Block nhánh trái

CÁC ĐIỂM CHÍNH

■ Block nhánh trái (LBBB) là nguyên nhân thường gặp gây trì hoãn hoặc cản trở thực hiện liệu pháp tái tưới máu.

■ BLOCK NHÁNH TRÁI MỚI và biểu hiện lâm sàng gợi ý đến nhồi máu cơ tim cấp là một chỉ định thực hiện liệu pháp tái tưới máu.

■ ECG đặc trưng cho AMI kèm theo LBBB có thể xác định chẩn đoán.

■ Không để cho ECG không đặc trưng cản trở bạn thực hiện liệu pháp tái tưới máu khi có nghi ngờ lâm sàng cao.

■ Bệnh nhân có BLOCK NHÁNH TRÁI CŨ và (a) có tăng ST chênh lên so với ECG trước đó hoặc trên chuỗi ECG Hoặc (b) có ECG đặc trưng của AMI nên thực hiện liệu pháp tái tưới máu. ■ Bệnh nhân có Block nhánh trái không rõ là cũ, có các triệu chứng nghi ngờ cao đến AMI, có thể thể sử dụng tiêu huyết khối nếu không có chống chỉ định đáng kể, và không có các phương tiện chẩn đoán có sẵn khác.

■ Xem hình 18-5 và 18-6 về sơ đồ điều trị.

ĐẠI CƯƠNG

Block nhánh trái là một bất thường dẫn truyền nơi mà hệ thống dẫn truyền biệt hóa (“Purkinje”) của “nhánh trái” không có chức năng, dẫn đến sự lan truyền điện thế thông qua sự dẫn truyền chậm của tế bào cơ tim (Hình 18-1). Block nhánh trái có thể do nhiều tình trạng bệnh lý gây nên, bao gồm bệnh cơ tim và nhồi máu cơ tim cấp. Không giống như block nhánh phải (xem Chương 17), Block nhánh trái có thể có hoặc không có nhồi máu cơ tim cấp thường biểu hiện ST chênh lên khi KHÔNG có bất kì thiếu máu hay nhồi máu nào. Do đó, đặc trưng của ST chênh lên do AMI khi có xảy ra đồng thời block nhánh trái là ít hơn khi có dẫn truyền bình thường.

BLOCK NHÁNH TRÁI

ECG Chẩn Đoán Block Nhánh Trái

Trong block nhánh trái có hoặc không có nhồi máu cơ tim cấp (Hình 18-2), thành phần của phức bộ ECG hướng sang trái là rộng (rộng = chậm), bởi vì sự lan truyền khử cực thông qua sự dẫn truyền chậm của cơ tim.

Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán Block Nhánh Trái

Các tiêu chuẩn sau phải biểu hiện để chẩn đoán LBBB:

■ QRS > 120 ms.

■ D I: sóng R rộng, đơn pha.

■ Bất kì sóng Q ở I, aVL, V5, hoặc V6 là do biểu hiện của nhồi máu cơ tim (cấp hoặc cũ), không phải do Block nhánh trái.

■ Nhánh nội điện muộn ở V5-V6 (> 0.04 s đến đỉnh sóng R). Chú ý: Đạo trình quan trọng trong LBBB là I, V1, và V6.

Các Đặc Điểm Điển Hình Của LBBB Đặc điểm điển hình của LBBB thường biểu hiện:

■ V1: Dạng QS hoặc RS có sóng S rộng và sâu.

■ Trục chuyển trái

■ ST chênh không đồng bộ và sóng T đảo. Block nhánh trái không phức tạp phần lớn luôn luôn biểu hiện ST chênh không đồng bộ (thường < 5 mm) và sóng T không đồng bộ, điều này có nghĩa là đoạn ST và sóng T đều ngược hướng với hướng của phức bộ QRS chiếm ưu thế. Độ lớn của sự không đồng bộ này thường cân đối với điện thế QRS. Ví dụ, Các đạo trình V1 – V3 thường biểu hiện QRS âm chiếm ưu thế, kèm theo ST chênh lên đến 5 mm (có khi lớn hơn). Khi sự không đồng bộ không biểu hiện, thì nghi ngờ đến thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu.

Các Dạng Block Nhánh Trái

Block nhánh trái không hoàn toàn có khoảng thời gian của phức bộ QRS từ 100 – 120 ms; các tiêu chuẩn khác đều tương tự như trong danh sách được liệt kê ở trên đối với LBBB. Block nhánh liên quan Tần số có thể xảy ra nếu Tần Số quá nhanh [thường > 1 0 0 lần/phút] , điều này dẫn đến sự bất thường tái cực trong hệ thống dẫn truyền bằng cách kéo dài giai đoạn trơ. Trong những trường hợp này, Block nhánh có thể mất đi khi tần số chậm xuống, do vậy làm cho ECG chẩn đoán dễ dàng hơn (xem Case 18-1). Trì hoãn dẫn truyền trong thất (IVCD) là một thuật ngữ được dùng để mô tả phức bộ QRS rộng (100 ms hoặc lớn hơn) xảy ra mà không có hình ảnh đặc trưng của loại nào (ví dụ, các tiêu chuẩn của Block nhánh phải, block nhánh trái đều không biểu hiện).

