Phân Biệt Viêm Mô Bào Ổ Mắt Và Viêm Mô Bào Quanh Ổ Mắt

SAMUEL J. TATE, MD AND JOHN S. ROSE,MD

Mẩn đỏ trên da xuất hiện xung quanh mắt là một câu hỏi lâm sàng hóc búa đối với bất kì bác sĩ nào. Liệu đó có phải là viêm mô bào dưới da đơn thuần? Hay là thứ gì đó nguy hiểm hơn, có thể lây lan vào các cấu trúc sâu trong ổ mắt; hoặc tệ hơn nữa, ảnh hưởng tới não? Đó là thách thức trong việc phân biệt giữa viêm mô tế bào quanh ổ mắt (viêm mô tế bào trước vách: preseptal cellulitis) và viêm mô tế bào ổ mắt (viêm mô tế bào sau vách: postseptal cellulitis). Hai bệnh được phân chia theo giải phẫu bằng vách ngăn – một màng mỏng được hình thành từ các mô liên kết, màng này tạo ra rào cản tự nhiên, ngăn không cho nhiễm trùng xâm nhập vào các cấu trúc sâu hơn ở bên trong: “viêm mô bào quanh ổ mắt” xảy ra phía trước và “viêm mô bào ổ mắt” xảy ra ở phía sau vách này.

Nhiễm trùng quanh ổ mắt là một tập hợp các bệnh nhiễm trùng khác nhau xảy ra trên các cấu trúc khác nhau quanh ổ mắt. Chúng bao gồm viêm tuyến lệ, lẹo (hordeolum), và viêm mô bào do xây xước da nhẹ (như vết côn trùng cắn). Những bệnh này thông thường điều trị ngoại trú và theo dõi thận trọng. Nhưng ở những người có cấu trúc ổ mắt đặc biệt, các chứng nhiễm trùng lành tính này có thể lây lan, mở rộng gây ra biến chứng rất xấu. Thứ nhất, những người bị dị dạng tĩnh mạch mắt: thiếu hụt các van trên các tĩnh mạch mắt cho phép xảy ra dòng chảy hai chiều, đưa vi khuẩn từ bên ngoài vào ổ mắt. Thứ hai, thành ổ mắt quá mỏng cho phép dịch thấm qua, giúp vi khuẩn có cơ hội lây lan vào các cấu trúc sâu hơn. Cuối cùng, ổ mắt quá gần với các xoang mũi, đặc biệt là xoang sàng, đây là xoang rất dễ mắc các chứng viêm phức tạp – là một bể chứa vi khuẩn giúp chúng lây lan vào ổ mắt. 

Viêm mô bào ổ mắt lây lan qua các con đường trên và có thể gây ra áp xe hốc mắt, áp xe trên xương ổ mắt, viêm tủy xương, huyết khối xoang hang, và thậm chí nhiễm trùng nội sọ, bao gồm: viêm màng não, áp xe ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng hoặc áp xe có mủ, và áp xe não. Đây rõ ràng là những bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng cần nhập viện, truyền kháng sinh tĩnh mạch, và thậm chí phải can thiệp bằng phẫu thuật. Tuy nhiên, thách thức đối với bác sĩ lâm sàng là hai chứng bệnh này có triệu chứng rất giống nhau, rất khó phân biệt. Cả hai bệnh đều xảy ra thường xuyên hơn ở trẻ em, nhưng cũng có thể ảnh hưởng đến người lớn. Triệu chứng ban đầu khá giống nhau: phù quanh ổ mắt và ban đỏ có hoặc không sốt, URI, và viêm mũi xoang và đã từng phẫu thuật trước đó không lâu.

May mắn thay, vẫn có những đặc trưng riêng giúp chúng ta phân biệt được 2 bệnh này. Viêm mô bào trước vách có xu hướng xuất hiện ở trẻ em nhỏ tuổi (3,9 năm) hơn so với viêm mô bào ổ mắt (7,5 năm). Viêm xoang cấp tính và sốt xảy ra phổ biến hơn ở viêm mô bào ổ mắt ( lần lượt là 90% vs 10% và 94% vs 47%). Ở viêm mô bào trước vách, mắt có hình dạng bình thường, không đau và không có cương tụ mạch máu củng mạc. Tiền sử chấn thương, côn trùng cắn phổ biến hơn ở bệnh nhân viêm mô bào trước vách (40% so với 11%).¹

Một số dấu hiệu lâm sàng “không được bỏ lỡ” gợi ý về nhiễm trùng đã đi vào vùng sâu hơn. Các dấu hiệu như: nhìn đôi, liệt cơ vận nhãn, lồi mắt, và giảm thị lực là các cảnh báo đỏ về viêm mô bào ổ mắt . Nếu bệnh nhân có những triệu chứng trên, cần tiến hành chẩn đoán hình ảnh và chuyển sang các khoa phù hợp (TMH, nhãn khoa, hoặc phẫu thuật thần kinh) càng sớm càng tốt.

