3 Bước Tiếp Cận Trong Điều Trị Tăng Kali Máu

ERICA B. SHAVER, MD AND CHRISTOPHER S. KIEFER, MD

Rối loạn nồng độ kali máu là vấn đề thường gặp tại khoa cấp cứu.

Trong đó, tăng kali máu, được định nghĩa: kali > 5 mmol/l, là rối loạn điện giải thường gặp nhất gây nguy hiểm đến tính mạng.

Kali trong cơ thể tập trung chủ yếu ở nội bào, do vậy chỉ một lượng nhỏ kali vận chuyển qua màng cũng đủ gây ra một loạt triệu chứng: buồn nôn, mệt mỏi, yếu cơ. Nồng độ kali máu tăng lên ⇒ bất ổn điện thế màng tế bào cơ tim, những thay đổi trên ECG, và những rối loạn nhịp nguy hiểm có thể xảy ra.

Chẩn đoán tăng kali máu dựa vào định lượng nồng độ huyết thanh, hoặc các gợi ý bất thường kinh điển trên ECG, bao gồm: sóng T cao nhọn (Hình 116.1), phức bộ QRS giãn rộng, nhịp chậm và hình thái “sóng sine” kinh điển (Hình 116.2).

Figure 116.1 Peaked T waves in hyperkalemic patient

Figure 116.2 “Sine wave” pattern in a profoundly hyperkalemic patient.

Đừng bao giờ trì hoãn điều trị để đợi kết quả xét nghiệm điện giải đồ ở những trường hợp có các dấu hiệu kinh điển trên ECG. Ngay khi có sự thay đổi trên ECG, cần bắt đầu điều trị ngay lập tức để tránh các rối loạn nhịp nguy hiểm, trụy tuần hoàn (circulatory collapse). Tương tự, việc điều trị ở những trường hợp có thay đổi kinh điển trên ECG không nên trì hoãn vì nồng độ kali máu có thể không có sự tương quan. Những trường hợp có nồng độ kali máu nền (baseline) ở mức bình thường thường biểu hiện những thay đổi trên ECG sớm hơn so với những trường hợp có tăng kali máu mạn. Những bệnh nhân này có khả năng thích nghi, dung nạp với nồng độ kali cao trước khi có sự thay đổi trên ECG. Cần nhớ, những bất thường trên ECG chỉ mình nó không thể hiện được mức độ kali máu.

Chương này chúng ta sẽ thảo luận về cách tiếp cận 3 bước đơn giản trong điều trị tăng kali máu: Ổn định (stabilize), tái phân bố (redistribute), và giảm bớt (reduce).

STABILIZE (Ổn Định)

Calcium rất quan trọng để ổn định màng tế bào cơ tim ở những trường hợp có xuất hiện thay đổi trên ECG đặc trưng cho tình trạng tăng kali máu. Calcium không làm thay đổi nồng độ kali máu ⇒ mặc dù vậy, việc sử dụng chậm trễ, trì hoãn calcium có thể đưa đến những rối loạn nhịp nguy hiểm đến tính mạng. Calcium nên được sử dụng trước khi có kết quả nồng độ kali máu, đặc biệt ở những trường hợp bệnh thận mạn (chronic kidney disease). 2 chế phẩm calci thường được sử dụng: calcium chloride và calcium gluconate. Vì có thể gây ra những tổn thương ở tĩnh mạch ngoại vi, calcium chloride nên được sử dụng ở các tĩnh mạch trung tâm.

Calcium chloride chứa lượng calci gấp 3 lần có trong calcium gluconate ⇒ calcium gluconate cần phải dùng với liều cao hơn để có được hiệu quả tương đương.

