YHOVN 2 năm trước

Các góc chụp động mạch vành cơ bản

Trên thế giới hiện nay, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở con người là bệnh lý mạch vành(coronary artery disease – CAD), và tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán CAD chính là phương pháp chụp mạch vành bằng catheter xâm lấn qua da.Có thể nói kỹ thuật chụp mạch máu đồ của hệmạch vành, buồng thất, mạch máu ngoại biên là một trong các thành tựu tiến bộ nhất của lĩnh vực thông tim. Những dữ liệu mạch máu này cung cấp thông tin cực kỳhữuích cho việc chẩn đoán và điều trị ở bệnh nhân tim mạch.

Để tối ưu hóa hình ảnh chụp mạch vành, việc này đòi hỏi phải là sự kết hợp từ một chuỗi các bước được thực hiệnhoàn chỉnh. Bất cứ thiếu sót trong một giai đoạn nào đều có thể dẫn tới kết quảhình ảnh mạch vành không hoàn hảo: từ khâu cố định bệnh nhân trên bàn, tiếp cận mạch máu qua da, luồn catheter cho tới chỉnh góc chụp hình, bơm thuốc cản quang hay lưu trữ, phân tích dữ liệu, tất cả đều cần được thực hiện tỉ mỉ, chu đáo.

Bài học này sẽ trình bày về các góc chụp động mạch vành cơ bản, một mắt xích quan trọng trong chuỗitiến trình nêu trên.

I. MỤC TIÊU CỦA HÌNH CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH:

Mục tiêu khi thực hiện một ca thủ thuật chụp động mạch vành là để cung cấp cái nhìn chính xác về cấu trúc hệ mạch vành, các phân nhánh, tuần hoàn bàng hệ và những bất thường giải phẫu hoặc sang thương mạch máu nhằm giúp ích cho công tác chẩn đoán cũng như lên kế hoạch điều trị cụ thể cho bệnh nhân có bệnh mạch vành.

Dưới góc nhìn của can thiệp mạch vành (vd: đặt stent…), một hình chụp động mạch vành cần thể hiện được chính xác vềvị trí sang thương, các nhánh bên (lớn/nhỏ) gần đó, các bất thường mạch máu kèm theo (vd: vôi hóa, huyết khối, phình mạch…).Các thông tin về chỗ chia đôi mạch máu, mức độ xoắn vặn, lỗ xuất phát nhánh bên, đặc điểm đoạn mạch máu nằm trước sang thương và những tính chất của sang thương (chiều dài, đồng/lệch tâm, mức độ vôi hóa…) là vô cùng quan trọng cho một ca can thiệp mạch vành.

II. MỘT SỐ THUẬT NGỮ LIÊN QUAN ĐẾN GÓC CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH:

Trong tất cả các hệ thống lab, nguồn phát tia X là đầu phía dưới của C-arm, đầu còn lạiphía trên bệnh nhân là màn tăng sáng (image intensifier – II). Hai đầu này nằm ở hai cực của bộ phận C-arm, chuyển động cùng lúc ở vị trí đối diện nhau trên một vòng tròn tưởng tượng xoay xung quanh bệnh nhân. Tùy theo màn II nhìn trực tiếp vào phía nào của bệnh nhân mà có tên gọi góc chụp tương ứng.

– Vị trí trước-sau (anterior-posterior, AP):màn II chiếu trực tiếp vuông góc với bệnh nhân theo chiều trước-sau.

– Vị trí chếch trước phải (right anterior oblique, RAO):màn II nằm chếch về phía bên phải bệnh nhân.

– Vị trí chếch trước trái (left anterior oblique, LAO): màn II nằm chếch về phía bên trái bệnh nhân.

– Vị trí chếch đầu (cranial): màn II nằm chếch về phía đầu của bệnh nhân.

– Vị trí chếch chân (caudal): màn II nằm chếch về phía chân của bệnh nhân.

III. TƯƠNG QUAN CỦA CÁC MỐC GIẢI PHẪU/DỤNG CỤ THEO VỊ TRÍGÓC CHỤP:

– Cột sống và catheter:Ở các góc chụp LAO, cột sống và thâncatheter nằm bên phíaphải màn hình. Ở các góc chụp RAO, cột sống và thân catheter nằm bên phía trái. Trong trường hợp AP, các mốc này nằm ở giữa màn hình.

