YHOVN 1 năm trước

Nhồi máu cơ tim thành bên

CÁC ĐIỂM CHÍNH

■ AMI thành bên riêng biệt thường bị BỎ QUA.

■ Vùng cơ tim nguy cơ đôi khi lớn và có thể được bảo tồn khi thực hiện liệu pháp tái tưới máu.

■ AMI thành bên thường chỉ ra ST chênh lên < 1 mm HOẶC có thể Chỉ có ST chênh lên ở aVL, và thường bị bỏ xót.

■ ST chênh lên mới CHỈ ở aVL (một đạo trình) là có chỉ định thực hiện liệu pháp tái tưới máu nếu như chẩn đoán chắc chắn, đặc biệt khi có hình ảnh soi gương ST chênh xuống ở III.

■ Chụp mạch ± PCI được ưu tiên, nếu có sẵn. Sử dụng tiêu huyết khối nếu không có chống chỉ định đáng kể.

GIẢI PHẪU

Thành bên của thất trái (LV) được cấp máu bởi ĐM mũ Và nhánh bờ của nó (obtuse marginal) và bởi Nhánh chéo đầu tiên của LAD (Hình 14-1). Các nhánh của RCA chiếm ưu thế rộng cũng cấp máu cho thành bên .

■ Tắc động mạch mũ và nhánh bờ của nó (Hình 14-1) gây nên AMI thành bên, thường có liên quan với thành dưới và thành sau (AMI thành bên dưới hoặc AMI thành bên sau).

■ Tắc đoạn gần LAD đến nhánh chéo đầu tiên (Hình 14-1) gây nên AMI thành trước bên.

■ Tắc nhánh chéo đầu tiên (Hình 14-1) gây AMI thành bên

■ Tắc RCA chiếm ưu thế có nhánh sau bên (posterolateral branches) thường dẫn đến AMI thành bên dưới.

■ Tắc bất kì nhánh bờ nào của động mạch mũ cũng có thể gây nên AMI thành bên (sau).

ĐẠI CƯƠNG

Nhìn chung, độ nhạy của ECG 12 đạo trình để phát hiện ra STEMI và NSTEMI (đã xác định bằng CK-MB trong tất cả các vị trí ) sử dụng: (a) chẩn đoán ST chênh lên; (b) ST chênh xuống; và (c) sóng T đảo kết hợp, là 70% đến 75%. Độ nhạy khi Chỉ có ST chênh lên để phát hiện AMI (đã được chẩn đoán bằng CK-MB) trong bất kì vị trí nào khoảng 45%. Tuy nhiên, Độ nhạy của ST chênh lên để phát hiện có tắc hoàn toàn mạch vành cao hơn đáng kể . Độ nhạy của ST chênh lên để phát hiện AMI thành bên là thấp hơn đáng kể bởi vì động mạch mũ cấp máu vùng cơ tim thầm lặng trên điện tim. Tắc động mạch mũ hoàn toàn biểu hiện (a) ST chênh lên toàn bộ chỉ có 36% các trường hợp; (b) ST chênh lên > 2 mm chỉ có 5% các trường hợp; (c) ST chênh xuống một mình gặp trong 30%; (d) ST chênh lên hoặc ST chênh xuống hoặc cả hai trong khoảng 67% các trường hợp; và (e) Không có cả ST chênh lên và ST chênh xuống trong 33% các trường hợp. Điều này đối lập rõ với tắc LAD hoàn toàn (AMI thành trước) hoặc tắc RCA (AMI thành dưới), có biểu hiện ST chênh lên ít nhất 70% đến 92% các trường hợp .

ECG CHẨN ĐOÁN AMI THÀNH BÊN

AMI thành bên

AMI thành bên biểu hiện ST chênh lên ở aVL, I, và/hoặc V5-V6. ECG thường chỉ ra ST chênh lên < 1 mm (0.1 mV) hoặc

Không có ST chênh lên bất kì đạo trình nào. Cũng có thể chỉ có ST chênh lên ở aVL (nhồi máu thành bên cao), điều này thường bị bỏ qua. Xem Cases 14-1 và 14-2. (cũng xem Case 7-3 AMI thành bên bị đọc sai thành viêm màng ngoài tim; Case 7-6 AMI thành bên có hình ảnh soi gương ST chênh xuống chiếm ưu thế hơn là ST chênh lên; và Case 21-3, bệnh nhân có ST chênh lên không rõ ràng đã trở về đẳng điện hai lần mà không có tiêu huyết khối.)

AMI Thành Sau Bên

Bệnh cạnh ST chênh lên ở các đạo trình bên, AMI thành sau bên biểu hiện ST chênh xuống ở V1-V3 và ST chênh lên ở V7-V9. Thường là do tắc động mạch mũ gây nên nhưng cũng có thể là do tắc RCA có nhánh sau bên (posterolateral branches) (xem Cases 14-3 đến 14-6).

