BRUE: Một Chẩn Đoán Được Biết Đến Rộng Rãi Như ALTE.

JULIA N. MAGANA, MD AND TAYLOR STAYTON, MD

 Một trong những sự kiện đáng sợ nhất mà cha mẹ có thể gặp phải là con của họ bị nghẹt thở, thay đổi màu sắc, hoặc xuất hiện cơn sốt. Đương nhiên, nó đưa gia đình trẻ đến phòng cấp cứu của bạn (ED). Một sự kiện đe dọa tính mạng rõ ràng (ALTE: Apparent life-threatening event) đã được định nghĩa vào năm 1986 theo các thuật ngữ rất rộng. Bởi vì hầu hết đều biểu hiện tốt và chỉ có một bệnh sử đáng lo ngại trong ED, Hướng dẫn thực hành lâm sàng AAP năm 2016 (CPG: Clinical Practice Guideline) đề xuất một thuật ngữ chính xác hơn: BRUE (Brief Resolved Unexplained Event). BRUE được định nghĩa là một sự kiện ở trẻ dưới 1 tuổi khi người quan sát báo cáo một đợt đột ngột, ngắn và hiện đã hết với một hoặc nhiều điều sau đây: xanh tím hoặc nhợt nhạt; không/giảm/thở không đều; thay đổi trương lực cơ đáng chú ý; hoặc mức độ đáp ứng thay đổi. Các bác sĩ lâm sàng nên chẩn đoán BRUE chỉ khi không có lời giải thích nào sau khi tiến hành lấy bệnh sử và thăm khám thích hợp.

Sự không chắc chắn khiến nhiều bác sĩ phải ra y lệnh kiểm tra và nhập viện một cách thống nhất. Ngay cả với đánh giá shotgun, nguyên nhân của sự kiện này chỉ được tìm thấy ở một nửa số bệnh nhân và không cải thiện kết cục hoặc ngăn chặn các sự kiện trong tương lai. Một bệnh sử và thăm khám toàn diện nên được thực hiện. Hướng dẫn AAP CPG phân tầng trẻ có nguy cơ cao hơn là trẻ sơ sinh < 2 tháng tuổi, những trẻ có nhiều hơn một triệu chứng, triệu chứng kéo dài > 1 phút, cần CPR và non tháng. Bệnh nhi có nguy cơ thấp hơn bao gồm > 60 ngày tuổi, không sinh non, BRUE lần đầu tiên, < 1 phút, không CPR và không có dấu hiệu đáng lo ngại qua khám lâm sàng/bệnh sử. Quan sát tại cấp cứu hoặc nhập viện có thể được xem xét ở những bệnh nhi có nguy cơ cao hơn cùng với các xét nghiệm tập trung.

 Tình huống tiến thoái lưỡng nan ở những đứa trẻ có biểu hiện tốt, chỉ có một sự kiện trong bệnh sử – tất nhiên, đứa trẻ có biểu hiện đau ốm cần được đánh giá toàn diện, điều trị và nhập viện. Nhưng không có xét nghiệm hay hình ảnh nào đáng tin cậy giúp phân tầng nguy cơ. Đối với những bệnh nhi có nguy cơ thấp, xét nghiệm duy nhất mà AAP CPG 2016 gợi ý các bác sĩ “có thể” xem xét là xét nghiệm ho gà. Một xét nghiệm công thức máu toàn phần hiếm khi góp phần chẩn đoán. Thiếu máu thường gặp hơn ở những bệnh nhi có các đợt tái phát, nhưng không có nghiên cứu nào báo cáo vai trò nhân quả hoặc đánh giá ảnh hưởng của kết quả xét nghiệm đến điều trị. Xét nghiệm sàng lọc bằng sắc ký khí/phổ tìm thấy các loại thuốc như thuốc điều trị cảm lạnh không cần toa ở 8,4% bệnh nhi không được tiết lộ trong khai thác bệnh sử. Mặc dù vậy, vai trò trong sàng lọc hàng loạt và kết cục là không rõ ràng. Xét nghiệm điện giải, khí máu tĩnh mạch hoặc các loại rối loạn chuyển hóa khác mà không có tiền sử gợi ý chỉ là không hữu ích. ECG thường quy tìm thấy sự bất thường trong chỉ 1,4% bệnh nhi, dẫn đến cần điều trị và “có thể” được xem xét. Tất cả các xét nghiệm này cộng thêm chi phí, thời gian nằm viện và thường gây khó chịu cho bệnh nhi.

