Giải phẫu học hệ động mạch vành

Tuần hoàn mạch vành bao gồm các mạch máu cung cấp máu tới và lấy máu khỏi cơ tim. Mặc dù các buồng tim được đổ đầy máu nhưng khối cơ tim dày nên cần các mạch máu phân phối máu vào sâu trong cơ tim. Các mạch máu cung cấp máu với độ bão hòa oxy cao tới cơ tim gọi là động mạch vành. Các mạch máu lấy máu bị khử oxy ra khỏi cơ tim gọi là các tĩnh mạch tim. Các mạch máu cung cấp máu cho cơ tim được gọi là các “động mạch vành” bởi vì chúng vòng quanh tim giống như một “vương niệm”. Từ “coronary” có nguồn gốc từ tiếng Latin là “corona” và từ tiếng Hy Lạp là “koron”, nghĩa là vương niệm. Các động mạch vành chạy trên bề mặt của tim gọi là các động mạch vành thượng tâm mạc. Ở người khỏe mạnh, các động mạch này có thể tự điều chỉnh để duy trì một lưu lượng mạch vành theo nhu cầu của cơ tim. Các động mạch vành được xem là “tuần hoàn tận” do chúng là nguồn cung cấp máu duy nhất cho cơ tim. Có rất ít máu dư thừa được cung cấp bởi các động mạch vành, điều này giải thích tại sao sự tắc nghẽn các động mạch này có thể rất nguy hiểm.

Giải phẫu chính xác của động mạch vành thay đổi đáng kể ở mỗi người. Để đánh giá đầy đủ tuần hoàn mạch vành cần thiết chụp mạch vành cản quang.

II. NỘI DUNG

1. HỆ THỐNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BÌNH THƯỜNG

Các động mạch vành thượng tâm mạc nằm trên bề mặt của tim trong lớp mỡ dưới thượng tâmmạc. Lớp mỡ này tỉ lệ với lượng mỡ của cơ thể và tuổi. Một hoặc nhiều đoạn của các độngmạch vành thượng tâm mạc có thể nằm sâu trong cơ tim gọi là động mạch thành (muralartery) hay động mạch bị hầm hoá (tunneled artery). Đoạn nằm trong cơ tim có chiều dài thay đổi, thường từ 1 tới vài mm, được bao bọc bởi cơ tâm thất gọi là cầu cơ (myocardial bridge). Động mạch vành bị hầm hoá có lẽ là một dạng bình thường và được gặp trong 86% các trường hợp.

Hệ thống động mạch vành thượng tâm mạc gồm động mạch vành trái và động mạch vànhphải xuất phát từ các lỗ nằm lần lượt ở xoang Valsalva trái và phải. Khoảng50% trường hợp, có thêm một động mạch vành thứ ba. Thực sự đây là động mạch vành chóp xuất phát từ một lỗ riêng biệt tại xoang Valsalva phải mà bình thường động mạch này xuấtphát từ đoạn gần của động mạch vành phải.

Thân chung động mạch vành trái

Thông thường thân chung động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsalva trái với chiều dàithay đổi từ 1 tới 25 mm và đường kính lòng mạch ở người trưởng thành từ 2.0 đến 5.5 mm,trung bình 4 mm. Động mạch này đi phía sau của đường ra thất trái và chia đôi thành động mạch vành liên thất trước và động mạch vành mũ. Thông thường thân chung động mạch vành trái không cho nhánh bên. Hiếm khi không có thân chung động mạch vành trái và khi đó động mạch vành liên thất trước và động mạch vành mũ xuất phát từ hai lỗ riêng biệt.

Thân chung động mạch vành trái được quan sát rõ nhất ở tư thế trước-sau với nghiêng nhẹ vềphía chân một góc 0 – 200, nhưng nó có thể được quan sát ở một số tư thế khác với mạch máuđược tách ra khỏi cột sống để loại trừ hẹp thân chung động mạch vành trái.

1.2. Động mạch vành liên thất trước

Động mạch vành liên thất trước sau khi được chia ra từ thân chung động mạch vành trái chạydọc theo bề mặt thượng tâm mạc của rãnh liên thất trước hướng về phía mỏm tim.Trong 80%các bệnh nhân, động mạch vành liên thất trước đi vòng quanh mỏm thất trái và tận cùng dọctheo mặt hoành của thất trái.Ở 20% những bệnh nhân còn lại, động mạch vànhliên thất trước không đi tới mặt hoành của tim mà kết thúc tại hay trước mỏm tim.

Trong trường hợp này động mạch vành liên thất sau xuất phát từ động mạch vành phải hoặctừ động mạch vành mũ sẽ lớn và dài hơn thông thường và cung cấp máu cho phần mỏm củathất trái.

Động mạch vành liên thất trước dài từ 100 tới 130 mm, với đường kính lòng mạch từ 2.0 tới5.0 mm, trung bình 3.6 mm. Nói chung, đường kính của động mạch vành liên thất trước nhỏdần từ đoạn gần ra tới đoạn xa.