BLOCK NHÁNH TRÁI CÓ AMI

Các Yếu Tố Lâm Sàng

Tỷ lệ AMI (được chẩn đoán bởi CK-MB) trên những bệnh nhân có các triệu chứng của thiếu máu cục bộ và Block nhánh trái phụ thuộc vào hoàn cảnh lâm sàng. Kết hợp 5 nghiên cứu trên những bênh nhân có nghi ngờ cao tắc mạch vành liên tục, thì tỷ lệ trung bình AMI trên bệnh nhân có LBBB là 188 trong số 448 bệnh nhân (42%). Trong 2 nghiên cứu khác về những bệnh nhân đau ngực có nghi ngờ tắc mạch vành liên tục thấp hơn, thì những bệnh nhân có Block nhánh phải Có tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp là 49 trong số 372 bệnh nhân (13%). Tỷ lệ kết hợp trong 7 nghiên cứu là 237 trong số 820 (29%), điều này cao hơn đáng kể so với những bệnh nhân có các triệu chứng thiếu máu cục bộ nhưng không có LBBB (16.6%).

LBBB liên quan đến thiếu máu mạn tính và bệnh cơ tim không thiếu máu cũng như là có AMI. Tiền sử có suy tim sung huyết (CHF), bệnh cơ tim thể giãn, phân suất tống máu thấp (EF), hoặc phim X – quang ngực phát hiện có bóng tim lớn cung cấp bằng chứng cho thấy rằng LBBB là không phải mới xuất hiện. Bởi vì Block nhánh trái có thể biểu hiện trên nhiều bệnh nhân có đau ngực không do thiếu máu cục bộ, nếu như Block nhánh trái này không được Biết rõ là mới và không có các dấu hiệu ECG đặc trưng cho AMI, thì phải chắc chắn rằng bệnh nhân này đang xảy ra các triệu chứng điển hình và đang tiếp diễn trước khi điều trị bằng tiêu huyết khối.

Block nhánh trái xảy ra trong 6.7% các trường hợp AMI được chẩn đoán bằng CK-MB. Block nhánh trái, đã phát hiện ra khi theo dõi liên tục trong 36 – 72 giờ sau khi dùng tiêu huyết khối, có thể xuất hiện ít nhất lên đến 10.5% số bệnh nhân AMI. Khi So sánh với các bệnh nhân có AMI và không kèm theo cả RBBB và LBBB, thì các bệnh nhân có AMI và có LBBB gặp ở người lớn tuổi hơn (76 tuổi so với 68 tuổi), biểu hiện mà không có đau ngực nhiều hơn (chỉ có 54% LBBB có đau ngực so với 70% có đau ngực trên các bệnh nhân không có LBBB), và gặp ở nữ nhiều hơn (50% so với 41%). Bằng chẩn đoán dựa vào CK-MB, chỉ có 8.4% đến 16.6% các bệnh nhân có LBBB và AMI nhận bất kì liệu pháp tái tưới máu, phần lớn thường do ECG “không được chẩn đoán” . Điều này ngược lại so với 32% các bệnh nhân có AMI và không có Block nhánh (và 20% các bệnh nhân có AMI và RBBB) được nhân liệu pháp tái tưới máu. Những bệnh nhân có LBBB và AMI cũng ít được sự dụng aspirin và beta-blockers hơn những bệnh nhân có AMI và không có Block nhánh, đặc biệt là khi không có biểu hiện của đau ngực. Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện của tất cả bệnh nhân có LBBB and AMI là 22.6% so với 13.1% các bệnh nhân có AMI và không có LBBB. Tử vong trên 30 ngày là 8.7% trong một nghiên cứu những bệnh nhân có LBBB và AMI đã được sử dụng liệu phái tái tưới máu (so với 3.5% đối với các bệnh nhân có AMI và không có Block nhánh), nhưng Block nhánh trái mới và duy trì có AMI liên quan đến 36% tỷ lên tử vong. LBBB đã được chỉ ra là có liên quan đến tắc LAD lên đến 43% số bệnh nhân có LBBB và AMI.

Nhiều bác sỹ không cố chẩn đoán ECG đối với AMI kèm theo LBBB bởi vì họ thường được dạy rằng, nó là không thể. Chúng ta biết rằng ảnh hưởng Block nhánh trái đối với việc che lấp chẩn đoán AMI phần lớn là do khó khăn trong việc chẩn đoán Nhồi máu trước đó khi có biểu hiện của LBBB, bởi vì LBBB làm thay đổi hình dạng của sóng Q. Nhồi máu cơ tim cấp cũng gặp khó khăn trong việc chẩn đoán khi có biểu hiện của LBBB bởi vì LBBB thường có biểu hiện đoạn ST chênh. ST chênh lên do AMI có thể bị giải thích nhầm thành do LBBB, và ngược lại, ST chênh lên do LBBB có thể được giải thích là do AMI. Tuy nhiên, có nhiều huống mà nhồi máu cơ tim cấp được chẩn đoán với độ đặc hiệu cao khi có biểu hiện của LBBB, điều này chúng ta sẽ thảo luận sau.

