Tổn thương xơ vữa của động mạch chủ

10.1. Bệnh ĐM chủ do thuyên tắc huyết khối

Bệnh ĐM chủ do thuyên tắc huyết khối là hậu quả của bệnh lý xơ vữa mạch máu, thông qua quá trình tích tụ các hạt mỡ (lipid) vào lớp áo trong của thành ĐM chủ dẫn tới quá trình viêm thứ phát, lắng đọng mô xơ và sự loét bề mặt với hậu quả cuối cùng là thuyên tắc huyết khối (thromboembolic) hoặc thuyên tắc mảng xơ vữa (cholesterol crystal).

Thuyên tắc huyết khối có thể rất lớn và có thể làm tắc những động mạch trung bình hoặc lớn gây đột quỵ thiếu máu các cơ quan phủ tạng ( não, thận..) hoặc các mạch ngoại biên. Thuyên tắc mảng xơ vữa thường làm tắc nghẽn các động mạch nhỏ hoặc các tiểu động mạch thể gây nên hội chứng “ngón chân xanh” hoặc sự xuất hiện/ xấu đi tình trạng chức năng thận, thiếu máu mạc treo.

a. Dịch tễ học

Yếu tố nguy cơ của thuyên tắc huyết khối ĐM chủ giống yếu tố nguy cơ của bệnh lý xơ vữa các mạch máu khác bao gồm tuổi, giới, tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng cholesterol máu, lối sống ít vận động, hút thuốc lá và nhiễm trùng. Trong nghiên cứu các thế hệ Framingham, mảng xơ vữa ĐM chủ có ở 46% bệnh nhân có HA bình thường khi chụp MRI và gặp nhiều hơn ở nữ giới. Dù vậy, THA có xu hướng làm tăng gánh nặng xơ vữa ĐM chủ.

Mảng xơ vữa ĐM chủ có liên quan với các biến cố thuyên tắc mạch ngoại biên và mạch não. Mối liên quan với biến cố thuyên tắc huyết khối mạch não được tìm thấy ở các trường hợp giải phẫu tử thi và các nghiên cứu trên bệnh nhân bị đột quỵ não không tử vong hoặc biến cố mạch ngoại biên cũng giống như những bệnh nhân có nguy cơ cao bằng siêu âm tim qua thực quản và siêu âm trong lúc phẫu thuật.

Trong nghiên cứu SPAF, bệnh nhân có mảng xơ vữa ĐM chủ phức tạp (được định nghĩa là mảng xơ vữa có huyết khối di động hoặc loét hoặc có bề dày ≥ 4 mm bằng siêu âm tim qua thực quản) có nguy cơ đột quỵ cao gấp 4 lần khi so sánh với những bệnh nhân không có mảng xơ vữa.

Trong nghiên cứu FAPS, những bệnh nhân có mảng xơ vữa động mạch chủ ≥ 4 mm là yếu tố tiên lượng độc lập làm tăng 3,8 lần nguy cơ tái nhồi máu cơ tim và tăng 3,5 lần nguy cơ các biến cố mạch máu khác. Tỷ lệ của mảng xơ vữa nặng cung ĐM chủ ở những bệnh nhân bị đột quỵ não cấp > 20% so với các bệnh nhân có cùng các yếu tố nguy cơ như rung nhĩ và xơ vữa động mạch cảnh. Hơn nữa, hầu hết các nghiên cứu gần đây đều chứng minh rằng sự tiến triển của các mảng xơ vữa đều liên quan với nhiều biến cố mạch máu hơn.

Biến cố thuyên tắc có thể xảy ra trong quá trình thực hiện các thủ thuật thông tim can thiệp, trong đặt bóng đối xung động mạch chủ và phẫu thuật tim mạch. Trong một nghiên cứu tổng hợp, nguy cơ đột quỵ dường như thấp hơn khi thực hiện đường vào bằng mạch quay so với mạch đùi tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (0.1 và 0.5, p = 0,22). Xơ vữa động mạch chủ lên là yếu tố nguy cơ chính cho đột quỵ sau phẫu thuật. Mức độ nguy cơ phụ thuộc vào vị trí và mức độ xơ vữa. Trong một nghiên cứu gồm 921 bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim mạch, tỷ lệ biến cố đột quỵ ở bệnh nhân có hoặc không có bệnh lý xơ vữa của động mạch chủ lên lần lượt 8,7% và 1,8%, (p < 0.0001).