Trong một số bệnh nhân không có thân chung động mạch vành trái, động mạch vành liên thấttrước và động mạch vành mũ xuất phát từ hai lỗ riêng biệt. Trong trường hợp này, động mạchvành liên thất trước có lỗ xuất phát ra phía trước hơn động mạch vành mũ.

Ở tư thế chụp nghiêng phải, động mạch vành liên thất trước trải dài dọc theo mặt trước củatim; ở tư thế nghiêng trái động mạch này đi xuống theo đường giữa của tim, giữa thất phải vàthất trái. Tư thế chụp tốt nhất để quan sát đường đi của động mạch vành liên thất trước lànghiêng trái về phía đầu, tư thế trước-sau về phía đầu và tư thế nghiêng phải về phía đầu. Tưthế nghiêng trái về phía đầu quan sát phần giữa của động mạch vành liên thất trước và táchcác nhánh vách và nhánh chéo ra hai bên. Tư thế nghiêng phải về phía đầu quan sát đoạngần, giữa và xa của động mạch vành liên thất trước và cho phép tách các nhánh chéo lên phíatrên và các nhánh vách xuống phía dưới. Tư thế trước-sau nghiêng đầu 200 tới 400 giúp quansát phần giữa của động mạch vành liên thất trước, tách động mạch vành liên thất trước vớicác nhánh vách và nhánh chéo của nó. Tư thế nghiêng trái về phía chân quan sát lỗ xuất phátcủa động mạch vành liên thất trước trên mặt phẳng ngang của tim và tư thế trước-sau nghiêngvề phía chân hoặc nghiêng phải ít về phía chân giúp quan sát đoạn gần động mạch vành liênthất trước. Tư thế nghiêng phải về phía chân cũng giúp quan sát phần xa động mạch vành liênthất trước và tận cùng mỏm của nó.

Các nhánh chính của động mạch vành liên thất trước gồm các nhánh vách và các nhánh chéo. Thường theo thứ tự từ lỗ xuất phát là nhánh chéo thứ nhất, nhánh xuyên vách thứ nhất và các nhánh chéo và các nhánh vách còn lại. Nhánh thất phải không thường gặp trong tim bình thường.

Các nhánh vách xuất phát từ động mạch vành liên thất trước với một góc khoảng 90 độ và đi vào sâu trong vách liên thất. Có từ 3 tới 5 nhánh vách với kích thước và sự phân bố thay đổi. Trong một số trường hợp có một nhánh vách đầu tiên lớn mà nhánh này chia ra một số nhánh vách thứ phát giống như hình ảnh của cái nĩa (pitch forking) đâm vào vách liên thất. Một số trường hợp khác nhánh vách đầu tiên lớn đi theo hướng ngang hơn, song song với động mạch vành liên thất trước. Một số trường hợp khác, các nhánh vách có kích thước xấp xỉ như nhau. Các nhánh vách này liên kết với các nhánh vách tương tự đi lên từ động mạch vành liên thất sau của động mạch vành phải tạo thành một mạng lưới các kênh tuần hoàn bàng hệ tiềm tàng. Vách liên thất là vùng được mạch hóa nhiều nhất của tim.

Các nhánh chéo đi ở mặt trước bên của tim trong góc giữa động mạch vành liên thất trước và động mạch vành mũ. Mặc dù thật sự tất cả các bệnh nhân chỉ có một động mạch vành liên thất trước đi trong rãnh liên thất trước, có một sự thay đổi đáng kể về số lượng và kích thước của các nhánh chéo. 90% các bệnh nhân có từ 1 tới 3 nhánh chéo.

1.3. Động mạch vành mũ

Động mạch vành mũ xuất phát từ thân chung động mạch vành trái và đi trong rãnh nhĩ thấtsau trái hướng về phía rãnh liên thất sau. Nhìn từ mỏm lên, động mạch vành mũ chạy trongrãnh nhĩ thất theo chiều kim đồng hồ. Động mạch vành mũ ưu thế trong 15% các trường hợpvà cho ra nhánh động mạch vành liên thất sau từ đoạn xa của động mạch vành mũ. Trong cáctrường hợp còn lại, đoạn xa của động mạch vành mũ thay đổi về kích thước và chiều dài, phụthuộc vào nhánh sau bên xuất phát từ động mạch vành phải.

Động mạch vành mũ không ưuthế thường dài từ 60 tới 80 mm với đường kính lòng mạch từ 1.5 tới 5.5 mm, trung bình 3.0mm. Sau khi cho ra các nhánh bờ tù, đoạn xa của động mạch vành mũ có khuynh hướng nhỏdần.

Các nhánh của động mạch vành mũ thay đổi, có thể bao gồm động mạch nút xoang gặp trong 40% tới 50% trường hợp, nhánh mũ nhĩ trái, nhánh bờ trước bên, đoạn xa nhánh mũ, một hoặc nhiều nhánh bờ sau bên còn gọi là nhánh bờ tù, và nhánh liên thất sau trong 10% tới 15% trường hợp. Nhánh bờ trước bên thường là nhánh lớn nhất đi dọc theo thành trước bên tới mỏm tim. Động mạch vành mũ thường cho ra một tới ba nhánh bờ tù lớn khi nó đi xuống rãnh nhĩ thất. Đây là các nhánh chính của động mạch vành mũ vì chúng cung cấp máu nuôi thành tự do bên của thất trái.