Tiêu Chuẩn Đặc Hiệu (“Sgarbossa”) Cho AMI Có LBBB

Tiêu chuẩn đặc hiệu này phụ thuộc vào sự đồng bộ và không đồng bộ. Đồng bộ nghĩa là biến đổi ST và/hoặc sóng T có cùng hướng với phức bộ QRS chiếm ưu thế. ST và sóng T không đồng bộ là biểu hiện bình thường của LBBB. Mặc dù sự biểu hiện sóng T đồng bộ (dương ở đạo trình I, aVL, V5 hoặc V6) là bất thường và được thấy trong AMI, nhưng nó lại không đặc hiệu (xem Case 18-2). Các hình ảnh sau đây có độ đặc hiệu cao đối LBBB có AMI, và mặc dù độ nhạy đang còn tranh luận. Xem Cases 18-3 đến 18-11.

■ ST chênh lên đồng bộ > 1 mm trong một hoặc nhiều đạo trình, điều này có nghĩa là ST chênh lên ở các đạo trình nơi mà có QRS dương vượt trội (V5, V6, I, aVL, hoặc II). Điều này chẩn đoán AMI và ngược lại thì là LBBB mà không có AMI. LBBB được mô tả ở trên, thường biểu hiện ST chênh không đồng bộ.

■ ST chênh xuống đồng bộ > 1 mm trong một hoặc nhiều đạo trình, điều này có nghĩa là ST chênh xuống ở các đạo trình mà QRS âm vượt trội (VI, V2, V3, ± V4). Điều này có độ đặc hiệu 90% đối với AMI do tổn thương thanh sau.

■ ST chênh lên không đồng bộ > 5 mm và không cân xứng với điện thế của QRS có độ đặc hiệu 85% đến 90% đối với AMI. Điều này ngược với LBBB, cái mà có ST chênh lên không đồng bộ < 5 mm.

Thay Đổi Chẩn Đoán Khi So Sánh ECG Trước Đó

AMI xảy ra trên nền LBBB mạn tính có thể chỉ ra thay đổi chẩn đoán . Ghi lại một ECG, nếu có thể. Nếu ECG trước đó chỉ ra

Có LBBB mà không có đoạn ST chênh, thì ST chênh lên mới được chẩn đoán là AMI. Nếu ECG trước đó chỉ LBBB mà có ST chênh không đồng bộ, thì tăng ST chênh lên (thay đổi so với LBBB trước đó) có thể có độ nhạy đối với AMI tương đương với tăng ST chênh lên trên bệnh nhân không có LBBB (hình 18-3 và 18-4).

Nếu không có sẵn ECG trước đó để so sánh, tiến hành ghi chuỗi ECG hoặc thực hiện theo dõi đoạn ST liên tục. Các thay đổi điển hình của AMI trên chuỗi ECG hoặc khi theo dõi đoạn ST liên tục cho phép chẩn đoán. Xem Cases 18-7, 18- 11, 18-12, và 18-13.

Block Nhánh Trái Có Đoạn ST Đẳng Điện

Nếu có Block nhánh trái mà không có bất kì ST chênh lên nào, ngay cả khi theo dõi qua ghi chuỗi ECG, thì ý nghĩa này không chắc chắn. Ngay cả khi trong ngữ cảnh lâm sàng phù hợp, và có biểu hiện LBBB mới, thì điều này cũng không chắc chắn rằng đây là một chỉ định của tiêu huyết khối. Mặc khác, LBBB không có ST chênh lên ở V1—V3 có thể liên quan đến ST chênh xuống, đặc biệt nếu có thay đổi so với các bản ghi trước đó. Cân nhắc rằng AMI thành sau xảy ra thấp hơn khi ST chênh lên bình thường của LBBB (xem Case 18-7).

ĐIỀU TRỊ

Một lượng lớn các thử nghiệm ngẫu nhiên, placebo-controlled của liệu pháp tái tưới máu kết hợp Block nhánh kèm theo để phân tích, Block nhánh có thể là mới hay cũ, phải hay trái và có hoặc không có các tiêu chuẩn đặc hiệu của AMI. Nhóm kết hợp này xác định là những bệnh nhân có “ nghi ngờ AMI và Block nhánh”. Các thử nghiệm lâm sàng trên đã chứng minh rằng “lợi tích của tiêu huyết khối trên nhóm có Block nhánh là an toàn”. Tuy nhiên, mối liên hệ giữa Block nhánh trái mới và sự tắc nghẽn mạch vành không được chứng minh rõ.

