Morphine sẽ giết chết bệnh nhân suy tim cấp mất bù

Việc sử dụng morphine tĩnh mạch đã được báo cáo gặp ở 1/7 số bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp mất bù (decompensated heart failure – ADHF). Tôi nghe có giai thoại, thậm chí các bác sĩ cho morphine như một thuốc “đầu tay”: Nitroglycerine, thông khí áp lực dương không xâm nhập (NIPPV), và Morphine. Có ít bằng chứng đáng ngạc nhiên về việc sử dụng morphine trong ADHF, và không có khoa tim mạch Hoa Kỳ hay cộng đồng y học cấp cứu nào thực sự xác nhận hoặc công bố bất kỳ khuyến cáo nào về điều trị ADHF với morphine.

Hầu hết chúng ta đều được dạy chữ “MONA”, Morphine, Oxygen, Nitroglycerin, và Aspirin để điều trị chứng phù phổi cấp tính và thường thì các dấu hiệu lâm sàng / sinh lý để dùng morphine trong ADHF là: có lợi cho huyết động, xử trí lo âu/kích động gây thiếu oxy, giảm tiền tải, hậu tải và cuối cùng là giảm nhịp tim. Chúng ta cũng nên đánh giá việc sử dụng morphin giữa lợi ích và rủi ro. Ví dụ, tiêm tĩnh mạch morphine có thể ức chế hệ TKTW, giảm thông khí và tụt huyết áp

Theo thống kê quốc gia về suy tim cấp mất bù (ADHERE) từ các bệnh nhân nhập viện vì ADHF với hơn 175.000 trường hợp từ hơn 250 bệnh viện trên khắp nước Mỹ. Để được đưa vào hệ thống dữ liệu này, bệnh nhân phải trên 18 tuổi, điều trị cấp tính và được chẩn đoán ADHF.

Peacock WF et al. Morphine and Outcomes in Acute Decompensated Heart Failure: An ADHERE Analysis. Emerg Med J 2008; 25: 205 – 209. PMID: 18356349

Phân tích hồi cứu của ADHERE Registry

Bệnh nhân chia thành 2 nhóm: có và không dùng morphine tiêm tĩnh mạch

Kết quả:

Nhu cầu thông khí cơ học

Sử dụng thuốc co bóp tim và giãn mạch

Thời gian nằm viện trung bình (ngày)

Cần nhập ICU

Tử vong

Các kết quả:

– 147.362 bệnh nhân vào tháng 12 năm 2004

– 20.782 (14.1%) dùng IV morphine

– 126.580 (85,9%) không dùng IV morphine

Ưu điểm:

Các tác giả đã kiểm soát các yếu tố như BUN, huyết áp tâm thu, tuổi , creatinine, khó thở khi nghỉ ngơi, lọc máu mạn tính, nhịp tim, sử dụng co bóp tim hoặc giãn mạch, tăng troponin, phân suất tống máu… nhóm sử dụng morphine có liên quan đáng kể làm tăng tỷ lệ tử vong có ý nghĩa thống kê

Ngoài ra, để kiểm soát thực tế có thể xảy ra ở cùng 1 bệnh nhân phải nhập viện lại, đánh giá còn 30.276 bệnh nhân thì tỷ lệ tử vong liên quan sử dụng morphine vẫn tăng có ý nghĩa thông kê ở bệnh nhân ADHF

Nhược điểm:

Đây là một nghiên cứu hồi cứu và do đó hạn chế đối với nghiên cứu này là giả thiết và không phải bằng chứng dứt khoát rằng morphine làm tăng nguy cơ tử vong ở ADHF. Nghiên cứu này cho thấy mối liên hệ gia tăng giữa nguy cơ tử vong và việc dùng morphine trong xử trid ADHF. Không có các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên lớn chứng minh tính an toàn hoặc hiệu quả của morphine trong ADHF, nhưng nghiên cứu này chỉ có thể chỉ ra sự liên quan giữa việc sử dụng morphine và tử vong

Nhóm dùng morphine có một số điểm khác biệt cơ bản so với nhóm không dùng morphine: Tỷ lệ phần trăm của chứng khó thở tăng lên, tắc nghẽn trên CXR, rales, và tăng troponin. Điều này có thể ngụ ý rằng những bệnh nhân dùng morphine sẽ diễn biến nặng hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn.

Có sự gia tăng liên quan giữa thở máy và sử dụng morphine, nhưng do những hạn chế của nghiên cứu, người ta không thể xác định liệu morphine có liên quan tới chỉ định đặt nội khí quản hay không (thời gian sử dụng morphine Không được ghi lại ở ADHERE).

Không có nghiên cứu lâu dài với nghiên cứu này, chỉ giới hạn biến chứng trong bệnh viện. Không thể xác định được hậu quả như tái nhập viện sau xuất viện

Thảo luận:

Giảm áp lực đổ đầy là mục tiêu quan trọng trong điều trị sớm ADHF và thường cho rằng morphine có lợi trong ADHF bằng cách giảm huyết áp và áp lực tĩnh mạch, do đó tăng khả năng chứa của tĩnh mạch ngoại vi, tất cả đều làm giảm áp lực đổ đầy của tim. Tuy nhiên, có một nghiên cứu rất nhỏ do Timmis AD và cộng sự [2] chỉ ra rằng việc sử dụng morphine làm giảm huyết áp và nhịp tim toàn thân, nhưng áp lực đổ đầy thất trái không thay đổi.

Không có nhiều nghiên cứu kiểm tra việc sử dụng morphine ở bệnh nhân ADHF. Có một nghiên cứu của Sacchetti và cộng sự [3] cho thấy có tăng tỷ lệ đặt nội khí quản và ở lại lâu hơn trong ICU nếu sử dụng morphine

Kết luận: Nếu bạn muốn giảm áp lực đổ đầy thất trái, bạn chỉ nên dùng nitroglycerin

References:

Peacock WF et al. Morphine and Outcomes in Acute Decompensated Heart Failure: An ADHERE Analysis. Emerg Med J 2008; 25: 205 – 209. PMID: 18356349

Timmis AD et al. Haemodynamic Effects of Intravenous Morphine in Patients with acute Myocardial Infarction Complicated by Severe Left Ventricular Failure. BMJ 1980; 980 – 2. PMID: 7417767

Sacchetti A et al. Effect of ED Management on ICU use in Acute Pulmonary Edema. AM J Emerg Med 1999; 17: 571 – 4. PMID: 10530536