1.4. Động mạch vành trung gian

Trong 30% các trường hợp, thân chung động mạch vành trái chia thành 3 nhánh động mạchvành liên thất trước, động mạch vành mũ và nhánh trung gian (intermediate ramus). Nhánhtrung gian xuất phát giữa động mạch vành liên thất trước và động mạch vành mũ tạo thànhdạng phân ba của thân chung động mạch vành trái. Động mạch vành này tương tựvới hoặc nhánh chéo hoặc nhánh bờ tù phụ thuộc vào đường đi phía trước hoặc phía sau dọctheo mặt bên của thất trái.

1.5. Động mạch vành phải

Động mạch vành phải xuất phát từ xoang Valsalva phải, hơi thấp hơn lỗ xuất phát động mạch vành trái. Động mạch vành phải có hình chữ C khi nhìn từ bên trái và hình chữ L khi nhìn từbên phải. Nó đi dọc theo rãnh nhĩ thất phải, hướng về điểm tận của tim (crux of the heart) làđiểm ở mặt hoành của tim nơi rãnh nhĩ thất sau, rãnh nhĩ thất trước và rãnh liên thất dưới tiếpgiao nhau. Kích thước của động mạch phải tỉ lệ nghịch với kích thước của động mạch vànhmũ. Động mạch vành phải ưu thế dài từ 120 tới 140 mm trước khi chia thành động mạch vànhliên thất sau và nhánh nhĩ thất. Đường kính lòng mạch của động mạch vành phải từ 1.5 tới 5.5mm, trung bình 3.2 mm và tương đối không thay đổi cho tới ngay trước chỗ chia ra động mạchvành liên thất sau.

Nhánh đầu tiên của động mạch vành phải thường là động mạch vành chóp, xuất phát ngay tại lỗ xuất phát của động mạch vành phải hoặc trong vòng vài mm đầu tiên của động mạch vành phải trong khoảng 50% bệnh nhân. Trong phần còn lại, động mạch vành chóp xuất phát từ lỗ riêng biệt trong xoang động mạch chủ phải ngay phía trên lỗ xuất phát của động mạch vành phải. Động mạch vành chóp có dạng hình dấu hỏi (question mark), đi tới đường ra thất phải và nuôi cho vùng này.

Nhánh thứ hai của động mạch vành phải thường là động mạch nút xoang nhĩ tới nút xoang. Nhánh này nhỏ đi lên phía trên và ra sau cung cấp máu cho nhĩ phải và nút xoang. Nhánh này xuất phát từ động mạch vành phải trong không hơn 60% bệnh nhân; không hơn 40% bệnh nhân còn lại, động mạch nút xoang xuất phát từ động mạch vành mũ; và các trường hợp còn lại động mạch này xuất phát từ cả hai động mạch vành trên.

Đoạn giữa của động mạch vành phải thường cho từ 1 hoặc vài nhánh bờ nhọn có kích thước trung bình. Những nhánh này cung cấp máu cho thành trước của tâm thất phải và có thể cho tuần hoàn bàng hệ trong trường hợp tắc động mạch vành liên thất trước. Ngoài ra, đoạn này cũng cho ra nhánh bờ nhĩ phải.

Động mạch vành phải đi tới điểm tận của tim chia thành động mạch liên thất sau, động mạch nhĩ thất và một hoặc nhiều nhánh sau bên phải. Động mạch nút nhĩ thất xuất phát từ động mạch nhĩ thất tại điểm tận của tim và đi lên phía trên.

1.6. Hệ mạch vành ưu thế

Động mạch vành được gọi là ưu thế nếu nó đi tới điểm tận của tim và cho động mạch vànhliên thất sau, nhánh nhĩ thất và nhánh sau bên.

1.6.1. Hệ mạch vành ưu thế phải

Động mạch vành phải ưu thế trong 85% trường hợp, nghĩa là động mạch này cho ra độngmạch liên thất sau và ít nhất một nhánh sau bên. Động mạch liên thất sau đi trong rãnh liênthất dưới và cho một số nhánh vách dưới nhỏ đi ngược lên phía trên cung cấp máu cho phầndưới của vách liên thất và đan xen vào với các nhánh vách xuất phát từ động mạch vành liênthất trước đi từ trên xuống. Sau khi cho ra động mạch vành liên thất sau, động mạch vành phảiưu thế tiếp tục đi tới điểm tận của tim, tận cùng bằng một hoặc nhiều nhánh sau bên cung cấpmáu cho mặt hoành của thất trái.

Trong khoảng 25% các bệnh nhân với động mạch vành phải ưu thế, có những thay đổi giảiphẫu đáng kể về nguồn gốc của động mạch vành liên thất sau. Những thay đổi này bao gồmsự cung cấp một phần máu của vùng động mạch liên thất sau bởi các nhánh bờ nhọn, hai độngmạch liên thất sau, và động mạch liên thất sau xuất phát sớm gần với điểm tận của tim. Tạihoặc gần điểm tận của tim, động mạch vành ưu thế cho động mạch nút nhĩ thất nhỏ mà nó đilên trên cung cấp máu cho nút nhĩ thất.

