Lường Trước Chảy Máu Và Đảo Ngược Bệnh Đông Máu Ở Những Bệnh Nhân Suy Gan

DEREK K. RICHARDSON, MD, MPH AND BARRY SCHLANSKY, MD, MPH

Rối loạn đông máu trong bệnh gan dẫn đến nhiều rắc rối chẳng hạn chảy máu lượng lớn trong hồi sức hoặc không đau và kích thích như rỉ máu chậm từ đường truyền ở một bệnh nhân đang đợi để được đưa ra khỏi khoa cấp cứu (ED). Bằng đánh giá, tiên đoán, và hiệu chỉnh chảy máu tạng khi thích hợp, bác sĩ cấp cứu có thể giúp bệnh nhân ngừng chảy máu và tránh được các hậu quả không may.

Cục máu đông trong bối cảnh bệnh gan mạn tính thì phức tạp và có thể dẫn đến tình trạng tiền huyết khối hoặc kháng huyết khối. Ưu thế chảy máu do giảm các yếu tố đông máu do gan sản xuất (II, VII, IX, và X) và fibrinogen, cũng như giảm tiểu cầu do giảm sản xuất thrombopoietin, bắt giữ tại lách, và sản xuất các kháng thể kháng tiểu cầu. Ưu thế huyết khối do giảm yếu tố chống đông mạnh (protein C) và tăng hoạt động tiểu cầu do tăng nồng độ yếu tố von Willebrand. Tình trạng này bị phức tạp thêm do thiếu các labo xét nghiệm thích hợp để đánh giá tình trạng huyết khối ở những bệnh nhân bệnh gan. Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR) được phê chuẩn là định lượng chuẩn của tình trạng chống đông cho những bệnh nhân điều trị bằng Coumadin, nhưng nó không được hiệu chuẩn để đánh giá chống đông ở những bệnh nhân bệnh gan. Thực vậy, nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch ở những bệnh nhân nằm viện do bệnh gan mạn cao hơn những bệnh nhân nhập viện không có bệnh gan, cho thấy rằng tình trạng huyết khối cũng thường có. 

Bất chấp những điều này, việc truyền các sản phẩm máu để hiệu chỉnh những bất thường đông máu được khuyến cáo khi có chảy máu.

ĐÁNH GIÁ BỆNH ĐÔNG MÁU

Rất may là chỉ cần một số nhỏ các xét nghiệm để đánh giá nhanh bệnh đông máu ở khoa cấp cứu. Bất kỳ bệnh nhân nào bị suy gan có tình trạng chảy máu hoặc có nguy cơ chảy máu nên được làm các xét nghiệm sau: thời gian prothrombin/INR, fibrinogen, và tiểu cầu. Bộ xét nghiệm đầy đủ có thể hỗ trợ thêm cho đánh giá và điều trị trong tương lai, nhưng các can thiệp cấp sẽ tập trung vào ba xét nghiệm này.

TIÊN ĐOÁN VIỆC CẦN HIỆU CHỈNH

Bệnh nhân suy gan thường có rối loạn đông máu, và các thuốc hoặc sản phẩm máu để hiệu chỉnh không nên được dùng cho những bệnh nhân không có chảy máu hoặc nguồn tiên đoán chảy máu, chẳng hạn các thủ thuật xâm lấn có kế hoạch. Hiệu chỉnh khẩn cấp được chỉ định cho những bệnh nhân chảy máu đường tiêu hóa, chấn thương, hoặc do khám và điều trị. Các thủ thuật có nguy cơ cao chảy máu bao gồm đặt đường truyền trung tâm, chọc dò tủy, và theo dõi áp lực nội sọ; tình trạng khẩn cấp của các thủ thuật này phải được cân nhắc so với nguy cơ khi chờ đợi để hiệu chỉnh tình trạng đông máu. Các thủ thuật nguy cơ thấp chẳng hạn chọc hút hoặc lấy đường truyền ngoại biên không cần phải hiệu chỉnh.

LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ THÍCH HỢP

Điều trị dựa trên những bất thường về xét nghiệm được tóm tắt ở Bảng 89.1.

Can thiệp dựa trên mức fibrinogen và tiểu cầu khá là đơn giản. Nếu fibrinogen dưới 100 mg/dL và bệnh nhân bảo đảm hiệu chỉnh, cryoprecipitate nên được cho với liều dựa trên cân nặng. Thường xung quanh

10 đơn vị. Nếu tiểu cầu <50 × 109/L trong lúc chảy máu hoặc tiên đoán có chảy máu, nên cho 1 đơn vị tiểu cầu. Đối với các thủ thuật chắc chắn có nguy cơ cao, chẳng hạn theo dõi áp lực nội sọ ICP, có thể cần mục tiêu tiểu cầu  cao >100 × 109/L. Đối với những bệnh nhân không có chảy máu hoặc tiên đoán chảy máu, việc truyền tiểu cầu nên được cân nhắc chỉ khi nào lượng  tiểu cầu <10 × 109/L.

Điều trị bệnh đông máu dựa trên INR thì phức tạp hơn, do bản chất đa yếu tố trong việc ngừng chảy máu và thiếu các khuyến cáo đồng thuận. Huyết tương tươi đông lạnh (FFP) là liệu pháp ban đầu đối với các trường hợp có chảy máu hoặc tiên đoán chảy máu có INR trên 2.0. Chú ý là, thể tích lớn FFP đòi hỏi để điều trị bệnh đông máu có thể gây ra quá tải thể tích, có thể làm tồi tệ thêm  tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và chảy máu do giãn tĩnh mạch dạ dày thực quản. Yếu tố VII tái tổ hợp có thể được cân nhắc trong trường hợp chảy máu đe dọa tính mạng, nhưng việc nghiên cứu dựa trên kết quả vẫn còn hạn chế và yếu tố này rất đắt. Vai trò của các yếu tố khác, bao gồm phức hợp prothrombin cô đặc, hiện vẫn được nghiên cứu. 

Mặc dù thiếu hoàn toàn vitamin K không trực tiếp gây ra bởi bệnh gan mạn, nó thường đi kèm tình trạng suy dinh dưỡng xảy ra ở người nghiện rượu mạn tính. Dùng vitamin K ngoài đường uống (tĩnh mạch, tiêm bắp, hoặc dưới da) do đó nên được cân nhắc ở những bệnh nhân nghiện rượu có tình trạng chảy máu khi INR tăng lên, bất kể có hay không có bệnh gan.

Bệnh đông máu ở những bệnh nhân suy gan phức tạp do mất cân bằng cả hai quá trình đông máu và chống đông. Trong bối cảnh chảy máu hoặc tiên đoán chảy máu, bác sĩ nên đánh giá PT/INR, fibrinogen, và tiểu cầu ở những bệnh nhân này và hiệu chỉnh một cách thận trọng những bất thường dựa trên tình huống lâm sàng và mức độ nghiêm trọng của chảy máu hoặc thủ thuật nguy cơ chảy máu.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Nếu bệnh nhân của bạn bị bệnh gan, lường trước chảy máu và tạo cục máu.
• Kiểm tra PT/INR, fibrinogen, và tiểu cầu ở tất cả các bệnh nhân có nguy cơ chảy máu.
• Hiệu chỉnh bệnh đông máu một cách đúng đắn và với liệu pháp thích hợp.