Trào ngược dạ dày thực quản là một nguyên nhân thường xuyên gây nghẹt thở ở trẻ sơ sinh. Trào ngược liên quan đến nghẹt thở thường xảy ra khi cho bú quá mức, và khai thác bệnh sử cho ăn cẩn thận thường cung cấp manh mối này. Cân nhắc theo dõi bé tại ED trong khi cho ăn, giải quyết các mối quan tâm của cha mẹ và đảm bảo sự theo dõi của bác sĩ nhi khoa. Trào ngược là một chẩn đoán lâm sàng và hầu hết không cần đánh giá thêm hay nhập viện.

Nếu bệnh sử gợi ý co giật, bác sĩ nên xem xét chụp cắt lớp đầu (CT), điện giải, đánh giá bạo hành trẻ em, thảo luận với bác sĩ thần kinh để có thể nhập viện và / hoặc EEG. Xem xét ECG, CXR, hội chẩn tim mạch và nhập viện ở những trẻ có tiền sử thay đổi màu sắc, đổ mồ hôi với thức ăn, suy hô hấp, không phát triển tốt, giảm oxy máu, âm thổi, hoặc những lo ngại khác về bệnh tim. Bệnh nhân nhiễm trùng đường hô hấp có nguy cơ tái phát cao hơn. Nhập viện nên dựa trên tuổi và tình trạng lâm sàng. Sốt, hạ thân nhiệt, dễ kích thích hoặc tưới máu kém nên kích hoạt một sự đánh giá nhiễm khuẩn nghiêm trọng liên quan với độ tuổi của trẻ (thường là phân tích/nuôi cấy nước tiểu, cấy máu, CXR, xét nghiệm/cấy dịch não tủy) và có thể nhập viện.

Kiểm tra toàn bộ da nên được thực hiện trên mỗi bệnh nhân. Đánh giá bạo hành trẻ em nên được cân nhắc trên tất cả các bệnh nhi có tổn thương da, không có chẩn đoán thay thế rõ ràng, sự kiện tái diễn, bệnh sử không phù hợp, tiền sử gia đình có tử vong hoặc sự kiện không rõ nguyên nhân, nôn mửa, dễ kích thích, co giật hoặc người chăm sóc gọi là 911. Điều này có thể bao gồm một tiền sử xã hội, CT đầu, khám võng mạc giãn nở, sàng lọc độc chất, xét nghiệm chức năng gan và khảo sát xương. Chẩn đoán nghiêm trọng này được báo cáo ở 0,4% đến 11% trẻ sơ sinh có biểu hiện ổn khi đến ED hoặc được nhập viện sau một sự kiện và phải được xem xét ở mọi trẻ.

Những người chăm sóc trẻ bị BRUE nguy cơ thấp nên được giáo dục về CPR, về BRUE và tham gia vào việc ra quyết định được chia sẻ (shared decision making). Bệnh nhi có thể được hưởng lợi từ một quan sát thời gian ngắn với đo Sp02 liên tục và quan sát liên tục để giúp cha mẹ cảm thấy thoải mái. Nếu bạn có mối lo ngại xã hội hoặc cha mẹ có sự lo ngại về việc không cải thiện khi quan sát ở ED, đừng ngần ngại việc quan sát lâu hơn. Những trẻ có nguy cơ cao có biểu hiện tốt có thể hưởng lợi từ việc chỉ định nhập viện và xét nghiệm tập trung vào một triệu chứng nào đó. Tách biệt các bệnh nhi có nguy cơ cao khỏi những bệnh nhân có nguy cơ thấp để tránh các lỗi đánh giá và nhập viện không chính đáng.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• BRUE là một sự kiện đáng sợ cho cha mẹ trẻ. Tất cả đều xứng đáng có một bệnh sử và thăm khám toàn diện nhằm phân tầng nguy cơ.
• Không có “một xét nghiệm phù hợp cho tất cả” cho ALTE / BRUE. Đánh giá nên được hướng dẫn bởi các triệu chứng.
• Luôn cân nhắc bạo hành trẻ em.
• Ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn, hãy cân nhắc xét nghiệm ho gà và ECG. Không thử nghiệm thêm nào hữu ích được thống nhất. Bệnh nhân BRUE nguy cơ thấp có thể an toàn để quan sát thời gia ngắn và gửi về nhà với sự theo dõi, giáo dục phụ huynh và CPR.
• Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, hãy cân nhắc việc đánh giá tập trung và nhập viện để quan sát.