1.6.2. Hệ mạch vành ưu thế trái

Trong 8% trường hợp, tuần hoàn động mạch vành ưu thế trái, nghĩa là, nhánh sau bên thấttrái, động mạch vành liên thất sau và nhánh nhĩ thất xuất phát từ phần tận cùng của độngmạch vành mũ. Trong trường hợp này, động mạch vành phải thường nhỏ, tận cùng trước khi đitới điểm tận của tim và chỉ cung cấp máu cho nhĩ phải và thất phải

1.6.3. Hệ mạch vành cân bằng

Trong 7% trường hợp còn lại, hệ động mạch vành cân bằng hay đồng ưu thế, nghĩa là, độngmạch vành phải cho ra động mạch vành liên thất sau và sau đó tận cùng và động mạch vànhmũ cho ra tất cả các sau bên và có lẽ cũng một nhánh xuống sau song song cung cấp máu chomột phần vách liên thất. Trong một số bệnh nhân, cung cấp máu cho thành dưới cóthể do nhánh liên thất sau ngắn của động mạch vành phải nuôi phần đáy dưới của tim, cácnhánh của đoạn xa động mạch vành mũ nuôi thành giữa dưới và các nhánh bờ nhọn nuôi phầnmỏm dưới của thành dưới.

2. TUẦN HOÀN BÀNG HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH

Ở tim người bình thường, có các mạng lưới các nhánh nối nhỏ li ti nối kết các động mạch vành chính và là tiền thân cho sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ.

Tuần hoàn bàng hệ rõ ràng khi chụp động mạch vành thường không được thấy cho tới khi sang thương hẹp trên 90%.

Trong các bệnh nhân bị tắc hoàn toàn động mạch vành mạn tính, những vùng được nuôi dưỡng bởi tuần hoàn bàng hệ đủ co bóp tốt hơn những vùng được nuôi dưỡng bởi tuần hoàn bàng hệ không đủ hoặc không có tuần hoàn bàng hệ.

Các dạng tuần hoang bàng hệ của động mạch vành

3. PHÂN ĐOẠN HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH

Về mặt giải phẫu, động mạch vành được chia thành các đoạn được đánh số để thuận tiện choviệc nhận diện vị trí của sang thương đích, nguồn gốc các nhánh động mạch, và các vị trí tận cùng.Hội tim mạch Hoa Kỳ năm 1975 đã chia hệ mạch vành thành 15 đoạn được đánh số từ 1 tới15; sau đó điều chỉnh thành 28 đoạn năm 1999.

Nghiên cứu BARI (Bypass Angioplasty revascularization Investigators) đã điều chỉnh phânđoạn này bằng cách thêm 2 đoạn đối với nhánh trung gian và nhánh chéo thứ 3.Trong hệ thống này 3 động mạch vành chính bao gồm động mạch vành liên thất trước (LAD),động mạch vành mũ (LCx) và động mạch vành phải (RCA) với tuần hoàn ưu thế phải, ưu thếtrái hoặc cân bằng.

CÁC BẤT THƯỜNG BẨM SINH CỦA ĐỘNG MẠCH VÀNH

Các bất thường bẩm sinh của động mạch vành trên người lớn không thường gặp với tỷ lệ khoảng 1,3% người lớn được chụp mạch vành. Các bất thường này có thể liên quan đến vị trí xuất phát, đường đi, số lượng, cấu trúc và/hoặc tận cùng của động mạch vành. Phần lớn các bất thường động mạch vành phát hiện trên chụp mạch vành thường không có ý nghĩa trên lâm sàng, Tuy nhiên, một số bất thường đặc biệt có khả năng gây ra các biến chứng nghiêm trọng và một số có thể gây ra các triệu chứng và biến cố tim mạch bao gồm đau ngực, ngất, suy tim, khó thở, rối loạn nhịp thất, nhồi máu cơ tim và đột tử:

4.1. PHÂN LOẠI BẤT THƯỜNG ĐỘNG MẠCH VÀNH

4.2. MỘT SỐ BẤT THƯỜNG ĐỘNG MẠCH VÀNH THƯỜNG GẶP

4.2.1. BẤT THƯỜNG VỊ TRÍ XUẤT PHÁT VÀ ĐƯỜNG ĐI

4.2.1.1. Không có thân chung động mạch vành trái (LMCA), động mạch liên thất trước (LAD) và động mạch mũ (LCx) có lỗ xuất phát riêng biệt

LAD và LCx có lỗ phát riêng biệt từ xoang vành trái (không có LMCA) là một trong những bất thường động mạch vành thường gặp nhất (1% dân số). Bất thường này lành tính nhưng không nhận ra được bất thường này sẽ gây khó khăn khi cài ống thông mạch vành hay tưới máu khi phẫu thuật tim

