Epinephrine trong phong bế thần kinh ngón tay (digital nerve blocks)

Phong bế thần kinh ngón tay DNB là thủ thuật hay làm khi cần xử lý vết thương hoặc trật khớp ngón tay. Bạn thực hiện DNB bằng cách pha 1% lidocaine với 1: 100.000 epinephrine. Gần đây khi nghe nói dùng epinephrine sẽ trở nên rắc rối và nghe nói “bạn không biết rằng bạn không nên sử dụng epi ở ngón tay, mũi, tai và ngón chân?”

Khi đối mặt với tình huống này, tất cả chúng ta đều muốn có một bài có giá trị để ủng hộ quan điểm thực hành của chúng ta.

Việc sử dụng epinephrine trong DNB làm tăng thời gian tác dụng gây tê, tránh phải dùng bupivacaine và tăng hiệu quả giảm đau

http://foamcast.org/2014/09/11/episode-14-hand/

http://www.smartem.org/podcasts/smart-pseudoaxioms-1-digital-axiom

https://www.hugedomains.com/domain_profile.cfm?d=edtcc&e=com

Một bài đánh giá toàn diện gần đây về chủ đề này của Jonathan Ilicki đã được xuất bản trên Tạp chí Y học cấp cứu vào ngày 4 tháng 8 năm 2015 để đưa ra một bài đánh giá về vấn đề này một cách thỏa đáng

Bài báo tổng kết các bằng chứng hiện có về sự an toàn của epinephrine trong phong bế thần kinh ngón tay và đánh giá lại về 1 câu chuyện thần thoại cổ điển trong các tài liệu đã được xuất bản

Bài viết này phục vụ dưới dạng bản tóm tắt bài viết đánh giá, tôi khuyên bạn nên nhớ để khi có ai đó đặt câu hỏi thực tế với bạn

BÀI VIẾT THẢO LUẬN 3 VẤN ĐỀ CHÍNH VỀ EPINEPHRINE

Nguồn gốc của ý tưởng cho rằng epinephrine là nguy hiểm

An toàn khi dùng epinephrine ở bệnh nhân tuần hoàn ngoại vi bình thường

An toàn của epinephrine ở bệnh nhân có nguy cơ tuần hoàn ngoại vi kém

NGUỒN GỐC Ý TƯỞNG CHO RẰNG DÙNG EPINEPHRINE NGUY HIỂM

50 trường hợp báo cáo giữa năm 1889 và 1949 mô tả hoại tử ngón tay, chỉ có 21 trường hợp dùng epi

Nồng độ epi không rõ ở 17 trong số 21 trường hợp.

Không báo cáo thêm trường hợp nào kể từ năm 1948 vì sự xuất hiện của loại thuốc thương mại gồm hỗn hợp lidocaine với epinephrine.

AN TOÀN KHI DÙNG EPINEPHRINE Ở BỆNH NHÂN CÓ TUẦN HOÀN NGOẠI VI BÌNH THƯỜNG

Nghiên cứu sinh lý học:

5 nghiên cứu đánh giá sinh lý học của epinephrine trong DNB:

20-100 bệnh nhân mỗi nghiên cứu

Giảm chảy máu trong 10 phút đến 60 phút. Tưới máu bình thường sau 1-3 giờ.

Một nghiên cứu sử dụng phương pháp đánh giá khí máu mao mạch thấy PH ngón tay (7.395 đến 7.403) (Sönmez et al. 2008)* và không thay đổi pCO2 và HCO3.

Nghiên cứu hồi cứu:

7 nghiên cứu cho thấy không có biến chứng với việc sử dụng epinephrine với khoảng 43 đến 200.000 bệnh nhân mỗi nghiên cứu khi tiêm ngón chân

Các nghiên cứu tiếp theo:

2 nghiên cứu với 23 và 1340 trường hợp cho thấy không có biến chứng thiếu máu cục bộ hoặc hoại tử.

Số bệnh nhân được tê mà không biến chứng:

+ Loại trừ các nghiên cứu với kích thước tham gia mơ hồ, tổng cộng 2797 trường hợp được phong bế đã báo cáo trong 23 nghiên cứu. Không có biến chứng liên quan đến việc sử dụng epinephrine

Tiêm liều cao epinephrine ngẫu nhiên

Hướng dẫn pha Epinephrine hiện nay cho gây tê cục bộ là 1: 100.000 và 1: 200.000.

Một nghiên cứu đánh giá 59 trường hợp tiêm epinephrine 1: 1000 vào ngón tay.

32 trường hợp không cần dùng bất kỳ thuốc đảo ngược tác dụng co thắt do epinephrine gây ra  (Fitzcharles-Bowe, Denkler, and Lalonde 2007)* Không có trường hợp nào thiếu máu cục bộ.

Một nghiên cứu khác mô tả 127 bệnh nhân được tiêm epinephrine (chỉ 23% phải dùng thuốc điều trị tác dụng co mạch của epi). Trong bốn trường hợp thiếu máu cục bộ được ghi nhận, 2 trong số đó hết triệu chứng trong vòng 2 giờ. (Muck et al. 2010)*

Tác giả nhận thấy không có hoại tử ở bệnh nhân dùng với liều gấp 100 lần liều chúng ta đang sử dụng (1:1000)

Phentolamine được tìm thấy làm giảm thời gian co mạch do epinephrine gây ra (319 xuống còn 85 phút). (Nodwell and Lalonde 2003)*Thời gian được dựa trên quan sát chứ không dựa trên phép đo sinh lý nào.

