Sẵn Sàng Cho Thời Điểm Quan Trọng Nhất? Hỗ Trợ Tuần Hoàn Ngoài Cơ Thể Tại Ed

ZACHARY SHINAR, MD

Ngừng tim là một tình huống phức tạp tại Khoa cấp cứu (ED). Termination of resuscitation (TOR) guidelines đã thúc đẩy các hệ thống tiền viện đi vào hiện trường thay vì chuyển đến bệnh viện. Tỷ lệ sống sót của bệnh nhân ngừng tim ngoại viện (out-of-hospital cardiac arrest – OHCA) và ngừng tim tại ED là <10% nhưng được cải thiện bằng chiến lược và cách tiếp cận có hệ thống để hồi sức. Hai trong số các thành phần quan trọng nhất để sống sót khi ngừng tim là ép tim chất lượng cao và khử rung sớm. Mục đích của việc ép tim là làm tăng áp lực tưới máu vành (coronary perfusion pressure – CPP) trên 25 mm Hg, kết hợp với gia tăng đáng kể tỷ lệ khôi phục tuần hoàn tự phát (ROSC). Việc ép tim có chất lượng và CPP trên 25mmHg là nhiệm vu khó khăn và cần phối hợp tốt, tránh gián đoạn kèm theo có thể phải sốc điện khử rung tim

Đánh giá chất lượng của việc ép ngực đã được hỗ trợ bởi những tiến bộ gần đây trong việc theo dõi nồng độ carbon dioxide cuối thì thở ra (ETCO2) cùng với các thiết bị cung cấp phản hồi thời gian thực. ETCO2 đã hỗ trợ thêm cho các bác sĩ lâm sàng trong việc xác định ROSC trong thời gian ngừng tim. Lượng CO2 qua phổi tăng cho thấy sản sinh dòng máu chảy tự phát hoặc nhân tạo và do đó có thể được sử dụng để đánh giá chất lượng của việc ép ngực và ROSC. Các tài liệu gần đây sử dụng quang phổ cận hồng ngoại (near-infrared spectroscopy) cho thấy không chỉ có lợi trong việc đánh giá ROSC mà còn hiệu quả trong tiên lượng thần kinh. Một công cụ có thể đánh giá chính xác khả năng phục hồi thần kinh của bệnh nhân trong thời gian ngừng tim là một khám phá phi thường. Nếu một bệnh nhân nhận thấy có khả năng phục hồi thần kinh, nhiều công cụ hồi sức tiên tiến sẽ được sử dụng.

Một công nghệ giúp tăng đáng kể tỷ lệ sống sót sau ngừng tim là hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể (extracorporeal life support – ECLS). ECLS bao gồm việc bỏ qua tim và phổi tự nhiên bằng cách hỗ trợ các chức năng này bên ngoài cơ thể. Trong trường hợp ngừng tim, hỗ trợ phụ thuộc vào tưới máu, bão hoà oxy và thông khí có thể cho phép CPP cao hơn nhiều so với việc ép tim truyền thống. Nhiều hạn chế của CPR thông thường có thể được giảm thiểu với hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể.

Đối với các cơ sở có khả năng ECLS, lựa chọn bệnh nhân phù hợp có thể là một thách thức. Quyết định này dựa trên khả năng tiên lượng thần kinh chính xác ở các bệnh nhân ngừng tim. Các đặc điểm có lợi cho tiên lượng thần kinh tốt bao gồm thời gian ngừng tim ngắn, nhịp ban đầu nhanh thất hoặc rung thất và trẻ tuổi. Các trường hợp đặc biệt bao gồm bệnh nhân hạ thân nhiệt và bệnh nhân ngừng tim do nuốt phải độc chất báo trước việc sử dụng ECLS. ECLS là biện pháp tuyệt vời trong cứu sống các bệnh nhân ngừng tim

Các biến chứng liên quan đến ECLS khá nhiều, bao gồm rách tĩnh mạch hoặc động mạch, phù phổi hoặc thiểu năng van động mạch chủ, thiếu máu cục bộ chi dưới, và xuất huyết thứ phát. Những sai lầm thường gặp liên quan đến việc kẹp không chủ ý tuần hoàn ngoài cơ thể, cố gắng tăng bão hoà oxy bằng cách tăng cung cấp oxy, và không làm được khí máu động mạch sau khi bắt đầu tuần hoàn ngoài cơ thể.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Xác định xem cơ sở của bạn có khả năng thực hiện ECLS không. Khi thiết lập một chương trình ED ECLS, bắt buộc phải có mối quan hệ hợp tác chặt chẽ giữa thuốc cấp cứu, chăm sóc đặc biệt, các bác sĩ
• Khoa Ngoại Lồng ngực và Khoa Tim mạch.
• Bắt đầu ECLS trong thời gian ngừng tim có thể là một thách thức, do đó bắt buộc phải có quy trình đào tạo kỹ thuật và hệ thống rộng rãi trước khi thử nghiệm trong một bối cảnh lâm sàng.
• Khi bắt đầu ECLS, các vai trò được xác định rõ ràng cần được chỉ định trước khi thực hiện quy trình.
• Sự hiểu biết sâu về các hạn chế, chống chỉ định, và các biến chứng liên quan đến ECLS là rất quan trọng khi xem xét việc thực hiện tại ED.