AMI Thành Bên Dưới

AMI thành bên dưới biểu hiện ST chênh lên ở II, III, aVF VÀ ít nhất một trong các đạo trình I, aVL, hoặc V5-V6. Nhớ rằng ST chênh lên ở aVL có thể bị che lấp bởi hình ảnh soi gương ST chênh xuống do AMI thành dưới (xem Case 14-7).

AMI Thành Trước Bên

AMI thành trước bên biểu hiện ST chênh lên ở V2-V4 VÀ ít nhất một trong các đạo trình I, aVL, hoặc V5-V6.

Giả Nhồi Máu

Cũng hiếm khi có các trường hợp mà các dấu hiệu ECG trong giới hạn lại phù hợp với lại AMI thành bên (xem Case 14-8).

ĐIỀU TRỊ

Liệu Pháp Tái Tưới Máu Đối Với AMI Thành Bên Kích thước của vùng nguy cơ trong AMI thành bên thay đổi rộng. Kích thước trung bình của ổ nhồi máu lớn hơn so AMI thành dưới, và một lượng lớn tế bào cơ tim có thể được bảo tồn với liệu pháp tái tưới máu động mạch mũ . Lợi ích từ liệu pháp tái tưới máu đối với AMI thành bên là lớn hơn so với tất cả các loại AMI thành dưới.

Liệu pháp tái tưới máu được chỉ định khi có BẤT KÌ ST chênh lên mới trong các đạo trình bên. Bởi vì nhiều trường hợp AMI thành bên có ST chênh lên < 1 mm ở các đạo trình bên, điều này thường là do điện thế QRS thấp, ST chênh lên < 1 mm có thể đủ để chỉ định liệu pháp tái tưới máu NẾU chẩn đoán chắc chắn. Có thể sử dụng tiêu sợi tơ huyết hoặc chụp mạch ± PCI đều phù hợp. Tương tự, bởi vì AMI thành bên có thể chỉ biểu hiện ở mỗi aVL, nên ST chênh lên MỚI ở aVL (chỉ một đạo trình) là một chỉ định liệu pháp tái tưới máu NẾU chẩn đoán chắc chắn, đặc biệt nếu có hình ảnh soi gương ST chênh xuống ở III. Một số trường hợp có ST chênh lên chỉ một đạo trình, thì chụp mạch ± PCI được ưu tiên, nếu có sẵn. Tiêu huyết khối được chỉ định nếu không có chống chỉ định đáng kể.

Case 14-1

STEMI Thành Bên Thoáng Qua Dễ Nhầm Lần Với Tái Cực Sớm, Được Giải Quyết với NTG Dưới Lưỡi

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 41 tuổi có Tiền sử MI thành dưới biểu hiện 5h của đau thắt ngực dữ dội .

ECG 14-1A (Type 1a)

Máy tính không phát hiện ra ST bất thường ở đạo trình dưới và bên.

■ Sóng Q: II, III, aVF, cũng biểu hiện trên ECG trước đó gợi ý nhồi máu cơ tim cũ thành dưới.

■ ST chênh lên: không đặc trưng, V2-V4, có thể là tái cực sớm, cũng biểu hiện trên ECG sau đó.

■ ST chênh lên: aVL; ST chênh xuống soi gương: I, II, III, aVF, là mới và chẩn đoán là AMI thành bên.

Diễn biến lâm sàng

Các triệu chứng giảm nhẹ với NTG dưới lưỡi, nhưng ECG không thay đổi. Bệnh nhân đã được chụp mạch ngay lập tức, và đã phát hiện tắc RCA cũ. Hẹp mới 99% nhánh bờ thứ hai đã được mở thông. Tổn thương động mạch mũ nặng và tổn thương LAD vừa (50% đến 70%) cũng đã được phát hiện. ECG 14-1B Sau khi nong mạch

■ ST chênh lên: đã giảm

Diễn biến lâm sàng

Siêu âm tim hai ngày sau phát hiện giảm hoạt động thành dưới, sau, và bên và giảm chức năng thất trái từ nhẹ đến vừa. cTnI đạt đỉnh chỉ 0.4 ng/mL.

Kết Luận

ST chênh lên ở các đạo trình thành trước có thể là do tái cực sớm, nhưng ST chênh xuống ở đạo trình dưới là hình ảnh soi gương của STEMI thành bên. Nó Không phải do thiếu máu thành dưới.