Các tiêu chuẩn đặc hiệu của AMI kèm theo LBBB rất không nhạy. Nếu các bác sỹ dựa quá nhiều vào các tiêu chuẩn đặc hiệu cho AMI, thì có nhiều bệnh nhân có LBBB và AMI cần được tiến hành liệu pháp tái tưới máu nhưng thiếu các tiêu chuẩn đặc trưng này có thể không được điều trị. Do đó nhiều chuyên gia tranh luận rằng tất cả các bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng nghi ngờ đến AMI và có LBBB trên ECG nên được thực hiện liệu pháp tái tưới máu; tuy nhiên, KHÔNG điều trị tiêu huyết khối đối với bệnh nhân có ECG biểu hiện LBBB đã được biết rõ là cũ VÀ không có các tiêu chuẩn đặc hiệu.

CÁC CÂN NHẮC CHỦ YẾU TRONG ĐIỀU TRỊ NGHI NGỜ AMI CÓ KÈM LBBB

■ Nghi ngờ lâm sàng đối với AMI

■ LBBB mới hoặc cũ

■ Tiêu chuẩn đặc hiệu cho AMI (có hoặc không có)

■ Có sẵn nong mạch

■ Chống chỉ định tiêu huyết khối

Tiêu Chuẩn Đặc Hiệu Cho AMI kèm theo LBBB Biểu Hiện

Khi các tiêu chuẩn ECG đặc hiệu cho AMI (xem ở trên) biểu hiện, thì liệu pháp tái tưới máu được chỉ định.

LBBB Mới So Với Cũ Không Kèm Theo Các Tiêu Chuẩn Đặc Hiệu Cho AMI

Xem mô tả ở dưới và sơ đồ điều trị trong Hình 18-5 và 18-6 .

LBBB mới có thể do AMI và có thể không xuất hiện bất cứ tiêu chuẩn đặc hiệu nào đối với AMI. Do vây LBBB mới xuất hiện, ngay cả khi không có các tiêu chuẩn đặc hiệu, thì là một dấu hiệu gợi ý đến AMI và nên thực hiện liệu pháp tái tưới máu trong ngữ cảnh lâm sàng phù hợp. Mặc dù LBBB cũ có thể rất dễ dàng che lấp sự biểu hiện của đoạn ST của AMI mới, nhưng nếu có sẵn các ECG gần đây và không thay đổi so với LBBB cũ, thì tiêu huyết khối không được chỉ định khi chỉ dựa vào một mình ECG. Nhớ rằng nghi ngờ lâm sàng cao, dựa trên các triệu chứng điển hình đang xảy ra, tuổi, các yếu tố nguy cơ, và các dấu hiệu khám thực thể, làm cho ECG nhiều khả năng rằng LBBB (mới hoặc cũ) biểu hiện kèm theo AMI. Việc áp dụng bất kì các tiêu chuẩn ECG nào vào chuẩn đoán AMI rõ ràng phụ thuộc vào các dấu hiệu qua khám thực thể và ngữ cảnh lâm sàng.

Nếu LBBB được biết là mới, ngay cả khi không có các tiêu chuẩn đặc hiệu, thì liệu pháp tái tưới máu được tiến hành khi biểu hiện lâm sàng nghi ngờ đến AMI.

Nếu LBBB không biết rõ khoảng thời gian xảy ra và không có các tiêu chuẩn đặc hiệu, thì quyết định thực hiện tái tưới máu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng (pretest). Chụp mạch ± PCI được ưu tiên, nhưng tiêu huyết khối không nên bỏ qua nếu có nghi ngờ lâm sàng rất cao và có các chống chỉ định tương đối. Nếu vẫn nghi ngờ và không có sẵn phòng can thiệp, thì tiến hành ghi chuỗi ECG và/hoặc siêu âm tim trước khi sử dụng tiêu huyết khối.

Nếu LBBB được biết rõ là cũ và không có các tiêu chuẩn đặc hiệu, chụp mạch ± PCI được ưu tiên. Nếu phòng can thiệp không có sẵn, bệnh nhân ổn định chỉ nên sử dụng tiêu huyết khối khi có các triệu chứng lâm sàng rất cao, không chống chỉ định, và không đáp ứng với thuốc kháng thiếu máu cục bộ. Tiêu huyết khối chắc chắn được chỉ định nếu ghi chuỗi ECG hoặc các test chẩn đoán khác xác định có AMI.

Block Nhánh Trái Và Tiêu Huyết Khối

Mặc dù các thử nghiệm tiêu huyết khối cho rằng Block nhánh trái và các triệu chứng nghi ngờ cao đến AMI nên sử dụng tiêu huyết khối, nhưng nhiều bác sỹ lâm sàng vẫn không theo đúng khuyến cáo này. Do đó, mặc dù tỷ lệ tử vong cao hơn, nhưng những bệnh nhân có Block nhánh trái vẫn không được điều trị. Điều này là do sự không sẵn lòng để điều trị bằng tiêu huyết khối với tác hại tiềm tàng khi sử dụng cho bệnh nhân mà có thể không có AMI. Tuy nhiên, Tỷ lệ tử vong nghiêng về bệnh nhân có Block nhánh trái và đau ngực được sử dụng tiêu huyết khối cao hơn bệnh nhân không được dùng.

