Xử trí xuất huyết tiêu hóa cấp

Bạn được gọi vào cấp cứu bệnh nhân, đi vào phòng bạn nhận ra khuôn mặt quen thuộc. Trên thực tế, hôm qua bạn đã không đồng ý cho anh ta về nhà vì cơn đau thượng vị/bệnh nhân nghiện rượu mạn tính. Chẩn đoán hôm nay không có gì khó, 1 vũng máu trên sàn nhà và trên monitor mạch 135, huyết áp 74/34 …

Cần có trang bị bảo vệ cá nhân, đéo kính che mắt. Không có lý do gì để máu bắn được vào mắt bạn

Gọi giúp đỡ. Chúng ta có thể hồi sức, bù máu mất nhưng phải cầm được máu. Việc kiểm soát nguồn chảy máu cần một bác sĩ nội soi, một bs XQ can thiệp hoặc phẫu thuật viên. Hãy hội chẩn ngay

Làm bất cứ điều gì bạn có thể như lập nhiều đường truyền và thở oxy và mắc monitor, buộc sẵn huyết áp để theo dõi thường xuyên

Truyền máu. Đừng phí thời gian vào bù dịch, bệnh nhân đang mất máu và họ cần máu thay thế. Bắt đầu bằng máu O, sau đó thay đổi cho đúng nhóm máu bệnh nhân càng sớm càng tốt. Tôi sẽ không tranh luận về tỷ lệ truyền máu ở đây. Hầu như mọi người đều nghe nói nên truyền máu ít thôi và hạn chế tăng hb trong trường hợp đang chảy máu (Villanueva 2013) Tuy nhiên, bệnh nhân đã bị loại khỏi nghiên cứu nếu họ “xuất huyết quá mức” – vì vậy bỏ qua các bằng chứng ở đây, tôi không nhắm mục tiêu hemoglobin cụ thể trong những bệnh nhân này. Kết quả xét nghiệm chưa có ngay và tôi nhắm tới các dấu hiệu quan trọng trên lâm sàng. Điều đáng nói, tôi không cố gắng duy trì huyết áp bình thường. Giống như chấn thương, tôi không muốn gây áp lực lên bất kỳ cục máu đông mới nào. Giảm huyết áp là kế hoạch của tôi cho đến khi kiểm soát được nguồn chảy máu bằng nội soi, XQ can thiệp hoặc phẫu thuật

Điều chỉnh bất cứ rối loạn đông máu nào đang có hoặc tiềm ẩn. Mặc dù tôi không chắc phải truyền máu về ngưỡng bình thường không nhưng xuất huyết tiêu hóa trên thường tăng INR và sử dụng huyết tương tươi đông lạnh FFP thực sự rất có ý nghĩa. Nếu bệnh nhân đang dùng warfarin, tôi sẽ dùng phức hợp prothrombin 4 thành phần ngay lập tức. (Dworzynski 2012) Nếu bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông mới: Đối với bệnh nhân suy thận, liều DDAVP (0.4mcg / kg IV) là hợp lý. Tôi không biết có bất kỳ bằng chứng chất lượng nào ủng hộ acid tranexamic (1gram IV), nhưng ngoại suy từ những gì chúng ta biết về các điều kiện chảy máu khác, tôi nghĩ là hợp lý.

Kiểm soát đường thở. Cách tiếp cận cổ điển để kiểm soát đường thở ở những bệnh nhân nặng là đặt NKQ ngay lập tức. Tuy nhiên,  chúng ta không có thời gian để giải quyết tình trạng tụt huyết áp, nhiễm toan có thể xảy ra, và sự oxy hóa không đầy đủ trước khi đặt nội khí quản làm cho bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến chứng đặt nội khí quản, bao gồm ngừng tim. (Mosier 2015, Perbet 2015) Vì vậy, tôi luôn luôn là fan ái mộ trung thành của Tiến sĩ Richard Levitan. Phải hồi sức trước khi đặt nội khí quản. Đó là lý do tại sao, trái ngược với các hướng dẫn ABC cổ điển, truyền máu được bắt đầu trước khi kiểm soát đường thở

Bạn phải có thiết bị bảo hộ cá nhân ngay khi bắt đầu hồi sức

Mục đích phải oxy hóa đầy đủ. Chúng ta biết rằng đặt ống sẽ khó khăn do máu làm tầm nhìn chúng ta bị hạn chế. Cho thở oxy qua nganh mũi 15l/p, tránh thông khí áp lực dương hoặc bóng- van – mask trước đặt ống vì gây giãn dạ dày

Đặt sonde dạ dày để làm xẹp dạ dày (chống nôn và hít sặc). Bước này gây tranh cãi, nhưng có ý nghĩa với tôi.