Case 14-2

Nghi Ngờ AMI Thành Bên Trên Bệnh Nhân Có 35 Lần Đau Ngực

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ biểu hiện 45 phút đau ngực. Bệnh nhân được biết là có Tiền sử bệnh ba thân động mạch vành, nhưng cô ấy “bác bỏ” AMI trong 34 lần đau ngực trước đó. Chụp mạch 3 tháng trước phát hiện tổn thương mạch vành và nhánh bờ thứ hai nghiêm trọng. Bệnh nhân có sẵn ECG trước đó để so sánh.

ECG 14-2 (Type 1b)

■ Sóng Q mới: aVL.

■ ST chênh lên mới: aVL; và ST chênh xuống soi gương: II, III, aVF , chẩn đoán là AMI thành bên. Các đạo trình thành trước không thay đổi so với ECG cũ.

Diễn biến lâm sàng

Bênh nhân đã tái tưới máu thành công sau khi được chỉ định nhanh tPA. CK toàn phần đạt đỉnh là 746 IU/L. Chụp mạch không được thực hiện.

Kết Luận

Tắc nhánh bờ, hoặc thậm chí là động mạch mũ, có thể biểu hiện ST chênh lên chỉ ở mỗi aVL; tiêu sợi tơ huyết được chỉ định. Tắc nhánh bờ đầu tiên không thể loại trừ.

Case 14-3

ST Chênh Lên Thoáng Qua Nhưng Có AMI Thành Sau Bên Rộng

Bệnh sử

Bênh nhân nam 56 tuổi có nhiều các yếu tố nguy cơ và Tiền sử nong động mạch liên thất trước (LAD) biểu hiện đau ngực dữ đội trong khi đi bộ. ECG cũ chỉ ra không có ST chênh lên.

ECG 14-3A (Type 1c)

Ghi lúc 15:33

■ ST chênh lên: lan tỏa, I, II, V4—V6, và 0.5 mm ở aVL; và không có hình ảnh soi gương, nghi ngờ cao là AMI thành bên.

■ ST chênh xuống: nhẹ, V1—V2, nghi ngờ có liên quan đến thành sau.

ECG 14-3B (Type 1a)

Ghi lúc 15:50

■ ST chênh lên: tăng lên, I, II, V4—V6; ST chênh lên: nhỏ, aVL; và ST chênh xuống: V1, V2 chẩn đoán là AMI thành sau bên.

Diễn biến lâm sàng

Cả hai ECG đều chỉ ST chênh lên 0,5 mm ở aVL và toàn bộ QRS < 2 mm. Mặc dù máy tính đọc đây là “viêm màng ngoài tim,” bác sĩ lâm sàng nhận ra rằng ST chênh xuống ở V1 là biểu hiện AMI thành sau bên và chỉ định tiêu huyết khối. Làm lại ECG 2.5 h sau đó chỉ ra ST trở về đẳng điện hoàn toàn. CK toàn phần đạt đỉnh 1,912 IU/L và CK-MB đạt đỉnh 127 ng/mL 25 h sau khi điều trị; sự kéo dài đạt đỉnh này gợi ý tái tưới máu một phần hoặc không có (xem Chương 29). Siêu âm tim phát hiện có bất thường hoạt động của thành sau bên. Chụp mạch được thực hiện 3 năm sau xác nhận có tổn thương động mạch mũ nghiêm trọng.

Kết Luận :

AMI thành bên rộng có thể ST chênh lên 0,5 mm chỉ ở aVL khi QRS nhỏ.

Case 14-4

AMI Thành Sau Bên Rộng Có Hình Ảnh Soi Gương Ở Các Đạo Trình Dưới

Bệnh sử

Bệnh nhân 50 tuổi biểu hiện đau ngực và hạ huyết áp.

ECG 14-4 (Type 1a)

■ Loạn nhịp nhanh, có thể là nhịp nhanh xoang.

■ QRS biến dạng : I, aVL.

■ ST chênh xuống: V1—V3, chẩn đoán AMI thành sau.

■ ST chênh lên: I, aVL, V5—V6; và hình ảnh soi gương ST chênh xuống: III, aVF (đối lập điện thế với aVL) chẩn đoán là AMI thành bên.

Case 14-5

AMI Thành Sau Bên Rộng Có Nghi Ngờ nhưng ECG Được Chẩn Đoán

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 63 tuổi biểu hiện đúng 2 h đau thắt bóp sau xương ức.

ECG 14-5 (Type 1b)

■ ST chênh lên: I, aVL; và ST chênh xuống: III, aVF, V1-V3, nghi ngờ nhưng chẩn đoán là AMI thành sau bên. Máy tính và bác sĩ lâm sàng đều đọc sai AMI này.

