Cấp Cứu Đau Mắt Đỏ

LINDSEY RETTERATH, MD AND HANS BRADSHAW, MD

I. Những trường hợp đau mắt đỏ đòi hỏi sự tham gia của bác sĩ chuyên khoa mắt ngay lập tức:

A. Tăng nhãn áp góc đóng cấp tính

B. Viêm màng bồ đào trước cấp tính

C. Viêm kết mạc tối cấp

TĂNG NHÃN ÁP GÓC ĐÓNG CẤP TÍNH: KHI THỜI GIAN LÀ THỊ LỰC, ĐỪNG CHẦN CHỪ

Bệnh nhân thường là người lớn tuổi, thường phát bệnh vào buổi tối (thời điểm giãn đồng từ – mydriasis), bệnh khởi phát nhanh chóng với biểu hiện mắt đỏ và đau, nhìn thấy các quầng sáng xung quanh các nguồn sáng, buồn nôn, nôn mửa, và/hoặc đau đầu. Có thể được cảm nhận được hiện tượng tăng nhãn áp khi ấn lên mắt lúc bệnh nhân khép mí mắt. Tìm kiếm dấu hiệu giãn đồng tử – mất phản xạ đồng tử. Trong vài giờ, bệnh có thể tiến triển đến mất thị lực không hồi phục. Sự tham gia cấp cứu của các bác sĩ chuyên khoa mắt là điều tối quan trọng.

VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO TRƯỚC CẤP TÍNH: CHUYỂN NGAY TỚI KHOA MẮT

Bệnh có biểu hiện: mắt đỏ, đau một phía, sợ ánh sáng và tầm nhìn bị mờ. Các kiểm tra thực thể cho thấy mắt bị đỏ tại ranh giới tiếp giáp giữa mống mắt và lòng trắng và dấu hiệu co thắt đồng tử kèm theo phản xạ chậm chạp. Khi kiểm tra bằng đèn khe, thấy các tế bào trắng và lóa sáng (flare) – (dấu hiệu màn sương – fogging). Tiền phòng chứa nhiều mủ (Hypopyon) do các mảnh vỡ lắng đọng vào khoang này. Quá trình này có thể phát triển thành tăng nhãn áp, biến dạng đồng tử, đục thủy tinh thể, rối loạn chức năng điểm vàng (macular dysfunction) và suy giảm thị lực. Điều trị kháng sinh ngay lập tức và nhanh chóng gọi cho bác sĩ nhãn khoa.

VIÊM KẾT MẠC TỐI CẤP (GONOCOCCAL): KHÁNG SINH VÀ CHUYỂN NGAY TỚI KHOA MẮT 

Bệnh lý mắt đỏ này tiến triển nhanh chóng và bao gồm chứng mắt chảy rất nhiều dịch, sưng mí mắt, và nổi hạch trước luân nhĩ. Các triệu chứng thường xuất hiện một bên. Điều trị kháng sinh tại chỗ (bacitracin, erythromycin, hoặc ciprofloxacin) và toàn thân (1 liều ceftriaxone). Cần sự tham gia của các bác sĩ nhãn khoa giúp đánh giá tình trạng loét giác mạc để quyết định xem có cần phẫu thuật hay không?

Viêm kết mạc do lậu cầu ở trẻ sơ sinh xuất hiện từ 2 đến 5 ngày sau khi sinh. Điều trị bằng một liều ceftriaxone và phải nhập viện để theo dõi chặt chẽ tổn thương giác mạc.

II. Các chứng mắt đỏ cần kiểm tra lại chắc chắn, có thể điều trị không xâm lấn hoặc điều trị ngoại trú.

A. Xuất huyết dưới kết mạc

B. Viêm kết mạc (không do lậu)

C.Viêm bờ mi (Blepharitis)