Điều trị viêm mô bào quanh ổ mắt và viêm mô bào ổ mắt bằng cách giải quyết nguyên nhân gây bệnh. Trong quá khứ, virus cúm Haemophilus influenzae type B là nguyên nhân gây bệnh hàng đầu trước khi vaccine tiêm chủng được phổ cập. Tuy nhiên vẫn cần cân nhắc nguyên nhân này ở những bệnh nhân chưa được tiêm chủng và trẻ dưới 5 tuổi, do xác suất mắc bệnh của quần thể trên khá cao.  Ngày nay, nguồn lây nhiễm phổ biến nhất là các chủng vi khuẩn strep, staph hoặc MRSA.³

Điều trị viêm mô bào quanh ổ mắt trước tiên cần dựa trên quy trình lâm sàng EP. Nếu bệnh nhân biểu hiện tốt và không có các dấu hiệu cảnh báo đỏ thì không cần chẩn đoán hình ành và tập trung giải quyết các nguyên nhân cơ bản. Ví dụ, nếu bệnh nhân bị viêm túi lệ, bạn cần lấy mẫu dịch mắt để cấy và nhuộm, sau đó bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, lựa chọn các thuốc có phổ tác động trên Strep và Staph.

Nếu có nghi ngờ về viêm mô bào ổ mắt, nhanh chóng chụp CT có cản quang vùng ổ và xoang. Nếu bệnh nhân ốm nặng, sử dụng kháng sinh họ Cephalosporin thế hệ III + Vancomycin hoặc Clindamycin tùy theo kinh nghiệm. Nuôi cấy dịch ngoại nhãn/dịch mắt/dịch nội nhãn thường cho kết quả chậm, và thường chỉ có ích cho nhóm bệnh nhân điều trị nội trú, giúp bác sĩ đề ra chiến lược điều trị đúng đắn. Do đó quyết định có nhập viện hay không được căn cứ dựa trên kết quả chẩn đoán hình ảnh.

Viêm mô bào ổ mắt là một bệnh nhiễm trùng rất phức tạp, có một số biến chứng “không được bỏ qua” cần kiểm tra thường xuyên để phát hiện kịp thời. Một số bệnh khá giống với viêm mô bào ổ mắt. Thứ nhất, huyết khối xoang hang (Cavernous sinus thrombosis – CST) biểu hiện rất giống với chứng lồi mắt, liệt cơ vận nhãn và mất thị giác. CST cũng có gây liệt thần kinh sọ III, IV, V, và VI, trong đó CN V dễ bị ảnh hưởng nhất, tuy nhiên không loại trừ các biến thể khác thường. MRI/MRV não là công cụ hữu ích, điều trị bằng các kháng sinh cần bắt đầu ngay lập tức. Việc sử dụng Heparin vẫn đang gây tranh cãi, do đó cần tham khảo ý kiến chuyên gia trước quyết định có sử dụng hay không? Thứ hai, u giả viêm hốc mắt (orbital pseudotumor) cũng có triệu chứng tương tự, nhưng thực ra đây lại là một chứng viêm vô căn và cần điều trị bằng corticosteroid. Thứ ba, Zona mắt cũng có thể gây mẩn đỏ và thay đổi thị lực nhưng điều trị bằng thuốc chống virut.

Các biến chứng đáng chú ý nhất của viêm mô bào ổ mắt là các đợt tái phát RPOC, được định nghĩa là có hơn ba lần phát bệnh trong vòng một năm, mỗi lần cách nhau ít nhất 1 tháng. RPOC là gợi ý chỉ ra các nguyên nhân không điển hình bao gồm: HSV, nấm, HIV, mycobacteria, và khối u.

Viêm mô bào ổ mắt và viêm mô bào quanh ổ mắt thực sự rất khó phân biệt, nhưng hãy tin tưởng vào trực giác nhạy bén của bạn, hãy để trực giác dẫn hướng điều trị (nếu có thể), và nhớ luôn luôn chú ý tìm kiếm các dấu hiệu “cảnh báo đỏ” và loại trừ các biến chứng “không được bỏ qua”.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Điều trị viêm mô bào quanh ổ mắt cần tập trung vào các nguyên nhân gây bệnh và không cần chẩn đoán hình ảnh.
• Dấu hiệu “cảnh báo đỏ” của viêm mô bào ổ mắt là chứng song thị, liệt cơ vận nhãn, lồi mắt và suy giảm thị lực.
• Chụp CT có cản quang vùng ổ mắt và xoang mặt là công cụ hữu ích khi nghi ngờ có viêm mô bào hốc mắt.
• Nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm mô bào quanh ổ mắt và viêm mô bào ổ mắt là khuẩn strep và staph, tuy nhiên cần nghĩ tới virus cúm H.flu ở những người chưa được chủng ngừa và trẻ <5 tuổi.
• Thận trọng với huyết khối xoang hang và cân nhắc chụp MRI/MRV não.