là gì? Nó liên quan như nào tới INR?

Trả lời

1 Giảm tiểu cầu định nghĩa là số lượng tiểu cầu dưới 150 × 109/L7. Có thể do:

• Giảm tổng hợp tiểu cầu:

– Suy giảm chọn lọc tổng hợp tiểu cầu: do thuốc (alcohol, thiazide diuretics, thuốc độc với tế bào) và nhiễm virus

– Bệnh của tủy xương: thiêú máu bất sản hoặc Leukemia hoặc bệnh ung thư

• Giảm đời sống tiểu cầu

– Do miễn dịch: xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, lupus ban đỏ hệ thống, do thuốc (heparin), và nhiễm khuẩn (nhiễm trùng tăng bạch cầu đơn nhân, HIV, CMV)

– Không liên quan miễn dịch: DIC, xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối TTP và tuần hoàn ngoài cơ thể (cardiopulmonary bypass)

• Ứ máu

cường lách

• Pha loãng

– sau truyền lượng lớn máu

2 Chẩn đoán có thể với bệnh nhân này là đông máu nội mạc rải rác (DIC). Chẩn đoán DIC không dựa vào xét nghiệm đơn thuần mà phải phối hợp với lâm sàng [1, 2].

Lâm sàng gợi ý DIC gồm sự có mặt của yếu tố khởi phát DIC (xem bên dưới) và cũng giả định là tiêu hao các yếu tố đông máu: chảy máu từ vết thương, catheter, dẫn lưu, đường truyền tĩnh mạch. Khi tổn thương mạch phổi xảy ra, ho ra máu và ARDS có thể xuất hiện. Các biến chứng khác của DIC gồm suy thận cấp, huyết khối, gangrene, tụ máu não và chèn ép tim

Xét nghiệm gợi ý DIC gồm:

• Số lượng tiểu cầu giảm nhanh

• Thời gian prothrombin (PT) kéo dài

• aPTT kéo dài

• Nồng độ fibrinogen thấp, dù chỉ gặp trong 30% các trường hợp nặng

• Tăng sản phẩm giáng hóa fibrin (FDPs) và tăng nồng độ D dimer

3 DIC là biến chứng mắc phải do bệnh lý tiềm tàng trong đó có sự kích hoạt hệ thống đông máu xảy ra khi máu tiếp xúc với chất đông [1, 2]. Quá trình này có thể phân loại gồm:

• DIC cấp hoặc mất bù, xảy ra trong thời gian ngắn

• DIC Mạn hoặc còn bù trong đó 1 lượng nhỏ chất đông được giải phóng trong thời gian dài hơn 

Các tình trạng thường liên quan tới DIC gồm:

• Sepsis và nhiễm khuẩn nặng

• Chấn thương: tổn thương mô nặng, chấn thương sọ não, thuyên tắc mỡ

• Ung thư: bệnh tăng sinh sủy và u rắn như u tụy hoặc tuyến tiền liệt 

• Tai biến sản khoa: thuyên tắc ối và bong nhau

• Rối loạn mạch: phình động mạch chủ bụng và u mạch máu lớn

• Phản ứng với chất độc: như nọc rắn và thuốc

• Rối loạn miễn dịch: phản ứng dị ứng nặng, tan máu do truyền máu, thải ghép

4 Đông máu nội mạch rải rác đặc trưng bởi kích hoạt hệ thống đông máu thông qua việc giải phóng thromboplastin mô hoặc thromboplastic vào hệ tuần hoàn. Điều này dẫn tới lắng đọng rải rác fibrin khắp các vi mạch [1, 2, 3]. Điều này dẫn tới đông máu rải rác gây thiếu hụt yếu tố đông máu và tiểu cầu. Ngoài ra cũng có thể có bệnh lý thứ phát kích hoạt gây ly giải fibrin

Do đó, DIC có thể gây đông máu vi mạch cũng như thiếu oxy mô do tắc vi mạch cũng như rối loạn đông máu vì thiếu các yếu tố cần để tham gia quá trình cầm máu (tiêu hao yếu tố đông máu)

5 Xử trí DIC bao gồm:

1. Điều trị nguyên nhân gây ra

2. Điều trị hỗ trợ và bổ sung các yếu tố đông máu [4]

Điều trị chính của DIC gồm điều trị rối loạn cơ bản. kiểm soát tích cực với sepsis và nguồn nhiễm khuẩn, cắt bỏ mô hoại tử trong bỏng hay chấn thương, lấy bỏ thai chết lưu trong tử cung… Nếu không kiểm soát được nguyên nhân thì điều trị DIC có khả năng sẽ thất bại

Quyết định truyền chế phẩm máu không nên dựa vào xét nghiệm đông máu đơn thuần nhưng cần nếu bệnh nhân đang có chảy máu tiến triển. Chế phẩm máu có thể dự phòng chảy máu nhưng các tài liệu hỗ trợ điều này vẫn còn hạn chế

Chế phẩm máu thường dùng để điều chỉnh rối loạn đông máu:

• FFP: liều chuẩn 10–15 mL/kg trong mất máu tiến triển, mục tiêu INR dưới 1,5 và aPTT dưới 1.5.

