Lo Âu Tại Cấp Cứu

SACHIN MOONAT, MD, PHD

Nhập viện tại ED là một trải nghiệm căng thẳng cho bệnh nhân- những lo ngại không mong muốn về sức khỏe, lo ngại về kết cục không chắc chắn trong một môi trường xa lạ. Là bác sĩ cấp cứu, chúng tôi có thể nhanh chóng cảm nhận được cảm giác này của bệnh nhân. Chúng tôi có thể thấy sự hoảng sợ biểu hiện qua khuôn mặt và giọng nói của bệnh nhân. Chúng tôi hiểu rằng lo lắng góp phần đảng kể vào cảm giác khó chịu, đứng ngồi không yêu. Mặc dù gần 75% bệnh  nhân cho răng cảm thấy lo lắng tại ED (với khoảng 25% báo cáo lo âu nghiêm trọng) nhưng chỉ giải quyết được <5% các trường hợp. 

TRẠNG THÁI LO ÂU

Trong một vài tình huống nhất định, tình trạng lo lắng có thể mang lợi lợi ích về mặt sinh lý. Hệ viền, đặc biệt là thành phần hạnh nhân tự động kích thích dưới các điều kiện không bình thường, nguy cấp. Hoạt hóa giao cảm sẵn sàng đáp ứng “đánh hay bỏ chạy”. Dãn đồng tử, tăng cung lượng tim, phản xạ nhanh hơn và cảnh giác hơn ngay sau đó. Mặc dù các phản ứng sinh lý này có thể có lợi ở  một số tình huống căng thẳng nhất định. Thực tế bệnh nhân tại ED bày tỏ sự lo lắng, đau khổ và cảm giác sắp chết đến nơi. Cảm giác đó thương xuyên được quan sát tại ED như những than phiền cơ thể như đau ngực, đánh trống ngực, khó thở, khó chịu dạ dày ruột, chảy nước mắt, nông nổi thiếu suy nghĩ, suy nhược và mệt mỏi. Điều quan trọng cần lưu ý là bệnh nhân thường không nhận thức được rằng những triệu chứng này có thể liên quan đến lo âu. Ngưỡng đau cũng giảm do tình trạng lo ây này, vi vậy bệnh nhân có thể cảm thấy đau dữ dội nhưng dường như cơn đau này không thích hợp với tình trạng của bệnh nhân khi thăm khám.   

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN LO ÂU TẠI ED

Triệu chứng lo âu có thể do tâm lý gặp bác sĩ (lo âu áo choàng trắng), có một bệnh lý nền nghiêm trọng, lạm dụng rượu chất gây nghiện, hay rối loạn lo âu nguyên phát. Nhiều nguyên nhân có thể có mặt đồng thời. Mặc dù xu hướng nhanh chẩn đoán lo âu nguyên phát nhưng quan trọng là tiếp cận triệu chứng của bệnh nhân một cách nghiêm túc, điều này giúp thiết lập mối quan hệ tin tưởng với bệnh nhân và không bỏ sót các nguyên nhân. 

Hỏi những câu hỏi mở và chú ý lắng nghe một các nghiêm túc. Xác định các yếu tố như môi trường xung quanh hay các stress trong cuộc sống đã khởi phát lo âu có thể giúp phân biệt lo âu ngoại sinh hay nội sinh. Lo âu ngoại sinh trong bối cảnh đáp ứng một stress cấp tính. Những bệnh nhân này tốt hơn nên được nói chuyện với bác sĩ tâm lý hoặc các nhóm công tác xã hội. Mặc khác, Rối loạn lo âu nguyên phát là nhóm nội sinh, như stress mạn tính từ các stress do môi trường xung quanh dài hạn hoặc là di truyền. Đợt cấp thường xảy ra mà không có yếu tố khởi phát và bệnh nhân có tiền sử hay tái đi tái lại. Nếu nghi ngờ rối loạn lo âu nguyên phát, đề nghị mời bác sĩ tâm thấn đánh giá để có một chẩn đoán cụ thể. Trong bài viết này chỉ tập trung phân biệt nguyên nhân nguyên phát hay thứ phát. 

Đánh giá ý tưởng tự sát, giết người, cân nhắc đánh giá tâm thần và nhập viện ở những bệnh nhân lo âu nghiêm trọng. Quan trọng là đánh giá việc sử dụng rượu và ma túy ở bệnh nhân lo âu. Hiện đang sử dụng hay là cai, đặc biệt là cai rượu thường là nguyên nhân phổ biến gây nên lo âu. Các chất kích thích như caffeine, nicotine nên tránh ở những bệnh nhân này vì có thể làm lo âu thêm trầm trọng.  