Khi có nghi ngờ, thường tốt hơn khi điều trị bằng liệu pháp tái tưới máu trên những bệnh nhân có đau ngực và Block nhánh trái so với khi không được sử dụng. Các lỗi bỏ xót (không sử dụng tiêu huyết khối khi bệnh nhân có AMI) thường gặp nhiều hơn lỗi không bỏ xót (sử dụng tiêu huyết khối khi bệnh nhân không có AMI), và những bệnh nhân được cân nhắc không điều trị.

Hướng Dẫn Điều Trị Nếu PCI Là có sẵn tại viện của bạn, xem Hình 18-5. Nếu PCI Không có sẵn tại viện của bạn, xem Hình 18-6.

Điều Trị Các Dạng Của Block Nhánh Trái

Block Nhánh Trái Không Hoàn Toàn và IVCD

Những bệnh nhân có block nhánh trái không hoàn toàn hoặc IVCD nên được tiếp cận như khi họ có Block nhánh trái, mặc dù đây không phải là sự hướng dẫn từ y văn. Khi có ST chênh lên nên ít nhất là gợi ý đến AMI như những trường hợp có Block nhánh trái, và ST chênh lên đồng bộ có giá trị chẩn đoán quan trọng như các marker sử dụng cho AMI. Xem Case 18-5.

Block Nhánh Liên Quan Tần Số

Nếu bạn nghi ngờ rằng Block nhánh trái liên quan đến tần số và nghi ngờ chẩn đoán AMI, thì làm chậm tần số tim trước khi thực hiện liệu pháp tái tưới máu. Kiểm soát các nguyên nhân sinh lý gây nên nhịp nhanh, bao gồm rối loạn chuyển hóa. Nếu điều này không thành công, thì sử dung beta- blocker IV (ví dụ, metropolol hoặc esmolol) nếu không có chống chỉ định. Xem Case 18-1.

Ghi Chuỗi ECG và Siêu Âm Tim

Ghi chuỗi ECG nếu sự chắc chắn cho chẩn đoán không đủ cao để xác minh mức độ nguy cơ khi can thiệp. Mặc dù siêu âm tim rất hữu ích phát hiện ra có bất thường hoạt động thành cơ tim (WMA) trong AMI có LBBB, nhưng nó là một kỹ thuật khó do bất thường khử cực sau LBBB.

Case 18-1

Block Nhánh Trái Liên Quan Tần Số

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 49 tuổi biểu hiên 1.5 giờ đau ngực điển hình.

ECG 18-1 (Type 1c)

■ Sóng R rộng, cao: V6, có nhánh nội điện muộn; và QRS > 120 ms, chẩn đoán là Block nhánh trái; đoạn ST chênh là điển hình của LBBB. Tuy nhiên, tần số tim của bệnh nhân là 120 lần/phút.

Diễn biến lâm sàng

Không có sẵn ECG trước đó để so sánh. Tiêu huyết khối được chỉ đỉnh nếu không có chống chỉ định đáng kể. Trong khi bác sỹ đang chuẩn bị sử dụng tiêu huyết khối, tần số tim giảm xuống và làm lại ECG phát hiện QRS, đoạn ST, và sóng T đều bình thường, không có Block nhánh trái. Liệu pháp tái tưới máu đã bị dừng lại. Nồng độ cTnI là bình thường, và đây chính là Block nhánh trái liên quan tần số.

Kết Luận

Trên những bệnh nhân có Block nhánh trái và nhịp nhánh, cố gắng làm giảm tần số tim và kiểm soát đường thở, dịch hoặc beta-blockers được chỉ định, và đánh giá tiếp để thực hiện liệu pháp tái tưới máu

Case 18-2

Block Nhánh Trái Có Đoạn ST Gần Như Đẳng Điện

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 60 tuổi không có các yếu tố nguy cơ khác, biểu hiện đau ngực không điển hình 2 giờ.

ECG 18-2 (Type 3)

■ ECG này chẩn đoán Block nhánh trái. Đoạn ST gần như đẳng điện.

■ Sóng T dương đồng bộ: I và V6 , nghi ngờ đến AMI.

Diễn biến lâm sàng

Một ECG cũ đã được tìm ra sau đó, cho thấy có Block nhánh trái cũ và sóng T đồng bộ tương tự như ECG mới. Bệnh nhân đã loại trừ AMI bằng CK-MB.

Kết Luận

Các biểu hiện ban đầu của AMI trên bệnh nhân này có đau ngực không điển hình là không cao. Ngoài ra, không chắc chắn đối với liệu pháp tái tưới máu được chỉ định khi có với Block nhánh trái và đoạn ST đẳng điện. Khi không có sự thay đổi so với ECG trước đó, thì liệu pháp tái tưới máu không được chỉ định.

Case 18-3

Block Nhánh Trái và AMI Thành Trước

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 60 tuổi biểu hiện đau ngực điển hình.

ECG 18-2 (Type 1)

■ ECG này chẩn đoán Block nhánh trái nhưng ST chênh lên không đồng bộ ở V1 – V2 là quá mức và nghi ngờ đến AMI thành trước.