D. Viêm thượng củng mạc (Episcleritis)

E. Viêm cụng mạc (Scleritis)

F. Mộng thịt (Pterygium)

G. Viêm giác mạc nông (Superficial Keratitis)

CHẢY MÁU DƯỚI KẾT MẠC : KIỂM TRA LẠI

Khi bạn nhìn thấy đỏ mắt một bên mà ranh giới giữa vùng đỏ và vùng trắng phân định rõ ràng, hãy hỏi bệnh nhân có mắc: chấn thương, các rối loạn chảy máu, liệu pháp chống đông máu, nôn khan (retching), hoặc tăng huyết áp hay không? Bệnh nhân có thể đau mắt, nhưng thị lực vẫn còn nguyên vẹn. Điều trị bằng cách giải quyết nguyên nhân gây chảy máu, tuy nhiên cần tính toán cơ chế tự làm sạch ổ máu tụ của mắt. Khi triệu chứng vượt quá 3 tuần thì cần chuyển bệnh nhân sang khoa mắt để tiếp tục điều trị.

VIÊM KẾT MẠC: CHỨNG BỆNH THƯỜNG GẶP VỚI NHIỀU CĂN NGUYÊN 

Chứng đau mắt đỏ phân kỳ (diffusely) này do nhiều nguyên nhân gây ra và do đó cách điều trị cũng khác nhau. Chú ý dấu hiệu giãn mạch máu kết mạc, đặc điểm dịch mắt và phù cương (chemosis: phù kết mạc) +/-. Viêm kết mạc do virut và vi khuẩn bắt đầu từ một bên mắt và sau đó lây lan sang cả 2 bên mắt. Các chẩn đoán lâm sàng sẽ dẫn hướng điều trị ( Bảng 138.1).

Viêm kết mạc do virus

Viêm kết mạc do virut thường được điều trị dự phòng bằng kháng sinh tại chỗ (trimethoprim và polymyxin B); tuy nhiên, biện pháp này chưa đủ để phòng ngừa bệnh tái phát. Bệnh nhân cần giữ vệ sinh cá nhân: rửa tay, không dùng chung khăn và không đi bơi trong 2 tuần sau khi phát bệnh. Nếu bệnh kéo dài hơn 10 ngày thì cần chuyển sang bác sĩ chuyên khoa mắt.

Viêm kết mạc do vi khuẩn

Viêm kết mạc do vi khuẩn đòi hỏi điều trị bằng kháng sinh tại chỗ (gentamicin hoặc tobramycin). Đối với những trường hợp nhiễm trùng nặng, hãy thử ciprofloxacin hoặc ofloxacin. Sau một tuần điều trị mà không cải thiện thì cần chuyển sang bác sĩ chuyên khoa mắt. 

Viêm kết mạc thể vùi (Do Chlamydial): +/− kháng sinh tại chỗ đường miệng.

Bệnh này khá giống bệnh viêm kết mạc do vi khuẩn điển hình. Cần nghi ngờ đối với người trưởng thành có sinh hoạt tình dục, đặc biệt là khi có các triệu chứng trên cơ quan sinh dục hoặc sưng to hạch bạch huyết trước luân nhĩ. Dấu hiệu đặc hiệu nhất là nhú phì đại ở kết mạc sụn mi trên, sau đó hình thành hột rất to chủ yếu ở cùng đồ mi dưới, nhưng cũng có thể ở cả kết mạc sụn mi trên. Bệnh xuất hiện trên trẻ sơ sinh từ 5 đến 14 ngày sau khi sinh và chảy dịch có máu và/hoặc có giả mạc. Điều trị ở người lớn với tetracycline đường uống (tránh sử dụng trong thai kỳ và peds), doxycycline, hoặc erythromycin trong 14 ngày (điều trị cả bạn tình). Ở trẻ sơ sinh, dùng azithromycin trong 3 ngày.

Viêm kết mạc dị ứng: loại bỏ tác nhân gây dị ứng, giảm nhẹ triệu chứng

Dạng đỏ mắt này thường gây  ngứa, xảy ra cả hai bên mắt và có các triệu chứng như các chứng dị ứng, chảy nước mắt, hội chứng chảy dịch mũi sau (postnasal drip) và/hoặc gỉ (ghèn) mắt. Một biến thể không phổ biến khác là “viêm kết mạc do dùng thuốc”, do dị ứng tiếp xúc với các thuốc tra tại chỗ, có các triệu chứng như và các cộng sự với sưng và bong vảy mí mắt. 