Nếu có thời gian, cho metoclopramide 10mg IV. (Nó có thể làm tăng quá trình làm rỗng dạ dày và cũng làm trương lực cơ thắt thực quản dưới. Tôi biết đó là “có thể” nhưng đó là tất cả những gì chúng ta có thể làm được với những bệnh nhân nặng).

Cho bệnh nhân nằm ngửa và đặt ống, đầu cao 45 độ (cố giữ máu trong dạ dày) Tuy nhiên, nếu bệnh nhân bắt đầu nôn trong quá trình đặt nội khí quản thì tư thế Trendelenburg có ý nghĩa cố gắng ngăn hít sặc dịch dạ dày

Hãy chắc chắn rằng bạn có 2 máy hút, hút dịch qua nội khí quản và sonde dạ dày (Weingart 2011)

Tôi sẽ thực hiện kỹ thuật đặt nhanh NKQ RSI, nhưng bây giờ tôi sẽ đề cập đến bài đăng xuất sắc của EMCrit về cách đặt nội khí quản cho bệnh nhân bị hạ huyết áp. Điều này có nghĩa là tôi sẽ dùng 0,5mg / kg ketamine và 1,5mg / kg rocuronium như liều ban đầu

Tất cả các thiết bị hỗ trợ như LMA, bougies, đèn soi thanh quản và dao mổ đã sẵn sàng.

Có một số kỹ thuật có thể giúp soi nắp thanh quản và thanh quản như SALAD:

“suction assisted laryngoscopy airway decontamination” – hút kết hợp soi

Chuẩn bị sẵn tinh thần huyết áp tụt khi đặt NKQ. Truyền máu trước khi bạn đặt, chuẩn bị sẵn vận mạch

Tại thời điểm này sonde mũi- dạ dày NG hoặc miệng –dạ dày OG là 1 phần không thể thiếu. Tôi không sử dụng nó như một công cụ chẩn đoán. Tôi sử dụng nó như monitor. Ngay cả trước khi các dấu hiệu sinh tồn thay đổi, bạn sẽ biết được bệnh nhân bắt đầu chảy máu lại nếu hút ra máu đỏ tươi. Tôi không lo lắng gì về việc sonde dạ dày đặt qua vị trí giãn vỡ tĩnh mạch thực quản. (Lopez-Torres 1973 và Ritter 1988)

Một câu hỏi quan trọng: Liệu bệnh nhân có tiền sử bệnh động mạch chủ? Rò động mạch chủ-ruột (aortoenteric fistula) hiếm gặp nhưng có thể gây tử vong. Trường hợp này chỉ có cách phẫu thuật càng sớm càng tốt (Goralnick 2014)

Kiểm soát trực tiếp nguồn chảy máu. Sau khi bắt đầu hồi sức và kiểm soát đường thở, điều quan trọng là phải đưa bệnh nhân đến nơi nào đó để kiểm soát được tình trạng chảy máu. Đặc biệt, vỡ tĩnh mạch thực quản hiếm khi tự cầm và cần can thiệp nhanh. Bước đầu tiên thường là nội soi, nhưng xuất huyết tràn lan, chuyên gia nội soi chỉ có thể đối mặt với biển máu. Nếu nội soi không thành công, X-quang can thiệp có thể đặt TIPS (transuntial intrahepatic portosystemic shunt) trong trường hợp chảy máu tĩnh mạch thực quản hoặc có khả năng gây thuyên tắc động mạch. (Ramaswamy 2014, Orloff 2009) Kế hoạch tốt nhất là phải có cả ba cách xử trí sẵn sàng, cùng nhau làm việc để đảm bảo bệnh nhân không bị điều trị chậm chễ

Có khi nào giãn vỡ tĩnh mạch thực quản do xơ gan không? Nếu có, cho 1 liều kháng sinh theo kinh nghiệm (cetriaxone 1gram IV). Nó làm giảm tỷ lệ tử vong, cũng như tái phát và nhiễm khuẩn. (Chavez-Tapia 2010)

Nếu chỗ bạn không đủ điều kiện xử trí, hay đặt bóng chèn (sonde de blackmore)

Bạn sẽ thấy rằng các thuốc ức chế bơm proton không được đề cập đến. Không có vai trò nào đối với PPIs trong việc xử trí cấp cứu xuất huyết tiêu hóa trên.