Nghiệm pháp chẩn đoán và các thủ thuật trước, trong mổ như đặt lưới lọc trong lòng ĐM chủ, phẫu thuật bắc cầu chủ vành không sử dụng tim – phổi nhân tạo, kẹp ĐM chủ đơn thuần có thể giảm tỷ lệ biến cố thuyên tắc huyết khối.

b. Chẩn đoán

Mảng xơ vữa động mạch chủ có thể được chia thành mảng xơ vữa nhỏ, trung bình và lớn.

Siêu âm tim qua thành ngực có thể cho những hình ảnh rõ nét về đầu gần động mạch chủ lên và gốc ĐM chủ. Siêu âm tim qua thực quản là một phương pháp không xâm lấn có thể đánh giá gánh nặng xơ vữa động mạch chủ. Siêu âm thực quản 3D còn cho những hình ảnh có chất lượng tốt hơn. Siêu âm ĐM chủ 2D hoặc 3D trong lúc phẫu thuật cũng có thể đưa ra những thông tin có giá trị.

Chụp CLVT đa dãy cho những hình ảnh khá rõ nét về mảng xơ vữa, cũng như giải phẫu và mức độ canxi hóa ĐM chủ. Chụp cộng hưởng từ có thể đưa ra những thông tin rõ nét nhất về cấu trúc mảng xơ vữa.

c. Điều trị

Thuốc chống huyết khối (kháng kết tập tiểu cầu và kháng vitamin K)

Để giảm thiểu nguy cơ thuyên tắc huyết khối, thuốc kháng kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông đều có thể xem xét sử dụng. Tuy nhiên những nghiên cứu về sử dụng cả 2 liệu pháp điều trị này còn rất ít và chủ yếu là các nghiên cứu nhỏ, không ngẫu nhiên. Wafarin đã được dùng cho mục đích dự phòng tiên phát hoặc thứ phát ở những bệnh nhân có mảng xơ vữa động mạch chủ. Nghiên cứu Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Stroke study (PICSS) cho thấy tỷ lệ xuất hiện biến cố trong toàn bộ nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 516, và có 337 bệnh nhân có mảng xơ vữa ĐM chủ) là như nhau giữa 2 nhóm sử dụng warfarin và aspirin (16,4% so với 15,8%, p = 0,43) và không có mối liên quan giữa việc sử dụng warfarin hoặc sự có mặt của mảng xơ vữa lớn lên nguy cơ xuất hiện các biến cố.

Trong nghiên cứu Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III, bệnh nhân rung nhĩ có kèm mảng xơ vữa ĐM chủ có nguy cơ cao xuất hiện biến cố thuyên tắc. Vì vậy, mảng xơ vữa ĐM chủ được coi là bệnh mạch máu và có mặt trong thang điểm CHA2DS2- VASc lượng giá nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim.

Các thuốc hạ lipid máu

Hiện tại chưa có bằng chứng nào ủng hộ vai trò của statin đối với các bệnh nhân đột quỵ do nguyên nhân thuyên tắc huyết khối. Statin làm giảm gánh nặng xơ vữa khi được đánh giá bằng CHT hoặc giảm quá trình viêm khi đánh giá bằng PET.

Cần có các thêm nghiên cứu nhằm đánh giá vai trò của statin trong giảm nguy cơ tai biến mạch não ở những bệnh nhân có mảng xơ vữa lớn động mạch chủ. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 519 bệnh nhân có xơ vữa nặng động mạch chủ được điều trị bằng statin, nguy cơ xuất hiện các biến cố giảm 70%.

Can thiệp và phẫu thuật

Hiện tại không có bằng chứng rõ ràng về vai trò của phẫu thuật bóc mảng xơ vữa hoặc can thiệp đặt stent quai ĐM chủ trong dự phòng nguy cơ đột quỵ não ở nhóm bệnh nhân này. Trong khi đó phẫu thuật vùng quai ĐM chủ là một phẫu thuật nguy cơ cao và vì vậy hiện tại không được khuyến cáo.