Điều trị bằng Levocabastine hydrochloride tại chỗ, thuốc kháng histamine toàn thân, và nước mắt nhân tạo giúp giảm bớt triệu chứng. Các chất ổn định dưỡng bào có tác dụng chậm hơn nhưng được ưa dùng trong thời gian dài. Đề nghị bệnh nhân tránh các tác nhân gây dị ứng và theo dõi PCP.

VIÊM BỜ MI: ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

Viêm bờ mi bắt đầu ở các nang lông mi và tiến triển thành phù mi mắt. Điều này có thể gây tật lộn mi hoặc cụp mi/quặm mi (do mi mắt bị sưng lệch ra ngoài hoặc vào trong), chảy nước mắt, và kích ứng kết mạc (mắt đỏ). Kiểm tra xem có lông mi bị lệch hoặc bị quặm hay không. Bệnh thường là mãn tính, cách giải quyết tốt nhất là điều trị nhãn khoa ngoại trú

VIÊM THƯỢNG CỦNG MẠC: ĐÁNH GIÁ LẠI +/− NSAIDS

Viêm thượng củng mạc có các dấu hiệu: đỏ mắt đột ngột, khi sờ vào mắt thấy căng – áp lực. Củng mạc giữa các mạch máu viêm vẫn trắng. Nguyên nhân có thể là do bệnh tự miễn và hầu như luôn luôn tự hết. Có thể sử dụng NSAIDs, nhưng chỉ cần kiểm tra là đủ. Nếu các triệu chứng kéo dài dai dẳng thì cần gửi bệnh nhân đến bác sĩ nhãn khoa.

VIÊM CỦNG MẠC: CHUYỂN SANG BÁC SĨ NHÃN KHOA +/−NSAIDS

Chứng đau mắt đỏ củng mạc này gây đau ở vùng sâu hơn so với viêm thượng củng mạc. Giống như viêm thượng củng mạc, bệnh có thể do cơ chế miễn dịch gây ra; tuy nhiên, viêm củng mạc là mối đe dọa đối với thị lực và cần phải chuyển bệnh nhân sang bác sĩ nhãn khoa ngay lập tức để điều trị bằng steroid toàn thân hoặc thuốc chống chuyển hóa. Khuyến nghị sử dụng NSAIDs để điều trị triệu chứng.

MỘNG THỊT: NƯỚC MẮT NHÂN TẠO VÀ CHUYỂN KHOA

Mộng thịt là một mô thịt phát triển hình tam giác hoặc hình cánh trên giác mạc, màu đỏ-vàng,là tổn thương lành tính phát triển chậm và là kết quả của thoái hóa kết mạc sau khi tiếp xúc với ánh nắng mặt trời và bụi kéo dài. Điều trị bằng nước mắt nhân tạo thường là đủ, nhưng cần chuyển bệnh nhân đến khoa mắt nếu mộng thịt gây thay đổi thị giác, lan rộng cấp tính, hoặc nghi ngờ xâm lấn vào giác mạc trung tâm.

VIÊM GIÁC MẠC NÔNG: XÁC ĐỊNH BỆNH CĂN VÀ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

Khô mắt, tác dụng phụ của thuốc, viêm kết mạc, tia tử ngoại, kích ứng do tiếp xúc, và viêm bờ mi đều có thể gây viêm giác mạc nông. Dưới ánh sáng huỳnh quang,kiểm tra xem có các tổn thương hình chấm và/hoặc giác mạc có bị mờ hay không? Các triệu chứng: mờ mắt và khó chịu thường xảy ra đồng thời. Điều trị theo nguyên nhân (ví dụ: dừng đeo kính áp tròng). Hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa mắt để đưa ra chẩn đoán và điều trị dứt điểm.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Thường xuyên hỏi bệnh nhân về các đợt bộc phát, diễn biến của bệnh, đau và thay đổi thị lực.
• Thường xuyên kiểm tra thị lực, đồng tử, và nhãn áp.
• Liên lạc ngay lập tức với bác sĩ nhãn khoa nếu có các dấu hiệu về mất thị lực, đau dữ dội, các triệu chứng cấp tính, đồng tử không đầu và viêm mủ tiền phòng.