• Tiểu cầu: hướng dẫn của British Society of Haematology gợi ý tiểu cầu đếm duy trì trên ngưỡng 75 × 10−9/L ở bệnh nhân đang chảy máu. Tiểu cầu đếm nên tăng 30–50 × 10−9/L sau khi truyền khối tiểu cầu pool (lọc bạch cầu).

• Tủa lạnh: nên truyền ở bệnh nhân chảy máu tiến triển khi fibrinogen dưới 1.5 g/L. truyền 2 túi tủa lạnh mục tiêu tăng fibrinogen 0.5 tới 1 g/L.

Sử dụng chống đông như heparin, có thể làm gián đoạn quá trình kích hoạt hệ thống đông máu trong DIC, tuy nhiên các nghiên cứu lâm sàng cho thấy điều này không có lợi

6 Truyền chế phẩm máu giúp nâng nồng độ hemoglobin và điều chỉnh rối loạn đông máu giúp cải thiện tiên lượng sống còn trong  DIC [7]. Tuy nhiên, trước khi chỉ định truyền máu cần cân nhắc có cần hay không, vì truyền máu có nhiều biến chứng sớm và muộn [5, 4].

Biến chứng sớm sau truyền máu

• Phản ứng tan máu

– Ngay lập tức

– Muộn

• Phản ứng cấp sau truyền máu không có tan máu

– Sốt

– Dị ứng

– Tụt huyết áp

• Hội chứng tổn thương phổi cấp do truyền máu (TRALI)

• Quá tải tuần hoàn do truyền máu (TACO)

• Phản ứng thứ phát do nhiễm vi khuẩn

Biến chứng đặc hiệu của truyền máu khối lượng lớn (bù hoàn toàn thể tích máu trong 24h)

• Hạ thân nhiệt

• Làm loãng các yếu tố đông máu nếu chỉ bù bằng hồng cầu khối

• Tăng kali máu

• Độc tính do citrate trong bịch máu gây hạ canxi và hạ magne. Biến chứng muộn của truyền máu

• Nhiễm khuẩn

– Virus (virus A, B, và C, HIV và CMV)

– Vi khuẩn (Treponema pallidum, Salmonella)

– Ký sinh trùng (sốt rét, toxoplasma)

• Lây truyền bệnh truyền nhiễm

• Bệnh liên quan miễn dịch có thể nặng hơn trong ưng thư và di căn 

• Cơ địa miễn dịch nhạy cảm (Rhesus D antigen)

7 Thời gian prothrombin (PT) đánh giá các yếu tố của con đường đông máu ngoại sinh: II, V, VII, và X [6]. Thromboplastin mô và

Calci gắn với citrated huyết tương. Cục máu đông thường hình thành trong 10–12s.

Xét nghiệm PT bị ảnh hưởng bởi thromboplastin sử dụng. Tùy vào thuốc thử thromboplastin và tiêu chuẩn PT ở bệnh nhân sử dụng chống đông đường uống, tổ chức World Health Organization (WHO) đưa ra chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR) vào năm 1983.

INR là chỉ số chuyển đổi từ PT của bệnh nhân tính theo độ nhạy của mỗi thuốc thử ở phòng xét nghiệm, bao gồm chỉ số độ nhạy quốc tế (ISI). Mỗi hãng sản xuất gán 1 giá trị ISI cho bất kỳ yếu tố mô nào họ sản xuất. giá trị ISI cho biết lô yếu tố mô so với yếu tố mô tham chiếu quốc tế như nào. Giá trị ISI thường từ 0.94 – 1.4.

INR tính theo công thức sau:

 INR = [Patient PT/Mean PT]ISI

Trong công thức này, PT của bệnh nhân đo bằng thời gian prothrombin, PT trung bình là chỉ số trung bình của ít nhất 20 người khỏe mạnh của cả 2 giới được làm xét nghiệm tại phòng xét nghiệm cụ thể, ISI là chỉ số độ nhạy quốc tế đặc trưng của các thuốc thử

References

1. Levi M, Ten-Cate H. Disseminated intravascular coagulation. N Engl J Med. 1999;341(8):586–92.

2. Levi M. Disseminated intravascular coagulation. Crit Care Med. 2007;35(9):2191–5.

3. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Basic pathology. 6th ed. Philadelphia: Saunders; 1997.

4. Maxwell MJ, Wilson MJA. Complications of blood transfusion. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain. 2006;6(6):225–9.

5. Clevenger B, Kelleher A. Hazards of blood transfusion in adults and children. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain. 2014;14(3):112–8.

6. Levy JH, Szlam F, Wolberg AS, Winkler A. Clinical use of the activated partial thromboplastin time and prothrombin time for screening: a review of the literature and current guidelines for testing. Clin Lab Med. 2014;34(3):453–77.

7. Retter A, Barrett NA. The management of abnormal haemostasis in the ICU. Anaesthesia. 2015;70:121–7.