Cài ống thông khi LAD và LCx có lỗ xuất phát riêng biệt

Khi không có LMCA, có thể có 2 trường hợp cài ống thông. Đôi khi đầu ống thông (JL4) cài chọn lọc vào LAD và khi bơm thuốc cản quang để chụp LAD thì lượng thuốc cản quang phụt ngược cũng đủ để có thể nhìn thấy LCx theo kiểu không chọn lọc. Tuy nhiên, đôi khi lượng cản quang phụt ngược không đủ để nhìn thấy LCx thì cần phải cài chọn lọc LCx đánh giá chính xác. Trong trường hợp này, nên đổi ống thông JL4 chuẩn bằng ống thông có độ cong lớn hơn (như JL5) hay đổi bằng ống thông Amplatz trái (AL1 hay AL2). Đôi khi ống thông JL4 cài chọn lọc vào LCx, để cài chọn lọc vào LAD, nên đổi JL4 bằng ống thông có độ cong nhỏ hơn (như JL3.5)

Minh họa không có LMCA, LAD, LCx có lỗ xuất phát riêng biệt

4.2.1.2. Vị trí xuất phát bất thường tại đúng xoang vành

Dạng bất thường động mạch vành này thường gặp ở RCA. Động mạch có thể xuất phát cao hay thấp trong xoang vàng, hoặc ra phía sau hoặc phía trước. Điển hình,bất thường này thường thấy khi động mạch vành không tìm thấy tại vị trí bình thườngkhi có gắng cài ống thông bằng ống thông Judkins. Khi RCA bị bất thường dạng này, nó thường xuất phát từ động mạch chủ với vị trí cao hơn và ra trước hơn. Còn đối với LCA, nó thường nằm ở vị trí phía sau hơn trong xoang vành. Để cài chọn lọc các động mạch vành bất thường này, cần dùng đến các ống thông khác với ống thông Judkins thông thường. Ống thông Amplatz phải hay trái đặc biệt hữu dụng trong trường hợp này, Ý nghĩa lâm sàng của bất thường này chỉ liên quan đến khó khăn về kỹ thuật khi cài ống thông chọn lọc.

4.2.1.3. Vị trí xuất phát bất thường từ xoang vành khác

– LCx xuất phát bất thường từ RCA hay xoang vành phải

LCx xuất phát từ RCA hay từ xoang vành phải là 1 dạng bất thường động mạch vành thường gặp và lành tính. Đoạn đầu của LCx thường đi sau động mạch chủ. Nên nghi ngờ có bất thường này khi chụp chon lọc động mạch vành trái cho thấy đoạn thân chung “dài” và không có nhánh động mạch tại rãnh nhĩ thất (LCx). Chụp chọn lọc RCA có thể phát hiện rõ bất thường này nhưng không phải trong tất cả trường hợp, đặc biệt khi LCx xuất phát từ xoang vành phải nhưng cách xa RCA

. Cài ống thông khi LCx xuất phát bất thường từ RCA

Cài ống thông JR4 vào RCA và bơm thuốc cản quang cũng có thể thấy được LCx bất thường. Nếu không thấy rõ LCx, có thể cài chọn lọc vào LCx bằng JR4 với xoay nhiều hơn hay bằng ống thông Amplatz trái. Đôi khi ống thông thẳng hơn như RCB (right coronary bypass graft shape) có thể hữu dụng.

Cài ống thông khi LCx xuất phát bất thường từ xoang vành phải.

Tư thế đầu đèn tốt nhất là LAO 500, nhưng RAO 400 cũng có thể hữu dụng. Mặc dù JR4 có thể cài thành công nhưng ống thông RCB (right coronary bypass shaped catheter) là lựa chọn tốt nhất

LCx xuất phát từ xoang vành phải (hình trái) dẫn đến có một vùng không được tưới máu bởi LCA trên chụp mạch vành tư thế RAO 400 (hìnhgiữa), và trên chụp buồng thất cho thấy LCx (mũi tên) nằm sau động mạch chủ (hình phải).

LCx xuất phát từ RCA trên chụp mạch vành tư thế RAO (A), LAO (B). Trên chụp LCA, không có LCx (C)

– LM xuất phát bất thường từ xoang vành phải: 2 động mạch vành đều từ xoang vành phải

Bất thường này quan trọng hơn trên lâm sàng và phụ thuộc vào đường đi của động mạch để đến nơi phân phối của động mạch liên thất trước và động mạch mũ. Nếu đoạn LM đi giữa động mạch chủ và động mạch phổi có thể gây ra đau ngực, nghiệm pháp gắng sức dương tính và nguy cơ đột tử cao. Thiếu máu cục bộ thường thường được khởi phát khi gắng sức do sự chèn ép vào LM của động mạch chủ và thân động mạch phổi hoặc cũng có thể do gập góc, xoắn hay co thắt LM. Chụp mạch vành bằng CT scan rất hữu dụng để xác định mối liên quan giữa LM và động mạch chủ, động mạch phổi. Chụp buồng thất cũng cóthể sử dụng thay thế. Phân loại tùy thuộc vào đường đi của đoạn LM từ xoang vành phải đến thất trái:

Mô tả phân loại LMCA xuất phát từ xoang vành phải

• Đi giữa động mạch: LM đi giữa động mạch chủ và thân động mạch phổi. Dạng này có thể có triệu chứng thiếu máu cục bộ nặng và đột tử nhưng may mắn là rất hiếm gặp.
• Đi phía trước: LM đi trước thân động mạch phổi hay trước buồng tống thất phải. Dạng này lành tính.
• Đi sau động mạch chủ: LM đi sau gốc động mạch chủ. Trên chụp mạch máu, LM (sau động mạch chủ) co hình ảnh như dấu chấm. Bệnh nhân không có triệu chứng. Dạng này lành tính.
• Đi vào vách liên thất: LM di vào hay xuyên qua vách liên thất dưới buồng tống thất phải rồi chia thành LAD và LCx. Dạng này lành tính.