■ ST chênh lên và sóng T đồng bộ: V3, chẩn đoán là AMI thành trước

Kết Luận

ECG này sẽ được chẩn đoán là Block nhánh trái có AMI thành trước ngay cả nếu bệnh nhân này có các triệu chứng biểu hiện ít điển hình

Case 18-4

Block Nhánh Trái Và AMI Thành Trước Bên

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 91 tuổi biểu hiện đau ngực. Không có sẵn ECG trước đó.

ECG 18-4A (Type 1a)

Các đạo trình chi ghi với gấp đôi tiêu chuẩn làm tăng gấp đôi độ lớn mm và làm phóng đại biểu hiện điện thế ở đạo trình chi. Các đạo trình trước ngực vẫn 1 mm = 0.1 mV.

■ Nhịp biểu hiện thay đổi từ nhịp bộ nối sang nhịp xoang; không có sóng P ở V1 – V3, nhưng chúng biểu hiện ở V4-V6. Tuy nhiên, độ rộng của QRS không thay đổi. Do đó cả hai nhịp này đều là trên thất, không phải nhịp tự thất.

■ Hình ảnh điển hình của Block nhánh trái.

■ QRS: điện thế rất cao, vì vậy làm cho đoạn ST chênh lớn; ST chênh lên: rất cao, tăng từ V1—V4, lên đến 10 mm (1.0 mV) ở V4. Điều này nghi ngờ cao đến AMI thành trước; và ST chênh lên đồng bộ rõ: V5, chẩn đoán là AMI thành bên.

Diễn biến lâm sàng

Bác sỹ lâm sàng đã cho bệnh nhân sử dụng tiêu huyết khối (hợp lý). CK-MB và chụp mạch đã chứng minh là có tổn thương đoạn gần LAD kèm tái tưới máu. ECG 18-4B Ghi lúc 45 phút sau đó, có đạo trình chi đúng tiêu chuẩn điện thế và đạo trình trước ngực bằng nữa tiêu chuẩn (1 mm = 0.2 mV).

■ Giảm ST chênh lên: 3 mm = 0.6 mV (xuống từ 1.0 mV) sau khi tái tưới máu.

Kết Luận

ECG này có độ đặc hiệu lớn hơn 90% đối với AMI và tiêu huyết khối được chỉ định ngay cả khi không có các triệu chứng rất không điển hình

Case 18-5

Phù Phổi Cấp Mới Và Trì Hoãn Dẫn Truyền Trong Thất: V4 Là Sự Khác Biệt Để Chẩn Đoán AMI Thành Trước

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 45 tuổi không có Tiền sử bệnh tim, biểu hiện có phù phổi mới khởi phát lúc 08:30. Ông có mất ý thức và được đặt ống nội khí quản, nhưng không biết rõ ông có đau ngực hay không. Huyết áp tâm thu trước và sau đặt ống nội khí quản thay đổi từ 90 đến 110 , tần số tim từ 100 đến 130 lần/phút.

ECG 18-5 (Type 1a)

■ QRS rộng: gợi ý đến Trì hoãn dẫn truyền trong thất, bỏ qua tiêu chuẩn Block nhánh trái bời vì nhánh nội điện ở V5—V6 < 40 ms. Không biết rõ đó là mới hay cũ. Khi không có nhiều đặc hiệu để chẩn đoán và điều trị, chúng ta sẽ đánh giá nó như Block nhánh trái.

■ ST chênh lên không đồng bộ: V1—V3, với hình ảnh Block nhánh trái điển hình.

■ Sóng Q: I, aVL, V5, nghi ngờ đến Nhồi máu cấp hoặc cũ.

■ ST chênh lên ở: V4, không cân xứng với QRS trong Block nhánh trái và điều này đặc hiệu cao với AMI thành trước.

Diễn biến lâm sàng

Bác sỹ lâm sàng đã bỏ qua đặc trưng chẩn đoán này. Và chuyển bệnh nhân xuống khoa hồi sức (ICU), chuyên gia tim mạch nhận được ECG và đã đưa bệnh nhân đi chụp mạch và có thể PCI, đến phòng can thiệp lúc 10:00. Mặc dù được cung cấp đầy đủ gồm bơm bóng, bệnh nhân này đã chết do tắc 100% đoạn giữa LAD.

Kết Luận

Trong ngữ cảnh lâm sàng phù hợp, đoạn ST cao bất thường ở V4 làm nghi ngờ cao đến STEMI. Ngoài ra, khi không có biểu hiện của bất kì bệnh tim trước đó, thì phù phổi kèm theo Block nhánh trái là một gợi ý mạnh đến AMI. Chụp mạch ± PCI được ưu tiên nếu có sẵn, nhưng tiêu huyết khối không nên bị bỏ qua.

Case 18-6

Block Nhánh Trái Và AMI Thành Dưới

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 67 tuổi, biểu hiện đau ngực điển hình 1 giờ. ECG 18-6 (Type la)

■ Nhịp bất thường.

