Chọc Hút Dịch Màng Bụng Tại Khoa Cấp Cứu

THAER AHMAD, MD AND LEONARD BUNTING, MD

Khá ít gặp những trường hợp bệnh nhân báng bụng đến khoa cấp cứu và cần chọc hút dịch màng bụng. Bệnh nguyên của báng có thể rất đa dạng, nhưng phần lớn bệnh nhân đến khoa cấp cứu sẽ có bệnh lý gan nền. Theo một nghiên cứu đăng trên “the American Journal of Gastroenterology”, việc chậm trễ trong chọc hút dịch báng có thể làm gia tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân lên gấp hai lần, trong khi ngược lại, tiến hành chọc dịch màng bụng trong vòng 12 giờ đầu nhập viện có thể làm tăng tỷ lệ sống sót ngắn hạn (short-term survival). 

Khi dịch trong khoang màng bụng tăng lên, bệnh nhân sẽ có những biểu hiện cơ năng và thực thể nổi bật như: thở nông, đau bụng, buồn nôn, nôn mửa, gõ đục thay đổi theo tư thế, và test sóng vỗ dương tính. Mặc dù vậy, một ít dịch báng sẽ không có biểu hiện trên lâm sàng. Chỉ định cho chọc dịch màng bụng cấp cứu rất cần bác sĩ cấp cứu phải nắm và hiểu rõ. Thủ thuật này vừa có thể dùng để chẩn đoán, vừa điều trị, hoặc cả hai. Chỉ định bao gồm: nghi ngờ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát ( sốt, đau bụng, ấn đau, bệnh não gan tiến triển, tiêu chảy,..), báng lần đầu, báng ảnh hưởng đến hô hấp, và báng căng có nguy cơ gây hội chứng chèn ép khoang bụng (abdominal compartment syndrome).

Chống chỉ định tuyệt đối  của chọc dịch màng bụng là đông máu rải rác nội mạch (DIC), đau bụng cấp cần đánh giá qua phẫu thuật. Một số cân nhắc khác bao gồm các vấn đề có thể làm tăng nguy cơ tổn thương cấu trúc lân cận (bàng quang hoặc ruột căng giãn, có thai, dính bụng) và các dấu hiệu của viêm mô tế bào thành bụng.  Bệnh nhân có số lượng tiểu cầu < 20,000/μL và INR > 2.0 nên được giải quyết những vấn đề này trước khi tiến hành thủ thuật. 

Thủ thuật chuẩn trước hết phải bắt đầu từ việc xác định đúng điểm chọc. Vị trí chọc hay dùng nhất là dưới rốn và phía bên của cơ thẳng bụng. Khu vực gõ đục sẽ giúp xác định vị trí của mức dịch. Cân nhắc xoay bệnh nhân về bên chọc để tăng lượng dịch. Hai cấu trúc cảm giác được trên đường đi của kim chọc là da và phúc mạc. Một khi vị trí chọc chuẩn đã được xác định, kim 25-gauge hoặc nhỏ hơn được dùng để gây tê lớp da nông và phúc mạc sâu. Kim chọc sau đó được đưa vào với một góc 45 độ trong khi liên tục hút chân không cho đến khi có dịch báng xuất hiện. Dịch phúc mạc nên được gửi đi phân tích trong trường hợp báng xuất hiện lần đầu và nếu có lo ngại về vấn đề nhiễm khuẩn. 

Tại khoa cấp cứu, rút một lượng dịch nhỏ từ khoang màng bụng

(<100ml) có thể tiến hành một cách an toàn. Nếu lượng dịch báng tăng lên, việc theo dõi huyết động là vô cùng cần thiết. Dịch nên được rút chậm rãi để hạn chế tối đa tai biến tụt huyết áp, nhịp nhanh, rối loạn điện giải, và rối loạn chức năng thận. Truyền albumin có thể giúp hạn chế những rủi ro này.  Liều albumin là 8 g cho mỗi lít dịch rút ra. 

Chọc hút dịch màng bụng là một thủ thuật an toàn khi được thực hiện bài bản với tỷ lệ biến chứng được báo cáo dưới 1%. Các biến chứng có thể gặp được chia thành 2 nhóm: xuất huyết và không xuất huyết.