10.2. Huyết khối động mạch chủ di động

Huyết khối ĐM chủ di động ở những bệnh nhân trẻ không có bệnh lý xơ vữa lan tỏa đã bắt đầu được ghi nhận từ khi siêu âm tim qua thực quản được sử dụng rộng rãi ở những bệnh nhân có biến cố thuyên tắc mạch não và mạch ngoại vi, hầu hết ở vị trí quai ĐM chủ.

Sinh lý bệnh của những tổn thương này cũng chưa được hiểu rõ, các bằng chứng về tương quan với tình trạng tăng đông cũng không rõ ràng. Một nghiên cứu ghi nhận trong số 23 bệnh nhân có huyết khối di động ở quai ĐM chủ thì chỉ có 4 bệnh nhân có biểu hiện tình trạng tăng đông.

Huyết khối có thể gây tình trạng tắc mạch nghịch thường qua lỗ bầu dục.

Điều trị nội khoa (dùng heparin), đặt stent nội mạch hoặc phẫu thuật đều đã được đưa ra tuy nhiên vẫn chưa có các dữ liệu đủ để đưa ra khuyến cáo về phương thức điều trị này.

10.3. Tắc ĐM chủ do xơ vữa mạch

Khá hiếm gặp và có thể dẫn đến nguy cơ cắt cụt chi và tử vong. Sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ có thể làm giảm nguy cơ thiếu máu cấp tính nếu quá trình tắc nghẽn tiến triển từ từ.

Các yếu tố bệnh sinh bao gồm: kích thước mạch nhỏ, huyết khối từ tim, lóc tách ĐM chủ, hẹp eo ĐM chủ phần xa, tình trạng tăng đông.

Bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc có thể biểu hiện triệu chứng đau cách hồi đột ngột. Triệu chứng có thể tiến triển nặng hơn khi tuần hoàn bàng hệ bị tắc nghẽn và phụ thuộc vào vị trí và mức độ tắc nghẽn có thể gây nên tình trạng thiếu máu nặng 2 chi dưới, tủy sống, ruột, thận.

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm Doppler. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác như CT và MRI cho các thông tin chi tiết hơn để hướng dẫn lựa chọn phương pháp điều trị.

Có thể điều trị bằng phẫu thuật bắc cầu, phẫu thuật bóc tách ĐM chủ – chậu, can thiệp nội mạch cũng có thể xem xét.

10.4. Canxi hóa ĐM chủ

Thường xảy ra ở lớp áo giữa, mức độ canxi hóa trực tiếp liên quan đến mức độ xơ vữa mạch. Xơ vữa ĐM chủ nặng thường biểu hiện hình ảnh “vỏ trứng” trên xquang (ĐM chủ sứ). Vôi hóa ĐM chủ ảnh hưởng nhiều đến các phẫu thuật, thủ thuật liên quan đến động mạch chủ, kẹp clamp trong phẫu thuật ĐM chủ, phẫu thuật bắc cầu chủ – vành, làm tăng nguy cơ đột quỵ não và thuyên tắc huyết khối đoạn xa.

10.5. ĐM chủ dạng “san hô”

Là một thể bệnh rất hiếm gặp. Biểu hiện bằng tình trạng canxi hóa và hẹp ĐM chủ ở vị trí quanh thận và trên thận. Trong 1 báo cáo ở trên 80 ca có ĐM chủ dạng san hô, bệnh chủ yếu gặp ở nữ giới và trên 24 tuổi.

ĐM chủ dạng “san hô” được mô tả bằng hình ảnh canxi hóa như đá trong lòng ĐM chủ và các mạch tạng. Những tổn thương canxi hóa này tăng dần về kích thước và mức độ lan tỏa, gây hẹp tiến triển nhiều lòng mạch và hậu quả là tình trạng thiếu máu ruột, suy thận,tăng huyết áp thứ phát.

Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh học của bệnh vẫn còn chưa rõ ràng. Phẫu thuật đã từng được thực hiện trong quá khứ, tuy nhiên gần đây can thiệp nội mạch dần đóng vai trò lớn hơn đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao với nhiều bệnh lý kèm theo.