■ Sóng Q và ST chênh lên đồng bộ: III; và ST chênh xuống soi gương đồng bộ: aVL, chẩn đoán là LBBB và AMI thành dưới (Sóng T vẫn không đồng bộ).

Diễn biến lâm sàng

Bệnh nhân đã loài trừ AMI qua định lượng CK-MB. Liệu pháp tái tưới máu không được thực hiện. Chụp mạch sau đó xác định có tắc đoạn xa RCA và giảm nặng chức năng thất trái với EF 25%.

Kết Luận

Liệu pháp tái tưới máu được chỉ định.

Case 18-7

Block Nhánh Trái Có ST Chênh Lên Đồng Bộ Ở Thành Dưới và Có Liên Quan Đoạn ST Chênh xuống ở V1 – V3

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 52 tuổi có đau vùng thượng vị ngay sau khi trở lại ICU từ phòng mổ. Ông ấy đã được phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành (CABG) đối với LAD và RCA ưu thế rộng có nhánh cho thành sau.

ECG 18-7A (Type 1a)

■ Hình ảnh điển hình của Block nhánh trái.

■ ST chênh lên và sóng T đồng bộ và: II, III, aVF, chẩn đoán là AMI thàn dưới.

■ Đoạn ST đẳng điện: V1-V3, ngi ngờ đến AMI thành sau (liên quan đến đoạn ST chênh xuống).

ECG 18-7B ECG trước đó, ghi trước khi CABG, chỉ có V1—V3.

■ Đoạn ST và sóng T không đồng bộ của Block nhánh trái bình thường xác định đoạn ST đẳng điện mới là do liên quan đến đoạn ST chênh xuống, điều này giúp chẩn đoán STEMI thành sau dưới.

Diễn biến lâm sàng

Bời vì sự không quyết đoán trong lâm sàng, nên liệu pháp tái tưới máu đã không được thực hiện. CK đạt đỉnh sau 24 giờ là 4,157 IU/L và cTnI là 110 ng/mL. Ghép RCA được cho là đã bị tắc.

Kết Luận

ECG này chẩn đoán STEMI thành sau dưới. Khi không có chống chỉ định, liệu pháp tái tưới máu, kể cả tiêu huyết khối, sẽ được chỉ định.

Case 18-8

Block Nhánh Trái Và AMI Thành Sau

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 76 tuổi biểu hiện đau ngực điển hình 1 giờ.

ECG 18-8 (Type 1b)

■ Hình ảnh điển hình của Block nhánh trái.

■ ST chênh xuống đồng bộ: V3, có độ đặc hiệu 90% đến 95% đối với AMI. V2 cũng nghi ngờ đến AMI vì bình thường nó sẽ có ST chênh lên không đồng bộ; nhưng ở đây, đoạn ST này là đẳng điện hoặc chênh xuống nhẹ.

Diễn biến lâm sàng

Liệu pháp tái tưới máu, kể cả tiêu huyết khối, được chỉ định nhưng không được điều trị. Bệnh nhân đã được chuyển đến CCU với tình trạng đau ngực tiếp diễn và đã được xác định có AMI thông qua CK-MB. Bà biệu hiện hạ huyết áp và siêu âm tim phát hiện có bất thường hoạt động thành sau dưới kèm theo hở van hai lá từ 3 đến 4+. Chụp mạch sau đó phát hiện bệnh ba thân mạch vành, có hẹp 99% đoạn gần Động mạch mũ. Bơm bóng đã được đặt và CABG được thực hiện.

Kết Luận

ST chênh xuống ở V1—V3, trong ngữ cảnh có LBBB, có độ đặc hiệu khoảng 90% đối với AMI và liệu pháp tái tưới máu được chỉ định

Case 18-9

Block Nhánh Trái và AMI Thành Bên Do Tắc 100% Nhánh Chéo Đầu Tiên

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 61 tuổi biểu hiện đau ngực 3 giờ.

ECG 18-9 (Type 1a)

■ Hình ảnh điển hình của Block nhánh trái.

■ ST chênh lên đồng bộ: I, aVL,V6; ST chênh xuống soi gương ở: III, chẩn đoán AMI thành bên. Sóng Q cũng được thấy rõ ở I và aVL.

■ Đoạn ST đẳng điện bất thường: V1-V3. Điều này có liên quan với ST chênh xuông không ?

■ ST chênh lên không đồng bộ: rõ, V5.

Diễn biến lâm sàng

Tắc 100% nhánh chéo đầu tiên đã được mở thông và đặt stent thành công.

Kết Luận

Liệu pháp tái tưới máu, gồm cả tiêu huyết khối được chỉ định.

Case 18-10

Block Nhánh Trái và AMI Thành Bên

Bênh sử

Bệnh nhân nam 71 tuổi biểu hiện đau ngực dữ dội 3 giờ và suy tim sung huyết. Tình trạng của ông trở nên xấu đi nhanh do chuyển thành shock tim và ngừng tim.

ECG 18-10 (Type 1a)

■ Hình ảnh điển hình của Block nhánh trái.

■ QRS: rất rộng (195 ms) và sóng T nhọn nghi ngờ đến tăng kali máu.