Lưu ý: quy tắc tương quan của thân catheter nêu trên chỉ được áp dụng khi vào động mạch bằng đường đùi (trường hợp vào bằng đường quay không thấy được thân catheter ở động mạch chủ xuống).

– Cơ hoành:Ở các góc chụp Cranial có thể thấy được cơ hoành. Trong khi các góc chụp Caudal thường không thấy bóng cơ hoành.

Khi chụp góc Cranial, có thể yêu cầu bệnh nhân hít vào để dời bóng cơ hoành ra khỏi vùng cần quan sát.

– Xương sườn: Ở góc chụp LAO, các xương sườn dốc xuống về phía bên trái. Ở góc chụp RAO, các xương sườn dốc xuống về phía bên phải.

Bóng tim: So với vị trí AP, khi màn II càng chếch về phía bên trái (LAO) thì bóng tim càng trở nên ngắn và thu gọn lại như một hình tròn hoặc oval. Ngược lại, khi màn II chếch về phía bên phải (RAO) thì bóng tim trở nên dài hơn, với mỏm tim tiến sát đến thành ngực trái

IV. CÁC GÓC CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH:

Hình ảnh hệ thống ĐMV. LMCA: thân chung ĐMV trái; LAD: nhánh liênthất trước; Circumflex (LCx): nhánh ĐM mũ; RCA: nhánh ĐMV phải; Diag: nhánh chéo; OM: nhánh bờ; PDA: nhánh liên thất sau (xuất phát từ ĐMV phải); PL: nhánh quặt ngược thấttrái; Septal Perf.: nhánh vách; RV branch: nhánh thất phải; AVN: nhánh nuôi nút nhĩ thất;LA: nhánh nhĩ trái; LIMA: động mạch vú trong trái; Ramus Int: nhánh phân giác.

1. Góc chụp cài catheter:

– Động mạch vành trái: AP hoặc LAO 30.

– Động mạch vành phải: LAO 30.

Mặt cắt ngang ở mức xoang Valsalva cho thấy các lá van động mạch chủ. R: lá vành phải (right coronary cusp – RCC); L: lá vành trái (left coronary cusp – LCC); NC: lá không vành (non-coronay cusp – NCC).

Góc chụp LAO nhìn vuông góc với các lỗ vào mạch vành, hiển thị mạch máu ra trước mặt thủ thuật

2. Động mạch vành trái:

– 4 góc chụp cơ bản:

o RAO 25/Caudal 20: LM, đoạn gần/giữa/xa LCx.

o RAO 15/Cranial 40: Đoạn giữa/xaLAD.

o LAO 40/Cranial 20: LAD, Diagonal.

o LAO 40/Caudal 40: LM, đoạn gần LAD, đoạn gần LCx.

– 2 góc chụp bổ sung:

o AP/Caudal 40: LM, LCx.

o AP/Cranial 40: LAD.

RAO/Caudal

– Khảo sát được chỗ chia đôi LM.

– Nhìn được rõ nơi xuất phát và đường đi của LCx/các nhánh OM, nhánh Ramus, đoạn gần LAD. Một trong 2 góc chụp tốt nhất để khảo sát LCx.

– Phần xa hơn của LAD khó đánh giá rõ do chồng hình với các nhánh Diagonal. Riêng đoạn LAD gần mỏm tim vẫn có thể khảo sát tốt.

RAO/Cranial

– Khảo sát nơi xuất phát của các nhánh Diagonal ở đoạn giữa và đoạn xa LAD, nhìn rõ được chỗ chia đôi của các nhánh này.

– Đoạn gần LAD, LCx và các nhánh marginal thường bị chồng hình. LCx bịchồng ngắn, riêng các nhánh PL có thể khảo sát rõ.

LAO/Cranial

– Khảo sát LM (hơi bị chồng ngắn), LAD, các nhánh Diagonal.

– Phân biệt khá rõ giữa nhánh vách (hướng về phía bên trái) và nhánh Diagonal (hướng về phía bên phải).

– LCx và các nhánh marginal bịchồng ngắn, chồng hình. Riêng các nhánh PLvà PDA (trường hợp ưu thế vành trái) có thể khảo sát được.