Ngay cả nghi ngờ lo âu do nguyên nhân tâm thần, cũng không bỏ qua các bệnh lý tìm ẩn. Sẽ là thảm họa nếu bệnh nhân xuất viện với  chẩn đoán lo âu mà chủ quan bỏ qua bệnh lý như thiếu máu cơ tim hay thuyên tắc phổi ở bệnh nhân. Các than phiên cơ thể nên được xem xét một cách cẩn thận. Một số bệnh lý về tim mạch, hô hấp, nội tiết, thần kinh và độc chất có thể biểu hiện triệu chứng lo âu  (see Table 219.1). BS cấp cứu đánh giá theo workup các bệnh lý gây nên lo âu cũng như là không nên tin cậy quá nhiều vào tiền sử. Mặc dù lo âu làm nhịp tim nhanh, thở nhanh, và tăng huyết áp nhưng  cần được loại trừ bệnh lý trừ khi dấu hiệu sống bất thường. 

TABLE 219.1 NGUYÊN NHÂN DẪN TỚI HIỆN TƯỢNG LO ÂU

ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN LO ÂU TẠI ED

Bất kể nguyên nhân nào, các bác sĩ cấp cứu nên cố gắng làm giảm bớt triệu chứng lo âu tại ED. Quá trình điều trị có thể được bắt đầu  với trấn an bệnh nhân khi nói chuyện. Trong một số trường hợp, các thuốc giảm lo âu như diphenhydramine hoặc trong một số trường hợp chọn lọc có  thể xem xét các benzodiazepin cho những bệnh nhân tiếp tục lo âu quá mức. Tiếp cận quản lý thích hợp triệu chứng lo âu đã được chứng minh là làm giảm bệnh suất và tăng sự hài lòng của bệnh nhân. Trên thực tế, các nghiên cứu bệnh nhân nhồi máu cơ tim đã cho thấy sử dụng thuốc giảm lo âu ở những bệnh nhân thích hợp làm giảm tử vong. Các bác sĩ cấp cứu thường trích dẫn không dùng benzodiazepine vì che mờ triệu chứng các bệnh lý nền. Điều này không phải là lí do hợp lý để không dùng thuốc cho bệnh nhân tiếp tục lo âu quá mức. Điều trị benzodiazepines liều thấp thường đạt hiệu quả. Không cần dùng đường tiêm bắp hoặc tĩnh mạch (dùng cho bệnh nhân kích động). Ngược lại, việc sử dụng các thuốc benzodiazepin liều thấp có thể làm dịu bệnh nhân lo âu đủ dùng để có thể thăm khám và thai khác tiền sử một cách đầy đủ, tin cậy và giảm  giảm số lượng thuốc giảm đau cần thiết để điều trị cơn đau của bệnh nhân. Đảm bảo check list danh sách các thuốc bệnh nhân sử dụng trước khi dùng thuốc giảm lo âu. Cẩn trọng khi sử dụng benzodiazepines như là phản ứng nghịch xảy ra ở một số quần thể dẫn đến hoạt động quá mức, giải phóng cảm xúc và nói nhiều. Benzodiazepine kém hiệu quả ở bệnh nhân thường xuyên dùng benzodiazepines. Cẩn thận khi kê benzodiazepine ở bệnh nhân ngoại trú. Bệnh nhân dùng thuốc nên được quản lý thường xuyên bởi bác sĩ gia đinh hay bác sĩ tâm thần.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Bình tĩnh lắng nghe than phiền của bệnh nhân, giúp ích rất nhiều cho việc điều trị của bạn. 
• Ghi nhận tất cả than phiền cơ thể nghiêm túc và loại trừ bất kỳ nguyên nhân y tế tiềm năng gây nên lo âu. 
• Xem xét độc chất học khi có lo âu và tư vấn cho bệnh nhân tránh các chất như caffeine, nicotine, rượu.
• Đánh giá ý tưởng tự sát và giết người ở bệnh nhân lo âu nghiệm trọng
• Tiếp cận thích hợp, phân loại hợp lý cho bệnh nhân lo âu ngoại sinh, nội sinh.
• Điều trị với thuốc giảm lo âu giúp giảm lo âu quá mức và có thể có một đánh giá đáng tin cậy bệnh nhân lo âu.