Dạng ít gặp nhất là LM đi giữa động mạch với LM nằm giữa động mạch chủ và động mạch phổi hay giữa van động mạch chủ và thất phải gần kề van động mạch phổi. Những bệnh nhân này cần phải được đánh giá cẩn thận bằng nghiệm pháp gắng sức, hình ảnh tưới máu cơ tim và cộng hưởng từ.

– RCA xuất phát bất thường từ xoang vành trái: cả 2 động mạch vành đều từ xoang vành trái

Dạng này nói chung lành tính nhưng có thể gây khó khăn cho thủ thuật viên chưa có kinh nghiệm khi cài ống thông. Dạng xuất phát bất thường này là lý do thường gặp nhất gây khó khăn cho người chụp mạch vành khi tìm RCA. Bất thường này bao gồm những trường hợp lỗ xuất phát hơi lệch trái nhưng vẫn còn nằm trong xoang vành phải cho đến những RCA xuất phát từ LCA. Nên nghi ngờ bất thường này khi không thể cài ống thông vào động mạch vành phải tại vị trí bình thường, không có tuần hoàn bàng hệ từ LCA sang RCA và không nhìn thấy động mạch khi bơm thuốc cản quang vào xoang vành phải. Bơm thuốc cản quan không chọn lọc vào xoang vành trái có thể phát hiện RCA. Cài chọn lọc RCA trong trường hợp này thường khó, có thể dùng ống thông Amplatz trái hay ống thông hình chữ C (C-shape)

Khi RCA xuất phát lệch trái hơn bình thường, trên chụp CT scan RCA sẽ đi giữa động mạch chủ và động mạch phổi nhưng nói chung dạng này thường lành tính. Tuy nhiên có thể có các triệu chứng, đặc biệt là đau ngực, khởi phát do gắng sức nhưng hiếm gặp. Gắng sức thể lực hay stress làm tăng lưu lượng máu qua động mạch chủ và động mạch phổi, gây tắc nghẽn hoặc chèn ép thoáng qua đoạn RCA lạc chỗ giữa động mạch chủ va động mạch phổi. Thiếu máu cục bộ cũng có thể gây ra do gập góc RCA hay hẹp lỗ xuất phát. RCA xuất phát bất thường có thể đi kèm với LM xuất phát bất thường từ xoang không vành.

RCA xuất phát bất thường từ xoang vành trái(hình trái). Hình ảnh lỗ RCA (mũi tên, hình phải) giống hẹp có thể do gập góc nhiều tại đoạn gần hoặc bị chèn ép giữa động mạch chủ và động mạch phổi.

4.2.1.4.  Xuất phát bất thường từ vị trí không phải xoang vành:

Tuy hiếm gặp nhung động mạch vành có thể xuất phát từ các vị trí không phải xoang vành như động mạch phổi, động mạch chủ xuống, động mạch chủ lên hay các nhánh của động mạch chủ như động mạch cảnh, động mạch thân cánh tay đầu hay động mạch dưới đòn.

Trong đó, xuất phát bất thường động mạch vành từ động mạch phổi là bất thường quan trọng nhất với nhiều hậu quả lâm sàng mà thường gặp nhất là LCA xuất phát bất thường từ động mạch phổi.Đây là bất thường rất nghiêm trọng, 99% bệnh nhân tử vong từ nhỏ. Chỉ một số bệnh nhân sống đến tuổi trưởng thành, chứng tỏ hệ thống bàng hệ rất tốt. Chụp mạch vành cho thấy RCA khổng lồ cung cấp bàng hệ cho LCA và có thể thấy cản quang chảy ngược vào động mạch phổi. Khi có tuần hoàn bàng hệ rất tốt, chức năng của thất có thể hoàn toàn bảo tồn. Tuy nhiên, bất thường này thường đi kèm với đột tử do tim, thiếu máu cục bộ cơ tim và bệnh cơ tim và cần phải phẫu thuật điều trị khi phát hiện. RCA xuất phát bất thường từ động mạch phổi rất hiếm gặp. Trong bất thường này, LCA sẽ cung cấp bàng hệ cho RCA. Chụp LCA cho thấy thuốc cản quang vào RCA và chảy ngược vào động mạch phổi. Một số bất thường khác của dạng bất thường này thường lành tính như LCA xuất phát bất thường từ động mạch chủ xuống.