LAO/Caudal

– Còn gọi là “spider” view.

– Giúp khảo sát LM (bị chồng ngắn) và chỗ chia đôi của LM.

– Khảo sát rõ đoạn đầu, đoạn giữa LCx và nơi xuất phát các nhánh OM.

AP/Caudal

– Khảo sát rõ toàn bộ chiều dài của LM.

– Có khuynh hướng kéo dài LCx, chồng ngắn LAD.

– Lý tưởng để khảo sát LCx và các nhánh OM

AP/Cranial

– Có khuynh hướng kéo dài LAD, chồng ngắn LCx.

– Lý tưởng để khảo sát LAD, các nhánh vách và Diagonal.

3. Động mạch vành phải:

3 góc chụp cơ bản:

o LAO 30: Toàn bộ RCA, đặc biệtlà lỗ vào + đoạn gần RCA.

RAO 30: Đoạn giữa RCA + một số nhánh

o LAO 20/Cranial 20: Nơi xuất phát RCA, đoạn giữa/xa RCA, nhánh PDA.

4. Một số nguyên tắc thực hành:

– Đối với động mạch vành bên trái:

o Khi khảo sát LM & LCx

– Dùng góc chụp Caudal. Khi khảo sát LAD & các nhánh Diagonal

– Dùng góc chụp Cranial.

o Ở các góc chụp LAO: LAD nằm bên trái.

o Ở các góc chụp RAO: LAD nằm phía trên khi chỉnh góc Caudal, nằm phía dưới khi chỉnh góc Cranial.

– Xác định góc chụp của một hình động mạch vành: dựa vào kiểu đường đi của mạch máu và tương quan của các mốc giải phẫu (trình bày ởmục III).

– Vị trí canh chỉnh đầu catheter trên màn hình trước khi chụp mạch vành (nhằm giảm thiểu thao tác đẩy bàn khi chụp):

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

Bộ Y tế (2014).Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Tim mạch.
Morton J. Kern, Paul Sorajja, Michael J.Lim (2016).The Cardiac Catheterization Handbook, 6th edition, Elsevier.
Elias B. Hanna (2017).Practical Cardiovascular Medicine, Wiley Blackwell.
David M. Shavelle (2017), Basic Coronary Angiography,Keck School of Medicine of USC.
C. Michael Gibson (2013). Coronary angiography standard views,Wikidoc,

https://www.wikidoc.org/index.php/Coronary_angiography_standard_views

Noorhayati Hj Tik. Basic angiographic views & interpretation, Department of Radiology, Institut Jantung Negara, http://ijncollege.edu.my/PDF/BCL-Basic%20Angiographic.pdf
Keun-Ho Park, Jum Suk Ko et al. Successful Revascularization of Catheter-induced Left Main Dissection in A Patient with Acute Inferior Wall ST Elevation Myocardial Infarction, The Heart Center of Chonnam National University Hospital, Gwangju, Korea. https://www.circulation.or.kr:4443/info/case/200901/case200901.htm

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ:

1. Đặc điểm quan trọng nào trên mạch máu đồ cần đánh giá trước khi can thiệp mạch vành?
a. Vị trí sang thương, tính chất sang thương, đoạn mạch máu nằm trước sang thương.
b. Chỗ chia đôi mạch máu, các nhánh bên.
c. Các bất thường của mạch máu: vôi hóa, phình mạch, huyết khối…
d. Cả 3 câu trên đều đúng.
2. Chọn câu đúng nhất:
a. Trên máy C-arm, nguồn phát tia X luôn nằm phía trên bệnh nhân, còn màn tăng sáng nằm phía dưới.
b. Một trong những góc chụp tốt nhất để khảo sát LCx là RAO/Caudal.
c. Ở các góc chụp LAO, cột sống nằm về phía bên phải màn hình và các xương sườn dốc xuống về phía bên phải.
d. Ở các góc chụp RAO, LAD nằm phía dưới khi chỉnh góc Caudal, nằm phía trên khi chỉnh góc Cranial.
3. Góc chụp nào dùng để cài catheter vào lỗ động mạch vành trái?
a. AP.
b. LAO.
c. RAO.
d. Cả a và b đều đúng.
4. Hình dưới đây là góc chụp nào?