AN TOÀN KHI DÙNG EPINEPHRINE Ở BỆNH NHÂN CÓ TƯỚI MÁU NGOẠI VI KÉM

Đây là một lĩnh vực ít tài liệu hơn làm cho việc dùng epi phong bế thần kinh làm chúng ta có chút lo lắng

Các nhóm nguy cơ cao được mô tả trước đây bao gồm những bệnh nhân có:

THA không kiểm soát được

U tủy thượng thận

Suy giáp

Tuần hoàn ngón tay kém

Bệnh mạch máu ngoại biên

Bệnh tiểu đường

Có hai nguy cơ tiềm ẩn cần được xem xét khi sử dụng dung dịch chưa epi với những bệnh nhân này. Thứ nhất là nguy cơ tiêm epinephrine vào mạch máu ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ mạch máu như cường giáp, cao huyết áp, hoặc bệnh động mạch vành. Thứ hai là nguy cơ tiềm ẩn với ngón tay có tuần hoàn không tốt phải chịu được tình trạng giảm tưới máu do epi gây co mạch

Không có trường hợp nào báo cáo bị hoại tử theo 2 cơ chế lý thuyết này

Một nghiên cứu sau mổ đánh giá đáp ứng động mạch ngón tay với norepinephrine thấy giảm co thắt động mạch ở bệnh nhân có THA (Moulds)*

Một nghiên cứu năm 2009 về việc tiêm vào 59 ngón tay và 4 ngón chân của một nhóm bệnh nhân với tỷ lệ tăng huyết áp 64%, 28% tỷ lệ DM type II, 51% dùng thuốc chống đông máu. 3% trong số những bệnh nhân này là người hút thuốc lá. (Firoz, Davis, and Goldberg 2009)* Nghiên cứu này đánh giá hiệu quả gây tê tại chỗ chứ không phải phong bế thần kinh ngón tay

Hai nghiên cứu khác gồm những người hút thuốc không có dấu hiệu thiếu máu cục bộ, bệnh nhân tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, tiểu đường khi phong bế thần kinh ngón tay không phát hiện thấy thiếu máu cục bộ hay hoại tử

Ở bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ tim mạch, sử dụng epinephrine phong bế thần kinh ngón tay là AN TOÀN

Ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tim mạch, việc sử dụng epinephrine trong DNB vẫn có KHẢ NĂNG AN TOÀN

Nếu bạn có bệnh nhân cắt cụt chân 2 bên mà vẫn có mùi thuốc là thì cân nhắc đừng dùng epinephrine

Nếu bạn có bệnh nhân sau tiêm epinephrine có biểu hiện thiếu máu cục bộ, Phetolamine có thể đảo ngược sự so mạch do epi gây ra nhanh chóng

Đây là bài đọc đáng giá, cung cấp thông tin cho bất kỳ học viên nào bị bác sĩ lâm sàng khiển trách cũng như chỉ trích vì dùng epinephrine trong phong bế thần kinh ngón tay

Bibliography

Firoz, Bahar, Nathan Davis, and Leonard H Goldberg. 2009. Local anesthesia using buffered 0.5% lidocaine with 1:200,000 epinephrine for tumors of the digits treated with Mohs micrographic surgery. Journal of the American Academy of Dermatology, no. 4. doi:10.1016/j.jaad.2009.07.005. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19751881.

Fitzcharles-Bowe, Colleen, Keith Denkler, and Don Lalonde. 2007. Finger injection with high-dose (1:1,000) epinephrine: Does it cause finger necrosis and should it be treated? Hand (New York, N.Y.), no. 1. doi:10.1007/s11552-006-9012-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18780041.

Ilicki, Jonathan. 2015. Safety of Epinephrine in Digital Nerve Blocks: A Literature Review. The Journal of emergency medicine, no. 5 (August 4). doi:10.1016/j.jemermed.2015.05.038. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26254284.

Moulds, R F. Reduced responses to noradrenaline of isolated digital arteries from hypertensives. Clinical and experimental pharmacology & physiology, no. 5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7449191.

Muck, Andrew E, Vikhyat S Bebarta, Doug J Borys, and David L Morgan. 2010. Six years of epinephrine digital injections: absence of significant local or systemic effects. Annals of emergency medicine, no. 3 (March 26). doi:10.1016/j.annemergmed.2010.02.019. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20346537.

Newman, David H. 2007. Truth, and epinephrine, at our fingertips: unveiling the pseudoaxioms. Annals of emergency medicine, no. 4 (August 24). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17719691.

Nodwell, Trefor, and Don Lalonde. 2003. How long does it take phentolamine to reverse adrenaline-induced vasoconstriction in the finger and hand? A prospective, randomized, blinded study: The Dalhousie project experimental phase. The Canadian journal of plastic surgery = Journal canadien de chirurgie plastique, no. 4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24009436.

Sönmez, Ahmet, Meral Yaman, Burak Ersoy, and Ayhan Numanodlu. 2008. Digital blocks with and without adrenalin: a randomised-controlled study of capillary blood parameters. The Journal of hand surgery, European volume, no. 4. doi:10.1177/1753193408090143. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18687842.