■ ST chênh xuống đông bộ: II, III, aVF; và ST chênh lên đồng bộ ở aVL, chẩn đoán AMI thành bên.

Diễn biến lâm sàng

Nồng độ Kali của bệnh nhân bình thường và CK-MB tăng chẩn đoán là AMI.

Kết Luận

ECG này chẩn đoán AMI thành bên, ngay cả khi các triệu chứng không điển hình.

Case 18-11

AMI Thành Bên Khó Phát Hiện Khi Có Biểu Hiện Block Nhánh Trái

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 46 tuổi giảm chức năng thất trái nặng, biểu hiện khó thở đột ngột mà không có đau ngực. Cô đang sử dụng warfarin, có phù phổi nhẹ. Có liên quan đến chống chỉ định tiêu huyết khối gồm sử dụng warfarin và xuất huyết tiêu hóa. Tần số tim = 1 0 0 lần/phút và HA = 150/100.

ECG 18-11A (Type 1c)

Đây là ECG cũ.

■ IVCD: do không có sóng R rộng đơn pha ở V5-V6 và QRS < 120 ms, ECG này không phải Block nhánh phải.

■ Đoạn ST và sóng T không đồng bộ tương tự như LBBB.

ECG 18-11B (Type 1a), Block nhánh trái, biểu hiện tại thời điểm này.

■ ST chênh xuống đồng bộ: II, III, aVF, nghi ngờ đến AMI thành bên.

■ ST chênh lên đồng bộ: I, aVL. Khi so sánh với ST chênh xuống không đồng bộ ở ECG 18-11 A, điều này chẩn đoán AMI thành bên.

Diễn biến lâm sàng

Chụp mạch ± PCI đã được chỉ định nhưng không được thực hiện. cTnI đạt đỉnh 10 ng/mL. Chụp mạch ở ngày hôm sau chứng minh có tắc nhánh bên của Động mạch liên thất sau.

Kết Luận

Thật may mắn cho bệnh nhân, đây là AMI với tổn thương nhỏ. Mặc dù tổn thương nhỏ, nhưng nó vẫn biểu hiện rõ ràng trên ECG. Ngay cả khi không có Block nhánh trái hoặc IVCD, thì AMI thành bên rộng có thể không biểu hiện trên ECG do vùng cơ tim bị tổn thương che lấp biểu hiện trên ECG (xem Chương14). Chỉ dựa vào tiêu chuẩn ECG, thì đây có thể là một vùng nhồi máu rộng. Liệu pháp tái tưới máu được chỉ định, nhưng trường hợp này có chống chỉ định đáng kể đối với tiêu huyết khối.

Case 18-12

Block Nhánh Trái Kèm Theo Phát Triển Thành AMI Thành Dưới Và Sóng T Cao Cấp Tính Trên Chuỗi ECG

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 75 tuổi biểu hiện bỏng rát vùng thượng vị và có Tiền sử Block nhánh trái.

ECG 18-12A (Type 1c)

■ Sóng T đồng bộ: I, V5, V6; và sóng T lớn: II, III, aVF, nghi ngờ đến AMI. Bởi vì các triệu chứng không điển hình, tái tưới máu không được chỉ định ngay, nhưng Chuỗi ECG được thực hiện ghi. Không có sẵn ECG trước đó.

ECG 18-12B (Type 1a)

■ Tăng ST chênh lên và sóng T cao cấp tính: II, III, aVF và tăng ST chênh xuống soi gương: aVL, chẩn đoán là AMI thành dưới.

Diễn biến lâm sàng

Chụp mạch ngay lập tức phát hiện có tắc RCA và đã được đặt stent.

Kết Luận

ECG này được chẩn đoán AMI thành dưới. Tái tưới máu, bao gồm cả tiêu huyết khối, được chỉ định.

Case 18-13

ECG Đầu Tiên Chỉ Biểu Hiện IVCD Và ECG Sau Đó Biểu Hiện Rõ AMI

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 63 tuổi có Tiền sử Nhồi Máu Cơ Tim và đau thắt ngực, biểu hiện đau ngực điển hình 45 phút.

ECG 18-13A (Type 1a)

■ IVCD không đặc trưng.

■ ST chênh không đồng bộ: I, II, III, aVL, aVF tương tự như Block nhánh trái.

■ Các đạo trình trước ngực có điện thế thấp bất thường bởi vì trục điện tim thẳng. Điều này dẫn đến rất khó để xác định QRS là âm hay dương chiếm ưu thế và do vậy có đồng bộ hay không đồng bộ. ECG 18-13B (Type 1a) Ghi lúc 18 phút sau đó

■ ST chênh lên mới: V1-V3, chẩn đoán AMI thành trước.

Diễn biến lâm sàng

Bệnh nhân đã được sử dụng tPA và sau đó xác định có AMI. Chụp mạch phát hiện có hẹp đoạn gần LAD có tái tưới máu và TIMI-3, và hẹp 95% RCA. Siêu âm tim có EF 30% và bất thường hoạt động thành trước.