YHOVN 1 năm trước

Mê Sảng

CASEY CARR, MD

Mê sảng là những rối loạn thay đổi thất thường với nhiều nguyên nhân khác nhau. Mê sảng rất thường gặp, lên đến 30% bệnh nhân nhập viện và cao nhất ở nhóm người cao tuổi. Sở dĩ như vậy là do nhóm đối tượng này hay mắc các bệnh cấp tính, dễ chẩn đoán nhầm và tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong .. Mê sảng thường được định nghĩa là thay đổi nhận thức chức năng, cảm giác cấp tính thường thứ phát sau một bệnh lý. Các đặc điểm chính của mê sảng bao gồm: rối loạn ý thức, sự chý ý, nhận thức, tri giác xảy ra trong khoãng thời gian ngắn. Thay đổi trạng thái tâm thần kinh biến động trong suốt quá trình bệnh. Cơ chế bệnh sinh trong việc giải thích nguyên nhân gây ra các thay đổi nhận thức cấp tính còn chưa rõ. Giả thuyết bao gồm bất thường của các chất dẫn truyền thần kinh phản ứng lại với tổn thương hệ thống và tổn thương não thoáng qua bị che lấp. Các yếu tố nguy cơ sa sút trí tuệ gồm: người cao tuổi nằm viện, sử dụng nhiều loại thuốc khác nhau, bệnh nan y, phối hợp nhiều bệnh, trẻ em, cô lập giác quan (sensory deprivation).

CHẨN ĐOÁN

Vô số nguyên nhân gây nên mê sảng— tuy nhiên tập trung vào một số nguyên nhân mà bác sĩ phải dễ dàng phát hiện. Đánh giá ban đầu nên tập trung vào có sự có mặt của mê sảng hay không nếu sự thay đổi trạng thái tâm thần kinh của bệnh nhân là thứ phát đối với nguyên nhân khác. Bệnh tâm thần và chứng sa sút trí tuệ gây ra sự thay đổi trạng thái tâm thần kinh (mental status) giống như mê sảng – cần phân biệt các rối loạn này. Thời gian và tính chất khới phát là đặc điểm quan trọng của mê sảng, khởi phát cấp tính, trạng thái tâm thần kinh dao động thường gặp trong mê sảng mà ít gặp ở các dạng rối loạn khác. Sư dụng cả hai thang đánh giá tâm thần tối thiểu (Min-Mental State Examination MMSE) và đánh giá các rối loạn (Confusion Assessment method). Bệnh nguyên của mê sảng rộng như các nguyên nhân của hệ thần kinh trung ương: rối loạn chuyển hóa, tim phổi, bệnh hệ thống (rõ hơn trong Table 212.1). Mneumonic của mê sảng : I WATCH DEATH: Infection (nhiễm khuẩn), Withdrawal(Hội chứng cai), Acute metabolic changes(rối loạn chuyến hóa cấp), Trauma(Chấn thương), CNS disease, Hypoxia, Deficiencies(các thiếu hụt: thiếu máu, suy dinh dưỡng), Environmental(môi trường), Acute vascular changes(bệnh mạch máu cấp tính), Toxins (nhiễm độc), ngộ độc kim loại nặng. Chẩn đoán đi kèm với tích cực tìm ra nguyên nhân (điều trị dựa vào nguyên nhân). Thăm khám tiền sử, phân tích nước tiếp là bước đầu tiên thích hợp trong quản lý điều trị mê sảng.

TABLE 212.1 NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP CỦA MÊ SẢNG

CNS disorders

Metabolic disorders

Infection

Environmental causes

Systemic illness

Vascular abnormalities, compressive lesions, postictal state, intra-cranial hemorrhage

Electrolyte abnormalities, uremia, hepatic encephalopathy, hypoxia, hypoglycemia, Wernicke’s

Urinary tract infection, pneumonia, meningitis, sepsis

Sensory deprivation, postoperative state, polypharmacy, substance abuse, substance withdrawal

Myocardial infarction, pulmonary embolism, toxic ingestions, heavy metal poisoning

ĐIỀU TRỊ

Điều trị tập trung vào nguyên nhân. Điều trị sớm theo mục tiêu (Early goal-directed therapy) nên là mục tiêu đầu tiên trong quản lý bệnh nhân mê sảng Một thách thức hay gặp là quyết định khi nào can thiệp kìm hãm, khi bệnh nhân ngày càng kích động, hưng phấn (combative and agitated). Bước đâu tiên là can thiệp vào môi trường xung quanh. Hạn chế gián đoạn đến giấc ngủ-chu kì ngủ – cô lập giác quan với bóng tối, môi trường yên tĩnh ban đêm và các kích thích thường xuyên vào ban ngày. Thể chất suy yếu làm cho tình trạng mê sảng trở nên tồi tệ hơn, vì vậy cần sử dụng kính và máy trợ thính cho bệnh nhân. Bất cứ hoạt động tương tác của bệnh nhân với môi trường xung quanh sẽ làm giảm gánh nặng hành vi của chứng mê sảng, đặc biệt ở người cao tuổi. Khuyền khích thực hiện hoạt động với bệnh nhân. Các phương pháp kìm chế vật lý, kìm chế bằng thuốc nên hạn chế (Chemical and physical restraints)

ĐIỂM QUAN TRỌNG

Biết các yếu tố nguy cơ mê sảng—tuổi, nhận thức kém,chậm chạp, suy giảm cảm giác(sensory impairment), sử dụng nhiều thuốc, đang mắc bệnh.
Nghĩ đến mê sảng đầu tiên khi tiếp cận một bệnh nhân kích động hơn là các nguyên nhân: sa sút trí tuệ, bệnh lý tâm thần.
Biết được các đặc điểm của mê sảng—khởi phát cấp tính – dao động,thiếu tập trung chú ý (inattention), rối loạn suy nghĩ(disorganized thinking), xáo trộn cảm giác cảm xúc và thay đổi giấc ngủ, chù kì ngủ,.
Biết được các nguyên nhân của mê sảng để can thiệp ngay lập tức tại phòng cấp cứu.
Thực hiện các biện pháp can thiệp vào môi trường xung quanh để kiểm soát hành vì tại ED—tránh dùng biện pháp kiềm chế bằng thuốc hoặc vật lý trị liệu