Chỉ Định Nhập Viện Với Các Trường Hợp Gãy Trên Lồi Cầu Có Di Lệch Để Kiểm Tra Tổn Thương Mạch Máu – Thần Kinh

ALLISON S. LUU, MS, MD AND ERIC WEI, MD, MBA

Gãy trên lồi cầu chiếm 16% tất cả các trường hợp gãy xương trẻ em và chiếm hơn một nửa các trường hợp gãy xương vùng khuỷu ở trẻ. Trong 70% trường hợp, đây kết quả của tổn thương gây ra bởi cơ chế té chống bàn tay với khuỷu tay duỗi, trong đó lực được truyền qua mỏm khuỷu đến vùng trên lồi cầu có cấu trúc giải phẫu yếu dẫn đến gãy xương. Dạng gãy này xảy ra phổ biến nhất ở trẻ trong độ tuổi từ 3 đến 10 với tỷ lệ cao nhất từ 5 đến 7 tuổi.

Có hai loại gãy trên lồi cầu, gồm gãy duỗi và gãy gấp. Hơn 95% các trường hợp là gãy duỗi. Gãy gấp, thường với cơ chế chấn thương gập khuỷu.

Trong chẩn đoán gãy trên lồi cầu, điều quan trọng cần nhớ là có nhiều thứ cần tìm kiếm trên Xquang. Đầu tiên là sự dịch chuyển của bờm mỡ gây ra bởi xuất huyết trong gãy xương. Bình thường bờm mỡ ở hố mặt trước dưới xương cánh tay thấy lờ mờ, mặt sau dưới không thấy, khi biến thành hình tam giác thì được gọi dấu hiệu cánh buồm (“sail sign’). Ngoài ra, có thể thấy bờm mỡ ở mặt sau, điều này luôn luôn là bất thường bất kể hình dạng của nó và là dấu hiệu để chẩn đoán gãy xương.

Việc cũng quan trọng không kém là nhớ thứ tự mà các trung tâm cốt hoá hoặc sụn tăng trưởng xuất hiện và biến mất. CRITOE rất nổi tiếng trong việc giúp dự đoán thời điểm các cấu trúc này xuất hiện (Bảng 280.1).

Một lỗi phổ biến là nhầm lẫn giữa sụn tăng trưởng ở mỏm lồi cầu trong xương cánh tay với gãy xương, vì nó đóng lại sau cùng ở khuỷu tay của trẻ. Nếu có nghi ngờ, so sánh với X quang khuỷu tay bên đối diện có thể hữu ích.

Điều cuối cùng cần lưu ý là trên một X quang bình thường, đường trước xương cánh tay sẽ đi qua phần ba giữa của lồi cầu xương cánh tay. Nếu lồi cầu xương cánh tay ở trước đường trước xương cánh tay, có thể chẩn đoán gãy trên lồi cầu loại gãy gấp. Nếu lồi cầu xương cánh tay được nhìn thấy phía sau đường trước xương cánh tay thì có thể chẩn đoán gãy trên lồi cầu loại gãy duỗi. Gãy trên lồi cầu loại gãy duỗi được phân loại dựa trên điều trị (Bảng 280.2).

Bất kể loại gãy nào, khuỷu tay ban đầu nên được cố định ở tư thế gấp khoảng 20 đến 30 độ và cao hơn mức của tim. Nên cẩn thận không cố định chi ở tư thế duỗi hoàn toàn vì điều này có thể làm tổn thương bó mạch thần kinh, đặc biệt là khi gãy di lệch hoặc không ổn định. Ngoài ra, cố định ở tư thế gấp  > 90 độ làm tăng đáng kể áp suất khoang cẳng tay, khiến bệnh nhân có nguy cơ mắc hội chứng chèn ép khoang.

Theo các tài liệu hiện tại, tổn thương mạch máu – thần kinh xảy ra ở 12% trường hợp gãy trên lồi cầu. Tỷ lệ này tăng lên theo mức độ di lệch. Trong gãy duỗi, thường gặp nhất là tổn thương thần kinh giữa, đặc biệt là nhánh gian cốt trước (28% đến 60%), có thể kiểm tra bằng cách yêu cầu bệnh nhân giữ dấu “OK” với ngón cái và ngón trỏ. Thường bị tổn thương tiếp theo là thần kinh quay (26% đến 61%), và thần kinh trụ (11% đến 15%). Trong gãy gấp, tổn dây thần kinh trụ thường gặp nhất, có thể được đánh giá bằng cách kiểm tra các cơ nội tại bàn tay. Suy giảm vận động hầu như luôn luôn là do chèn ép và thường cải thiện trong vòng 3 tháng. Không cần phải làm thêm gì nữa trừ khi nó vẫn tiếp tục vượt quá giai đoạn này.

Hội chứng chèn ép khoang nên được nghi ngờ ở bệnh nhân cần dùng thuốc giảm đau nhiều hơn hoặc nếu dị cảm tiến triển. Đây là một trường hợp cấp cứu; bệnh nhân cần được đưa đến phòng phẫu thuật để giải áp. Biến chứng đáng sợ của hội chứng chèn ép khoang là co cứng Volkmann do thiếu máu cục bộ. Đây là kết quả của hội chứng chèn ép khoang cẳng tay không được điều trị.

Do tỷ lệ tổn thương mạch máu – thần kinh cao và hậu quả đáng sợ của co cứng Volkmann do thiếu máu cục bộ, hầu hết gãy trên lồi cầu type II và tất cả các trường hợp type III nên được nhập viện để kiểm tra, cần hội chẩn với các bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình nhi để tiến hành can thiệp khẩn cấp hay cấp cứu khi cần thiết.

KEY POINTS 

• Gãy trên lồi cầu với di lệch đáng kể có nguy cơ cao của các biến chứng mạch máu – thần kinh và kết cục kém. Nhập viện và theo dõi sát là cần thiết trong các trường hợp này.
• Hội chứng chèn ép khoang nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân cần dùng nhiều thuốc giảm đau hơn hoặc dị cảm tiến triển.