Xử Trí Rung Nhĩ Đáp Ứng Thất Nhanh

BRIAN L. BAUERBAND, MD AND J. JEREMY THOMAS, MD

Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh (RVR) là rối loạn nhịp hay gặp ở bệnh nhân cấp cứu. Điều quan trọng khi tiếp cận bệnh nhân RVR là huyết động ổn định hay không ổn định. Ngoài ra, phải xem không ổn định do RVR hay thứ phát do nguyên nhân khác. Bệnh nhân huyết động không ổn định do RVR nên sốc điện đồng bộ. Nếu RVR do các nguyên nhân (vd nhiễm khuẩn huyết, tụt huyết áp, cai rượu, tắc mạch phổi) nên xử trí nguyên nhân khởi phát. Với những bệnh nhân này vẫn cần sốc điện chuyển nhịp trong khi điều trị nguyên nhân khởi phát. Với những bệnh nhân RVR huyết động ổn định, bạn phải dùng thuốc thích hợp để kiểm soát tần số tim

Lựa chọn thuốc phù hợp để kiểm soát tần số đỏi hỏi phải đánh giá kĩ lâm sàng như bệnh kèm theo và thuốc điều trị hiện tại. Bệnh kèm theo như suy tim sung huyết (CHF) ảnh hưởng đến việc lựa chọn các thuốc dùng để kiểm soát tần số. Các thuốc thường dùng kiểm soát tần số trong rung nhĩ như CCB, BB, digoxin và amiodarone.

CALCIUM CHANNEL BLOCKERS

Thuốc chẹn kênh canxi CCB, như diltiazem hay verapamil, được coi là thuốc đầu tay để kiểm soát tần số trong rung nhĩ. CCB tác dụng vào nút nhĩ thất (AV) và ức chế dẫn truyền xuống tâm thất. Diltiazem là CCB được khuyến cáo với RVR. Liều khởi đầu diltiazem 0,25 mg / kg tiêm tĩnh mạch trong vòng từ 2 đến 5 phút. tần số tim sẽ giảm trong khoảng 5 đến 10 phút. Nếu không đáp ứng, liều thứ hai diltiazem 0,35 mg / kg dùng 15 đến 30 phút sau liều ban đầu. Diltiazem có thể truyền liên tục. Truyền bắt đầu ở liều 5 mg / giờ và có thể tăng dần lên 15 mg / giờ dựa trên đáp ứng lâm sàng. Verapamil cũng có thể dùng để kiểm soát tần số trong rung nhĩ. Liều verapamil 0,075 đến 0,15 mg / kg tiêm tĩnh mạch trong 2 đến 5 phút. Verapamil nhìn chung có tác dụng trong vòng 2 phút sau tiêm tĩnh mạch. Các liều bổ sung có thể dùng mỗi 15 đến 30 phút nếu cần. Truyền liên tục verapamil 0,005 mg / kg / phút.

Điều quan trọng cần nhớ CCB chống chỉ định ở bệnh nhân rung nhĩ có rối loạn chức năng thất trái nặng và bệnh nhân có hội chứng WPW 

BETA-ADRENERGIC BLOCKERS

Các thuốc chẹn beta-adrenergic cũng có thể dùng để kiểm soát tần số ở bệnh nhân rung nhĩ và RVR. Các thuốc chẹn beta-adrenergic kiểm soát tần số qua ức chế giao cảm. Các thuốc chẹn beta hay dùng trong cấp cứu nhất là metoprolol, propranolol và esmolol.

Metoprolol thường là thuốc chẹn beta ban đầu được dùng ở bệnh nhân RVR. Liều khởi đầu metoprolol là 2,5 đến 5 mg tiêm tĩnh mạch trong khoảng ~ 2 phút. Các liều bổ sung có thể dùng mỗi 5 phút cho đến khi đạt đến tổng liều tích lũy là 15 mg. Dùng viên tác dụng nhanh 25 mg, hoặc 50 mg phóng thích chậm, metoprolol có thể được dùng chuyển tiếp từ liệu pháp tĩnh mạch sang dạng uống để điều chỉnh tần số tim. Nếu dùng propranolol, có thể dùng liều ban đầu 1 mg tiêm tĩnh mạch trong 1 phút,  lặp lại 1 mg mỗi 2 phút cho đến khi tổng liều 3 mg. Có thể cho thêm liều propranolol nhưng không nên dùng trong khoảng 4 giờ kể từ liều cuối cùng. Esmolol có thời gian tác dụng ngắn và quen thuốc. Esmolol có thể dùng liều ban đầu 0,5 mg / kg truyền trong 1 phút sau đó truyền liên tục 50 mcg/kg/minute. duy trì truyền esmolol ttừ 50 mcg / kg / phút đến 300 mcg / kg / phút.

Không có tài liệu nào cho thấy sự ưu việt của thuốc chẹn beta nào. Chống chỉ định dùng BB ở bệnh nhân tụt huyết áp, suy tim sung huyết nặng, phù phổi và bệnh  phổi tắc nghẽn nặng.

DIGOXIN

Digoxin được xem là thuốc thứ 2 để kiểm soát tần số ở bệnh nhân RVR. Digoxin nên dùng ở những bệnh nhân không thể dùng BB, CCB hoặc suy tim sung huyết và tụt huyết áp. Digoxin không được coi là thuốc đầu tay do khởi phát chậm và ức chế nút nhĩ thất yếu hơn

Liều khởi đầu của digoxin là 0,25 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 2 giờ đến tối đa là 1,5 mg trong 24 giờ. Thời gian khởi phát tác dụng của digoxin dao động từ 15 đến 30 phút, mặc dù kiểm soát tần số có tác dụng sau 6-12h

AMIODARONE

Amiodarone dùng để duy trì nhịp xoang ở bệnh nhân rung nhĩ. nó cũng dùng để kiểm soát tần số ở RVR. Tương tự như digoxin, amiodarone có thể cân nhắc dùng ở bệnh nhân tụt huyết áp và CHF cấp. Liều khởi đầu của amiodarone là 150 mg tiêm tĩnh mạch trong vòng 10 đến 20 phút. Liều này sau đó thêm 1 liều tĩnh mạch 150mg nếu chưa kiểm soát được tần số trong vòng 60 phút. có thể bắt đầu truyền amiodarone 1mg/phút trong 6h, tiếp đó 0,5mg/phút trong 18h

WOLFF-PARKINSON-WHITE

WPW có dẫn truyền đường phụ nên xem xét ở bênh nhân rung nhĩ RVR khi QRS rộng và thay đổi hình dạng. Trường hợp này nên tránh dùng thuốc chẹn nút AV và nên sốc điện đồng bộ và procainamide tĩnh mạch

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Bệnh nhân rung nhĩ không ổn định do RVR nên sốc điện đồng bộ
• Diltiazem, với liều 0,25 mg / kg, là thuốc đầu tiên nên dùng cho hầu hết bệnh nhân rung nhĩ RVR
• Tất cả các thuốc chẹn nút AV đều chống chỉ định dùng để kiểm soát tần số vì sẽ tăng dẫn truyền qua đường phụ ở bệnh nhân WPW
• Chống chỉ định sử dụng thuốc chẹn beta trong điều trị rung nhĩ bao gồm: tụt huyết áp, CHF nặng, COPD nặng và hen nặng
• Cân nhắc dùng digoxin để kiểm soát tần số ở bệnh nhân tụt huyết áp hoặc CHF cấp