Phân tính biểu đồ dạng sóng SSEP’s

1. Mô tả phương thức theo dõi trên hình Figs. 12.1 và 12.2? Các dạng sóng trắng và xanh lá cây thể hiện điều gì?

2. Các ký tự và số trên sóng?

3. Loại phẫu thuật nào cần sử dụng phương pháp SSEP này?

4. Điều gì làm thay đổi sóng có ý nghĩa so với đường cơ bản?

5. Ảnh hưởng của thuốc mê tới SSEPs?

6. Một số thay đổi sinh lý ảnh hưởng tới SSEP monitoring?

7. Fig. 12.3 cho thấy điều gì? Ưu điểm của phương pháp này? Trong gây mê cần chú ý gì tới kỹ thuật này?

Fig. 12.3

1.

Đây là bản ghi SSEP. SSEP là kỹ thuật theo dõi thần kinh gồm sự kích thích lặp đi lặp lại thần kinh ngoại biên và ghi lại đáp ứng tại các thời điểm khác nhau trong quá trình truyền tín hiệu [1]. Thông thường, bản ghi sẽ ghi ở ba thời điểm khác nhau: ở đầu gần của thần kinh ngoại vi, thân não và vỏ não. ở đây, người ta có thể đánh giá được tính toàn vẹn của thần kinh ngoại vi, đường cảm giác của tủy sống và vỏ não. Trong hình Figs. 12.1 và 12.2, thần kinh chày được kích thích để thu được tín hiệu. Trong phẫu thuật, theo dõi bằng cách so sánh SSEP trong mổ với ngay trước mổ. Do đó, các dải thường gặp nhất (xanh lá và vàng) thường hiển thị cùng đường cơ sở (i.e., đối chứng) (đỏ và trắng) để dễ so sánh hơn

2.

Tín hiệu (i.e., đỉnh và đáy) thường được ký hiệu bởi chữ cái và con số. Ký hiệu chỉ hướng tín hiệu: N chỉ âm và P chỉ dương. Chiều cao của tín hiệu (microvolts) là biên độ. Con số chỉ thời gian (milliseconds) từ lúc kích thích cho tới khi thu được tín hiệu (i.e., độ trễ). Ví dụ, tín hiệu của thần kinh giữa dán nhãn N13 (thân não) và N20 (vỏ não). Nói cách khác, tín hiệu được phát ở 13s và 20s tại vị trí giải phẫu này. Với thần kinh chày (nhãn thấp hơn), tín hiệu ở N9 (hố khoeo), N28 (thân não), và N45 (vỏ não). So với thần kinh giữa, tín hiệu ở đây chậm hơn ở thần kinh chày (e.g., 20 ms vs. 45 ms với tín hiệu vỏ) vì khoảng cách truyền tín hiệu lâu hơn

3.

Sử dụng SSEPs, các cấu trúc khác của hệ thần kinh từ điểm kích thích tới điểm nhận cảm ở vỏ não có thể theo dõi. Do đó, SSEP thường dùng trong phẫu thuật mạch não (theo dõi vỏ não), phẫu thuật tủy sống (theo dõi 1/3 sau tủy sống vd neuron hướng tâm), cũng như trong phẫu thuật động mạch chủ làm giảm tưới máu tủy sống. Dù ít được sử dụng, các thần kinh ngoại vi và đám rối chung nguồn gốc (như tk giữa/ đám rối cánh tay) có thể theo dõi bởi SSEPs. Để theo dõi vỏ não, có thể chọn thần kinh chi trên hoặc chi dưới và các tín hiệu vỏ não (e.g., N20 trong Fig. 12.1) ở cùng bên phẫu thuật để theo dõi thay đổi. Để theo dõi chức năng tủy sống, kích thích chi trên (tk giữa) có thể phát hiện vấn đề đang xảy ra ở trên mức C6 (i.e., ảnh hưởng con đường dẫn truyền của thần kinh giữa). Do đó, kích thích chi dưới thường dùng với phẫu thuật cột sống vì nó theo dõi được toàn bộ chiều dài của đường dẫn truyền.với phẫu thuật cột sống, cả thân não (e.g., N28 trong hình  Fig. 12.2, dải sóng ở giữa) và vỏ não (e.g., N45 trong Fig. 12.2, dải nhịp thấp hơn)

Sẽ phát hiện thay đổi nếu có tổn thương. Trong trường hợp theo dõi cả tủy và vỏ não, cần theo dõi tín hiệu sóng liên tục của đám rối cánh tay và chày sau để đảm bảo tín hiệu liên tục được thu nhận và loại trừ vấn đề kỹ thuật

4.