Lưu đồ mô tả LCA xuất phát từ động mạch phổi (hình trái) và RCA xuất phát từ động mạch phổi (hình phải)

4.2.2. BẤT THƯỜNG TẠI CHÍNH GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH

Bất thường tại chính động mạch vành bao gồm: dãn hay phình bẩm sinh, không có hoặc thiểu sản động mạch vành, cầu cơ (có đoạn động mạch vành nằm trong cơ tim) và phân bố bất thường. Trong đó, 2 dạng sau là thường gặp nhất.

Thuật ngữ cầu cơ được sử dụng để chỉ một đoạn của động mạch vành nằm trong cơ tim và bị chèn ép trong thì tâm thu. Gần như tất cả cầu cơ đều xuất hiện chủ yếu trên LAD do động mạch này nằm trên phần cô của tim (vách liên thất) trong khi LCx và RCA nằm trên xoang vành trong rãnh nhĩ thất. Rất hiếm trường hợp cầu cơ xuất hiện trên những động mạch khác. Cầu cơ có thể đi kèm thiếu máu cục bộ cơ tim, đột tử nhưng ý nghĩa thật sự của nó vẫn chưa rõ.

Phân bố bất thường động mạch vành bao gồm 1 số biến đổi về giải phẫu động mạch vành và thường lành tính. Ý nghĩa lâm sàng chủ yếu của nó là có rối loạn vận động vùng hay các dấu hiệu điện tim không giống bình thường khi nhồi máu cơ tim liên quan đến các mạch máu này. Ví dụ như PDA có thể bắt nguồn từ động mạch liên thất trước vòng qua mỏm tim và cung cấp máu cho toàn bộ thành dưới. Vì vậy, khi tắc cấp LAD, ngoài ST chênh lên vùng trước, ST cũng chênh lên ở vùng dưới trên ECG. Bất thường này cũng gây nên rối loạn vận động vùng ở thành dưới cũng như thành trước khi nhồi máu cơ tim. Ngược lại, khi RCA tưới máu cho vùng mỏm từ PDA lớn, tắc cấp RCA sẽ dẫn đến nhồi máu vùng mỏm tim và vùng dưới. Nhánh vách thứ nhất xuất phát bất thường từ RCA cũng có thể dẫn đến dấu hiệu nhồi máu vùng vách trên điện tim khi tắc RCA.

Mỗi nhánh động mạch vành có một vài loại bất thường. Ví dụ như LCx có thể không có và được thay thế bằng đoạn xa RCA chạy dài liên tục trong rãnh nhĩ thất. Tương tự, RCA có thể không có hoặc chỉ có duy nhất một nhánh chóp (conus) nhỏ và được thay thế bằng đoạn xa LCx chạy dài liên tục trong rãnh nhĩ thất.

Một dạng phân bố bất thường khác thường gặp là tách RCA, có thể là nhánh PDA và PLV xuất phát riêng biệt từ động mạch chủ hoặc chỉ có một lỗ xuất phát duy nhất nhưng động mạch chia nhánh rất cao trong rãnh nhĩ thất. LCA cũng có một số bất thường về phân bố như có 2 nhánh động mạch chạy song song trong vách liên thất (“co-LAD”) với một hay cả hai cho nhánh vách, nhánh phía bên sẽ cho nhánh chéo và cả hai đều tưới máu cho vùng mỏm tim.

LAD vòng qua mỏm tim và tưới máu cho vùng cơ tim của PDA

Hình ảnh RCA tiếp tục đi trong rãnh nhĩ thất và tưới máu cho vùng cơ tim của LCx trên chụp mạch vành tư thế LAO (hình A), RAO (hình B) và không có LCx từ LCA (hình C)

Tách động mạch vành phải (RAO)

4.2.3. BẤT THƯỜNG TẠI TẬN CÙNG ĐỘNG MẠCH VÀNH:

Dò động mạch vành là bất thường tại vị trí tận cùng của động mạch vành vào xoang vành hay động mạch phổi hay trực tiếp vào buồng tim, thường hiếm gặp. Điều này dẫn đến có sự liên kết động mạch-tĩnh mạch giữa động mạch vành và tim phải hoặc đôi khi là tĩnh mạch chủ (một shunt trái-phải nhỏ). Đa số dò xuất hiện từ LCA hay RCA hoặc từ cả hai động mạch vành trong các trường hợp hiếm gặp. Phần lớn dò động mạch vành xuất phát từ RCA và dò vào tim phải (thất phải, nhĩ phải hay xoang vành). Shunt trái-phải nhỏ có thể gây ra âm thổi đầu tâm trương giống như hở chủ nhẹ

Dò có thể đi kèm với các bệnh lý tim bẩm sinh (tứ chứng Fallot, còn ống động mạch, thông liên nhĩ). Đa số dò động mạch vành với shunt nhỏ không gây triệu chứng nhưng những dò với shunt lớn có thể gây triệu chứng. Nguyên nhân là do giảm tưới máu vùng cơ tim được tưới máu bởi động mạch vành bị dò và gây ra những triệu chứng như đau thắt ngực, rối loạn nhịp, khó thở hay hở 2 lá (do thiếu máu cục bộ và hở cơ năng do dãn thất trái). Những dò động mạch vành nhỏ có thể bỏ qua nhưng những dò trung bình hay lớn có triệu chứng nên được đóng lại. Có thể đóng dò bằng can thiệp nội mạch với thả coil hay dùng stent phủ hoặc phẫu thuật với dò lớn.

