Nghĩ Về ACS Ở Bệnh Nhân Lớn Tuổi – Dù Không Có Đau Ngực

CHRISTINA L. SHENVI, MD, PHD

Hội chứng vành cấp (ACS) có thể khó xác định, đặc biệt là ở một số nhóm bệnh nhân nhất định. Ở người lớn tuổi, ACS có thể có mặt mà không có các triệu chứng “điển hình” của cơn đau ngực khởi phát đột ngột, đè ép sau xương ức, lan tới cánh tay trái và hàm. Các triệu chứng của ACS có thể khó nhận thấy và không đặc hiệu. Bạn nên xem xét ACS ở những bệnh nhân có triệu chứng không điển hình và ít nhất cũng phải làm ECG.

Những triệu chứng không điển hình là phổ biến ở người lớn tuổi

Đau ngực vẫn là than phiền chính phổ biến nhất ở những bệnh nhân bị ACS. Tuy nhiên, các triệu chứng không điển hình, chẳng hạn như khó thở, đổ mồ hôi, buồn nôn / nôn, và ngất, cũng là biểu hiện thường gặp đáng lo ngại. Trong số người lớn ở mọi lứa tuổi bị ACS, đau ngực không có ở 42% phụ nữ và 31% nam giới. Trong số người lớn từ 65 tuổi trở lên bị MI, 47% phụ nữ và 41% nam giới không bị đau ngực. Các triệu chứng không điển hình phổ biến hơn ở phụ nữ, người lớn tuổi, và những người mắc bệnh tiểu đường, cao huyết áp và suy tim. Tuy nhiên, bản chất của các triệu chứng không làm thay đổi tỷ lệ phát hiện thiếu máu cục bộ trên ECG.

Ở những bệnh nhân có triệu chứng không điển hình, chẩn đoán thường bị bỏ sót hoặc chậm trễ hơn

Bệnh nhân có các triệu chứng không điển hình có xu hướng mất nhiều thời gian hơn từ khi triệu chứng khởi phát đến khi tìm đến chăm sóc y tế. Sự chậm trễ này được kết hợp bởi thực tế là chẩn đoán ACS ở những bệnh nhân có triệu chứng không điển hình thường mất nhiều thời gian hơn, với thời gian lâu hơn đối với ECG đầu tiên. Trong số bệnh nhân bị STEMI, những người không có đau ngực được vận chuyển bằng xe cứu thương được làm ECG tiền viện là 72%, so với 87% ở những người có đau ngực. Thực hiện ECG tiền viện dẫn đến chẩn đoán nhanh hơn và thời gian ngắn hơn để tái tưới máu. Nhiều ED cũng có các protocols làm ECG trong vòng 10 phút sau khi đến với bệnh nhân bị đau ngực. Nếu không có đau ngực, thì bệnh nhân đang bị ACS sẽ không được chỉ định ECG một cách tự động, mà để cho bác sĩ lâm sàng suy nghĩ về ACS và yêu cầu làm. Vì những lý do này, những bệnh nhân có biểu hiện không điển hình của ACS có xu hướng có thời gian cửa bóng lâu hơn đối với ECG và do đó thời gian để can thiệp mạch vành qua da (PCI) lâu hơn.

Những bệnh nhân có triệu chứng không điển hình có tiên lượng xấu hơn

Thậm chí sau khi đã chẩn đoán ACS, bệnh nhân có triệu chứng không điển hình cũng được điều trị không phù hợp (undertreated) và có kết quả tồi tệ hơn. Ví dụ, đối với bệnh nhân mắc STEMI, những người có triệu chứng không điển hình (không đau ngực) nhận được fibrinolysis hoặc PCI 37%, so với 67% ở những bệnh nhân có biểu hiện điển hình. Bệnh nhân không bị đau ngực cũng ít có khả năng nhận được aspirin trong vòng 24 giờ và ít có khả năng nhận statin và beta-blockers khi xuất viện. Các xu hướng tương tự cũng đúng đối với những bệnh nhân NSTEMI và đau thắt ngực không ổn định. Ít bệnh nhân không đau ngực được cho PCI, heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparin, aspirin, thuốc chẹn bêta hoặc statin.

Do sự chậm trễ trong việc xác định MI ở những bệnh nhân có triệu chứng không điển hình, và điều trị không phù hợp, nên không phải là đáng ngạc nhiên khi tỷ lệ tử vong cũng cao hơn ở những bệnh nhân có triệu chứng không điển hình. Ở phụ nữ lớn tuổi có biểu hiện đau ngực và MI, tỷ lệ tử vong là 13%, nhưng là 21% cho những bệnh nhân không có đau ngực. Đối với nam giới, 7% đối với những bệnh nhân có đau ngực và 22% đối với những bệnh nhân không có đau ngực.

Người lớn tuổi, đặc biệt là người rất lớn tuổi có xu hướng có tỷ lệ cao hơn của các triệu chứng không điển hình của ACS nhưng trớ trêu thay có thể có lợi nhiều hơn từ liệu pháp xâm lấn sớm cho NSTEMIs nguy cơ cao. Tỷ OR (odds ratio) về MI tử vong hoặc không tử vong ở bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên là 0,44 với điều trị xâm lấn so với điều trị bảo tồn. Ngược lại, từ 55 tuổi trở xuống, không có lợi thế rõ ràng cho điều trị xâm lấn sớm.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Cân nhắc ACS ở những bệnh nhân có khó thở, đổ mồ hôi, ngất, hoặc buồn nôn / nôn, ngay cả khi họ không bị đau ngực. Có ngưỡng thấp để chỉ định ECG ở những bệnh nhân có các triệu chứng không điển hình này, nhưng đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi hơn, nữ hoặc có bệnh đái tháo đường.
• Một khi xác định được ACS, điều trị cho bệnh nhân có triệu chứng không điển hình cũng phải tích cực như những bệnh nhân có đau ngực điển hình.
• Người lớn tuổi bị NSTEMI nguy cơ cao có khả năng có triệu chứng không điển hình hơn bệnh nhân trẻ, nhưng có thể có lợi nhiều hơn từ liệu pháp xâm lấn sớm.