Hãy Quên Cvp! Sử Dụng Các Dấu Hiệu Đáp Ứng Thể Tích Động Để Hướng Dẫn Hồi Sức Dịch Ở Những Bệnh Nhân Nặng

MICHAEL ALLISON, MD

Hồi sức dịch là liệu pháp nền tảng cho các bệnh nhân sốc tại Khoa cấp cứu (ED). Khó khăn với hồi sức dịch ở những bệnh nhân nặng là 50% bệnh nhân sẽ không tăng cung lượng tim (CO) khi truyền dịch tĩnh mạch (IVF). Việc quyết định tiếp tục IVF chỉ dựa trên đo huyết áp không xâm lấn sẽ làm cho bệnh nhân có nguy cơ hồi sức dịch quá mức. Sự cân bằng dịch tăng lên ở những bệnh nhân nặng rõ ràng có liên quan đến thông khí cơ học kéo dài, tổn thương thận cấp, và tử vong gia tăng.

Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) là phương pháp truyền thống để theo dõi hồi sức dịch ở bệnh nhân nặng. CVP là thành phần trung tâm của liệu pháp nhắm đích sớm (Early goal – directed therapy) cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn. Các tài liệu gần đây đã chứng minh rằng sử dụng CVP để hướng dẫn liệu pháp IVF có cùng khả năng tiên đoán giống như tung đồng xu. Trên thực tế, các thử nghiệm ProCESS, ARISE và ProMISe không thấy lợi ích của liệu pháp điều trị nhiễm khuẩn huyết dưới sự hướng dẫn của CVP khi dùng IVF sớm và kháng sinh kịp thời. Việc áp dụng các phương pháp động theo dõi huyết động đã làm thay đổi tổng quan liệu pháp IVF ở những bệnh nhân trải qua hồi sức cấp tính. Những phương pháp này sử dụng sự thay đổi CO hoặc thể tích nhát bóp (Stroke volume – SV) để đánh giá khả năng đáp ứng của bệnh nhân với IVF. Các dấu hiệu động về đáp ứng thể tích nên trở thành tiêu chuẩn hồi sức tại ED.

PHÂN TÍCH DẠNG SÓNG ĐỘNG MẠCH

Một phương pháp xác định đáp ứng thể tích của bệnh nhân là biến thiên huyết áp (Pulse pressure variation – PPV) thông qua phân tích dạng sóng động mạch. PPV với hô hấp đã được chứng minh là có thể đánh giá đáp ứng với thể tích. Ngoài PPV, biến thiên thể tích tống máu (Stroke volume variation -SVV) với hô hấp có thể được sử dụng để hướng dẫn liệu pháp IVF. Độ nhạy và độ đặc hiệu của các kỹ thuật này là > 80%. Các thiết bị thương mại đo diện tích dưới dạng sóng động mạch có thể cung cấp ước lượng SV.

SIÊU ÂM ĐÁNH GÍA TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI

Siêu âm tại giường (POCUS) có thể được sử dụng để xác định xem bệnh nhân có lợi từ IVF hay không. Đánh giá thay đổi theo hô hấp của đường kính tĩnh mạch chủ dưới (IVC) và SV, đánh giá bởi tích phân vận tốc theo thời gian của dòng chảy qua van hai lá (VTI), là hai phương pháp đo POCUS cung cấp thông tin liên quan đến đáp ứng thể tích. Đo IVC POCUS được tích hợp vào các chương trình đào tạo siêu âm cho bác sĩ cấp cứu và đơn vị chăm sóc đặc biệt. IVC thay đổi về hình dạng khi áp suất trong ngực tăng và giảm. Những thay đổi này cung cấp thông tin về đáp ứng thể tích ở bệnh nhân thở máy, cùng với đánh giá CVP ở bệnh nhân không thở máy. IVC xẹp 15% hoặc hơn đường kính tối đa cho thấy rằng tiếp tục IVF sẽ làm gia tăng CO. Điều quan trọng cần lưu ý là siêu âm IVC không đáng tin cậy ở bệnh nhân thông khí với thể tích khí lưu thông thấp (<8 mL / kg), ở bệnh nhân loạn nhịp hoặc suy thất phải. Ngoài ra, nó còn hạn chế về lợi ích ở những bệnh nhân thở tự nhiên (ngay cả những người thở tự nhiên khi thông khí cơ học).

Siêu âm tim qua thành ngực (TTE) Doppler đo dòng máu chảy đánh giá SV và có thể được sử dụng để xác định đáp ứng thể tích. Phương pháp đo này thường thu được ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm tim.

END-TIDAL CARBON DIOXIDE (ETCO2)

Sự thay đổi nồng độ carbon dioxide cuối thì thở ra (ETCO2) có thể được sử dụng với bolus dịch để xác định đáp ứng thể tích. ETCO2 được xác định bởi lưu lượng máu phổi, sản xuất CO2, và thông khí phút. Khi thông khí và sản xuất CO2 là không đổi, lưu lượng máu phổi có thể được sử dụng làm đại diện cho CO. Tăng ETCO2 3% sau khi bolus dịch là phát hiện đặc hiệu cao cho đáp ứng thể tích. Khi sử dụng với nâng chân thụ động (PLR) (được mô tả bên dưới), tăng ETCO2 5% có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đối với đáp ứng thể tích.

NÂNG CHÂN THỤ ĐỘNG

Nghiệm pháp PLR gây ra sự dịch chuyển có thể đảo ngược 200 đến 300 mL máu tĩnh mạch từ các chi dưới. Nó được thực hiện bằng cách đặt bệnh nhân ở tư thế semirecumbent (đầu giường 45 độ), nhanh chóng hạ thấp về tư thế nằm ngửa, và sau đó nâng chân đến 45 độ. Điều này tạo ra sự thay đổi nhanh về SV và CO có thể được đo bằng một trong các phương pháp trên, ngoại trừ SPV và PPV. Lợi ích của PLR là nó có thể được sử dụng ở các bệnh nhân thở tự nhiên và ở bệnh nhân có rối loạn nhịp. Giới hạn của nghiệm pháp này là cần nhanh chóng đánh giá SV hoặc CO với PLR. Điều này có thể được thực hiện dựa vào một catheter động mạch. Ngoài ra, siêu âm Doppler có trọng điểm còn có thể được sử dụng để đo lường sự thay đổi của SV hoặc CO. Đánh giá một cách đơn giản sự thay đổi huyết áp tâm thu với PLR là không đáng tin cậy.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Năm mươi phần trăm bệnh nhân nặng sẽ không cải thiện cung lượng tim đáp ứng với một test đánh giá dịch
• CVP không dự đoán đáp ứng thể tích ở những bệnh nhân nặng.
• Phân tích dạng sóng động mạch có thể xác định đáp ứng thể tích ở bệnh nhân nhịp xoang và không thở tự nhiên.
• Phương pháp siêu âm đo IVC không đáng tin cậy trong trường hợp thông khí thể tích khí lưu thông thấp, suy thất phải hoặc thở tự nhiên.
• PLR là một test có thể đảo ngược để đánh giá đáp ứng dịch.