Biến chứng xuất huyết  hiếm gặp nhưng có thể đưa đến những nguy cơ cực kỳ nghiêm trọng. Bệnh nhân có những biến chứng này có thể biểu hiện tình trạng shock rõ rệt hoặc có những than phiền, như cảm giác đau hoặc khó chịu vùng bụng. Chảy máu không nhận ra hoặc trì hoãn có thể đưa đến tình trạng rối loạn huyết động và có thể nguy hiểm đến tính mạng. Các biến chứng xuất huyết bao gồm khối máu tụ thành bụng, tổn thương động mạch thượng vị dưới và tràn máu phúc mạc (hemoperitoneum). Bệnh nhân xuất hiện khối máu tụ lớn tại bao cơ thẳng bụng nên được nghi ngờ là do một tổn thương động mạch thượng vị dưới và giả phình. Cả hai trường hợp này đều thường xuyên xảy ra dưới đường vòng cung. Những bệnh nhân này nên được tiến hành chụp CT cản quang và có thể thuyên tắc. Tràn máu phúc mạc có thể là một biến chứng cấp tính hoặc trì hoãn. Nó thường xảy ra do tụt áp lực trong khoang phúc mạc do chọc dịch ⇒ có thể dẫn đến vỡ các chỗ phình tại mạch mạc treo. Thủ thuật chọc dịch màng bụng chẩn đoán cho thấy dịch máu có thể giúp hỗ trợ trong chẩn đoán, và những xét nghiệm hình ảnh khác như CT, siêu âm, hoặc chụp mạch có thể là phương tiện trực tiếp. 

Các biến chứng không xuất huyết  thường lành tính, nhưng không thể bỏ qua. Chọc dịch màng bụng đưa đến nguy cơ thủng ruột non và nhiễm khuẩn do thủ thuật, cả hai điều này đều có thể đưa đến nhiễm trùng thứ phát và tạo thành ổ áp xe. Bệnh nhân có biểu hiện của viêm phúc mạc, sốt, rét run, hoặc các triệu chứng shock không giải thích được sau khi chọc dịch màng bụng, do đó nên được đánh giá với các xét nghiệm hình ảnh, hội chẩn ngoại khoa, và/hoặc chọc dịch lại. 

Có lẽ biến chứng gây phiền toái nhất cho nhân viên y tế đó là sự rò rỉ không ngừng dịch màng bụng từ chỗ chọc. Để hạn chế biến chứng này, cân nhắc  dùng kim chọc nhỏ hoặc sử dụng kỹ thuật đường Z. Kỹ thuật này đòi hỏi dùng một ngón tay kéo vùng da tại vị trí chọc xuống dưới trước khi chọc. Một khi dịch được rút ra, thả ngón tay để vùng da trở về vị trí ban đầu để tạo nên một lớp rào chắn quanh con đường kim chọc đi vào. 

Các biến chứng cơ học có thể được giảm bớt và tỷ lệ thành công trong lần chọc đầu tiên được tăng cường bởi hướng dẫn của siêu âm. Siêu âm có thể giúp phát hiện vị trí của những túi dịch lớn nhất và giúp xác định các cấu trúc cần tránh như gan, lách, ruột và bàng quang. Quét khu vực rãnh cạnh đại tràng (paracolic gutters ) (từ vùng đuôi đến cực dưới của thận) cung cấp tầm nhìn rõ ràng hơn về dịch. Chú ý khoảng cách đến trung tâm của túi dịch cho phép xác định khoảng cách bao xa kim chọc có thể an toàn đi vào. 

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. Thủ thuật chọc dịch màng bụng thường được tiến hành dưới rốn, tại góc phần tư dưới trái, ở nơi mà gõ đục nhất.
• 2. Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm và lăn về phía chọc.
• 3. Kỹ thuật đường Z và kim chọc nhỏ giúp giảm thiểu biến chứng dò dịch phúc mạc dai dẳng.
• 4. Các động mạch thượng vị thường được tìm thấy dọc một phần ba bên của cơ thẳng bụng, tránh những khu vực này sẽ giúp giảm thiểu các biến chứng nguy hiểm.
• 5. Sử dụng siêu âm sẽ giúp định vị các cấu trúc cần tránh và xác định vị trí chọc kim để đạt được thành công trong lần chọc đầu tiên.