Diễn biến lâm sàng

ECG được làm lại 18 phút sau đó chỉ ra ECG không thay đổi. mặc dù liệu pháp tái tưới máu được chỉ định, bênh nhân được sử dụng aspirin và được đưa đến CCU có truyền NTG. Ghi chuỗi ECG phát hiện ra có tăng ST chênh lên ở I và aVL, và bác sĩ lâm sàng chỉ định sử dụng tiêu huyết khối. CK đạt đỉnh 3,200 IU/L và CK-MB đạt đỉnh 264 ng/mL, có chỉ số liên quan (relative index) 8% (AMI rộng). Chụp mạch được thực hiện sau đó phát hiện có tắc nhánh bờ .

Kết Luận

Tiêu huyết khối bị trì hoãn sau 5.5 h từ khi đau khởi phát bởi vì AMI thành bên rộng nghi ngờ trên ECG.

Case 14-6

Nghi Ngờ Nhưng ECG Chẩn Đoán AMI Thành Sau Bên Rộng, Bị Bỏ Qua Mặc Dù Ghi Chuỗi ECG

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 53 tuổi biểu hiện 2 h đau ngực không giảm xuống khi sử dụng aspirin và NTG dưới lưỡi.

ECG 14-6 (Type 1b)

Ghi lúc 07:38

■ ST chênh lên: I, aVL; và ST chênh xuống soi gương: III, aVF, chẩn đoán là AMI thành bên.

■ ST chênh xuống: V1—V3, chẩn đoán AMI thành sau.

Diễn biến lâm sàng

Liệu pháp tái tưới máu được thực hiện ngay lập tức, gồm tiêu huyết khối được chỉ định, nhưng máy tính và bác sĩ đã đọc sai AMI trên ECG này và chuỗi ECG. Bác sĩ chẩn đoán nó sau khi xác nhận và chỉ định sử dụng SK. CK toàn phần đạt đỉnh 1,030 IU/L, CK-MB là 82 ng/mL (relative index = 8.0%). Nong mạch muộn hơn mở thông tổn thương hẹp nặng của nhánh chéo đầu tiên. Phân số tống máu (EF) khi nghỉ ngơi sau nong mạch là 60%.

Kết Luận

Tiêu huyết khối bị trì hoãn 3 h sau chẩn đoán ECG đầu tiên (Đã ghi lúc 5.5 h sau khi khởi phát đau), mặc dù chẩn đoán dựa vào chuỗi ECG. Trong Case này (kết hợp với Case 14- 5), các dấu hiệu nghi ngờ là phù hợp với kích thước vùng nguy cơ vừa.

Case 14-7

AMI Thành Sau Bên – Dưới Có Hình Ảnh Soi Gương ở aVL Đến ST Chênh Lên Ở Đạo Trình Dưới

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 54 tuổi biểu hiện 1 h đau ngực điển hình.

ECG 14-7 (Type 1a)

■ ST chênh xuống: V1—V3, chẩn đoán AMI thành sau.

■ ST chênh lên: V5-V6, chẩn đoán AMI thành bên. Không có ST chênh lên ở aVL.

■ ST chênh lên: II, III, aVF; và hình ảnh soi gương ST chênh xuống: aVL chẩn đoán AMI thành dưới.

Diễn biến lâm sàng

Bác sĩ lâm sàng chỉ định tPA. ECG và chụp mạch xác định tái tưới máu và tổn thương động mạch mũ tuần hoàn trái ưu thế.

Kết Luận

Hình ảnh soi gương ST chênh xuống của AMI thành dưới có thể bị che lấp bởi sự biểu hiện điển hình của AMI thành bên (ST chênh lên I và aVL). Đây là nhồi máu rất rộng và nguy cơ cao, đòi hỏi liệu pháp tái tưới máu ngay lập tức.

Case 14-8

ECG Trong Giới Hạn Nhưng Phù Hợp Với AMI Thành Bên (Hiếm gặp)

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 40 tuổi biểu hiện đau ngực không điển hình. Ông đã được nhận tiêu huyết khối đối với đau ngực nhưng ECG 2 lần trước đó đều giống nhau và cả hai lần đều loại trừ AMI.

ECG 14-8 (Type 1b)

■ ST chênh lên: I, aVL; và ST chênh xuống soi gương: III và aVF, tương tự như ECG cũ.

Diễn biến lâm sàng

Do các triệu chứng không điển hình và Tiền sử trước đó hai lần biểu hiện dương tính giả với AMI, bác sỹ lâm sàng đã thực hiện siêu âm tim ngay lập tức. Không có Bất thường hoạt động thành cơ tim và bác sỹ đã không thực hiện liệu phát tái tưới máu. Do chụp mạch không được thực hiện, nên không có cách nào để xác định có sự biểu hiện bình thường của mạch vành. Tuy nhiên, So sánh với các ECG cũ chỉ ra không có sự thay đổi và bệnh nhân đã được loại trừ AMI.