REDISTRIBUTE (Tái Phân Bố)

Tái phân bố kali bằng cách sử dụng albuterol (salbutamol), insulin + glucose, natri bicarbonate. Bằng cách này, lượng kali không bị tống xuất ra cơ thể, thay vào đó, chúng sẽ được vận chuyển vào khoang nội bào thông qua cơ chế vận chuyển thứ phát qua màng tế bào. Những nghiên cứu gần đây đã cho thấy có sự giảm nồng độ kali máu vào khoảng ~0.6 đến 1.0 mmol/L ở những bệnh nhân dùng albuterol liều cao thở khí dung (10 đến 20 mg). Liều thông thường (5mg) albuterol khí dung có thể có hiệu quả nhưng không đủ đạt hiệu quả tối ưu. Insulin vận chuyển kali ngoại bào vào khoang nội bào thông qua kênh Na-K ATPase. Để tránh tình trạng hạ glucose máu do dùng insulin, glucose tĩnh mạch thường được sử dụng kèm với 10 đơn vị (UI) insulin (ở những bệnh nhân có đường máu dưới <250 mg/dL). Cần nhớ rằng, insulin thải qua thận ⇒ Bệnh nhân suy giảm chức năng thận sẽ có tình trạng chậm thải insulin và cần dùng thêm glucose để tránh biến chứng hạ đường máu.

Việc sử dụng natri bicarbonate trong điều trị tăng kali máu cấp vẫn còn là vấn đề đang tranh cãi. Những y văn gần đây đã đặt dấu chấm hỏi về tác dụng của bicarbonate để hạ kali máu. Một đánh giá của tạp chí Cochrane gần đây đã đưa ra những bằng chứng về việc sử dụng bicarbonate trong điều trị tăng kali máu là không rõ ràng. Những đánh giá khác cũng nhấn mạnh rằng chẳng có sự giảm kali đáng kể nào khi sử dụng bicarbonate và khuyến cáo không nên sử dụng thường quy.

REDUCE (giảm bớt)

Tổng lượng kali huyết thanh trong cơ thể có thể được giảm bớt bằng lọc máu, tăng thải qua nước tiểu, hoặc gắn vào các resin thải qua phân.

Trường hợp tăng kali máu kèm quá tải dịch và chức năng thận bình thường nên dùng lợi tiểu. Lợi tiểu quai tác động lên quai Henle, tăng thải kali vào nước tiểu. Các lợi tiểu thải kali khác, như thiazide, không hiệu quả bằng nhóm lợi tiểu quai.

Bệnh nhân tăng kali máu có giảm thể tích kèm tổn thương thận cấp, lượng nước tiểu bình thường nên bù dịch tĩnh mạch. Việc bù dịch ở những trường hợp này có thể giảm kali máu thông qua cơ chế hòa loãng và tăng thải kali bằng cách tăng tưới máu thận.

Sodium polystyrene (Kayexalate) là resin trao đổi cation, dùng đường uống hoặc đường nhét hậu môn, trao đổi natri với kali và thải kali qua phân. Bằng chứng ủng hộ việc sử dụng Kayexalate để điều trị tăng kali máu xuất phát từ một nghiên cứu đơn lẻ xuất bản vào những năm 1960s, nó đã cho thấy có sự giảm kali máu ở những bệnh nhân suy thận cấp và mạn. Tuy vậy, y văn hiện đại không khuyến cáo việc sử dụng thường quy Kayexalate trong điều trị tăng kali máu vì không lường trước được mức độ giảm kali máu của nó, kèm nguy cơ hoại tử đại tràng

Những trường hợp tăng kali máu kèm thiểu niệu hoặc vô niệu cần lọc máu để thải kali ra khỏi cơ thể. Hội chẩn sớm với chuyên gia thận học với những trường hợp vô niệu, thiểu niệu hoặc bệnh thận giai đoạn cuối.

ĐIỂM NHẤN

• 1. Đừng bao giờ trì hoãn việc điều trị ở những trường hợp có biểu hiện tăng kali máu kinh điển trên ECG trong khi đang đợi kết quả điện giải đồ.
• 2. Calcium chloride chứa gấp 3 lần lượng calci có trong calcium gluconate
• 3. Khí dung albuterol liều cao (10 đến 20 mg) có thể giảm kali máu khoảng 0,6 đến 1mmol/l.
• 4. Y văn hiện đại không khuyến cáo việc sử dụng Kayexalate thường quy để điều trị tăng kali máu.
• 5. Hội chẩn với chuyên gia thận học sớm ở những bệnh nhân thiểu niệu, vô niệu, bệnh thận giai đoạn cuối để lọc máu.