Dò từ LCx vào động mạch phổi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt:

1. Hoàng Văn Sỹ. Giải phẫu học đại cương hệ mạch vành.
2. Lý Ích Trung, Nguyễn Thượng Nghĩa. Bất thường động mạch vành.

Tiếng Anh:

1. Alderman et al. Angiographic Results After PCI or CABG in BARI. JACC 44, 4, 2004:766–74.
2. Angelini P. Coronary artery anomalies: an entity in search of an identity. Circulation. 2007 Mar 13;115(10):1296-305.
3. Grossman’s Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention, 7th edn (2005). Donald S Baim, ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA.
4. Levin DC. Pathways and functional significance of the coronary collateral circulation. Circulation. 1974 Oct;50(4):831-7.
5. Qureshi, S.A. Coronary arterial fistulas. Orphanet J Rare Dis 1, 51 (2006).
6. Stevanovic, Nikola. (2019). Atlas of Human Anatomy – Netter – 2006.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ:

1. Chọn câu đúng nhất:
a. Thân chung động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsalva trái.
b. Thân chung động mạch vành trái không cho nhánh bên.
c. Khi không có thân chung động mạch vành trái và khi đó động mạch vành liên thất trước và động mạch vành mũ xuất phát từ hai lỗ riêng biệt.
d. a, b đúng.
e. a, b, c đúng.
2. Chọn câu sai:
a. Động mạch vành liên thất trước sau khi được chia ra từ thân chung động mạch vành trái chạy dọc theo bề mặt thượng tâm mạc của rãnh liên thất trước hướng về phía mỏm tim.
b. Trong 80% các bệnh nhân, động mạch vành liên thất trước đi vòng quanh mỏm thất trái và tận cùng dọc theo mặt hoành của thất trái.
c. Ở 80% những bệnh nhân, động mạch vành liên thất trước không đi tới mặt hoành của tim mà kết thúc tại hay trước mỏm tim.
d. Các nhánh chính của động mạch vành liên thất trước gồm các nhánh vách và các nhánh chéo.
e. Đường kính của động mạch vành liên thất trước nhỏ dần từ đoạn gần ra tới đoạn xa.
3. Chọn câu sai:
a. Động mạch vành mũ xuất phát từ thân chung động mạch vành trái và đi trong rãnh nhĩ thất sau trái hướng về phía rãnh liên thất sau.
b. Động mạch vành mũ ưu thế trong 85% các trường hợp và cho ra nhánh động mạch vành liên thất sau từ đoạn xa của động mạch vành mũ.
c. Đoạn xa của động mạch vành mũ thay đổi về kích thước và chiều dài, phụ thuộc vào nhánh sau bên xuất phát từ động mạch vành phải.
d. Các nhánh của động mạch vành mũ thay đổi, có thể bao gồm động mạch nút xoang gặp trong 40% tới 50% trường hợp, nhánh mũ nhĩ trái, nhánh bờ trước bên, đoạn xa nhánh mũ, một hoặc nhiều nhánh bờ sau bên còn gọi là nhánh bờ tù, và nhánh liên thất sau trong 10% tới 15% trường hợp.
e. Động mạch vành mũ cung cấp máu nuôi thành tự do bên của thất trái.
4. Chọn câu sai:
a. Kích thước của động mạch phải tỉ lệ nghịch với kích thước của động mạch vành mũ.
b. Động mạch vành phải ưu thế trong 85% trường hợp, nghĩa là động mạch này cho ra động mạch sau bên (PLV).
c. Nhánh đầu tiên của động mạch vành phải thường là động mạch vành chóp, xuất phát ngay tại lỗ xuất phát của động mạch vành phải hoặc trong vòng vài mm đầu tiên của động mạch vành phải trong khoảng 50% bệnh nhân.
d. Đoạn giữa của động mạch vành phải thường cho từ 1 hoặc vài nhánh bờ nhọn có kích thước trung bình.
e. 7% trường hợp, hệ động mạch vành cân bằng hay đồng ưu thế.
5. Chọn câu sai:
a. Các bất thường bẩm sinh của động mạch vành trên người lớn thường gặp với tỷ lệ cao người lớn được chụp mạch vành.
b. LM đi giữa động mạch chủ và thân động mạch phổi. Dạng này có thể có triệu chứng thiếu máu cục bộ nặng và đột tử nhưng may mắn là rất hiếm gặp.
c. Xuất phát bất thường động mạch vành từ động mạch phổi là bất thường quan trọng nhất với nhiều hậu quả lâm sàng mà thường gặp nhất là LCA xuất phát bất thường từ động mạch phổi.
d. Xuất phát bất thường động mạch vành từ động mạch phổi là bất thường quan trọng nhất với nhiều hậu quả lâm sàng mà thường gặp nhất là LCA xuất phát bất thường từ động mạch phổi.
e. LMCA xuất phát từ xoang vành phải: LM đi trước thân động mạch phổi hay trước buồng tống thất phải. Dạng này lành tính.