Thay đổi đáng kể tín hiệu SSEP được định nghĩa là giảm biên độ >50% hoặc chậm lại tín hiệu >10%. Như ví dụ, tín hiệu N45 (ở vỏ) trong SSEP thần kinh chày trái có biên độ 1 μV tại đường cơ sở và chậm hơn 45 ms (bên trái thấp hơn). Nếu biên độ giảm dưới 0.5 μV hoặc hơn 49.5 ms sau kích thích, nó tạo thay đổi đáng kể so với đường cơ sở. Nếu có sự thay đổi tín hiệu phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê nên chú ý ngay lập tức về các nguyên nhân có thể và có kế hoạch hành động ngay để đảo ngược quá trình tổn thương đang xảy ra

5.

Nhiều thuốc mê ảnh hưởng tới SSEP. Các thuốc halogenated làm giảm biên độ và tăng thời gian chậm dẫn tín hiệu ở vỏ não phụ thuộc liều dùng [2]. Nitrous oxide có hiệu quả tương tự, thậm chí còn hơn các halogen [3]. Opioids cũng như nhiều thuốc gây ngủ tĩnh mạch (như barbiturates, propofol, và midazolam) cũng làm giảm nhẹ biên độ và không ảnh hưởng tới sự dẫn tín hiệu [4, 5]. Thuốc giãn cơ (NMBs) không ảnh hưởng trực tiếp tới SSEPs nhưng cải thiện trực tiếp tín hiệu bằng cách loại bỏ nhiễu liên quan tới hoạt động của EMG. Ketamine và etomidate đều làm tăng biên độ của tín hiệu vỏ não SSEP. Thực tế, sử dụng chúng có thể cải thiện việc theo dõi tín hiệu khi đường cơ sở có tín hiệu sóng biên độ thấp [6]. Tóm lại, mê tĩnh mạch toàn bộ thích hợp nhất với kỹ thuật theo dõi SSEP. Nên tránh dùng Nitrous oxide, và thuốc halogenated nên dùng liều nhỏ nhất có tác dụng. Dù sử dụng kỹ thuật nào, nồng độ các thuốc mê không nên thay đổi trong mổ vì ảnh hưởng của chúng có thể ảnh hưởng tới SSEP gây che lấp sự đánh giá trong mổ có xâm phạm thần kinh hay không

6.

Biên độ của SSEP (đặc biệt vùng vỏ) giảm theo tuổi, do đó khó thu tín hiệu hơn ở người cao tuổi. Hạ thân nhiệt và tụt huyết áp là 2 yếu tố có thể kiểm soát bởi bác sĩ gây mê. Cứ giảm 1 °C nhiệt độ cơ thể làm tăng độ chậm dẫn tín hiệu ở vỏ não 0.75–1 ms. Tụt huyết áp làm giảm biên độ và tăng độ chậm dẫn, dù huyết áp dưới ngưỡng này có nhiều sự thay đổi khác nhau. Nói chung, SBP trên 80 mmHg không ảnh hưởng gì nhưng 1 số bệnh nhân cần ngưỡng huyết áp cao hơn để duy trì tín hiệu. tương tự như nồng độ của thuốc mê, nhiệt độ và huyết áp nên duy trì ổn định trong suốt thời gian theo dõi SSEP.

7.

Figure 12.3 thể hiện điện thế kích thích vận động (MEP). Như đã đề cập tới bên trên, SSEP chỉ theo dõi được 1.3 sau của tủy sống. Do đó, trong phẫu thuật cột sống, cần theo dõi MEP và SSEP để theo dõi được toàn bộ [7]. Bên cạnh phẫu thuật cột sống, MEP hỗ trợ SSEP trong theo dõi vỏ não. Phần lớn trường hợp, theo dõi MEP kèm SSEP làm giảm âm tính giả trong phẫu thuật cắt bỏ lớp áo trong động mạch cảnh (CEA) trong phát hiện thiếu máu cục bộ [8]. Theo dõi MEP bằng cách kích thích xuyên sọ của lớp vỏ vận động và có tín hiệu co cơ như hình thức đáp ứng. do đó, thuốc giãn cơ sẽ gây khó đánh giá. Đa số đều tránh dùng giãn cơ khi theo dõi MEP, các thuốc mê khác ảnh hưởng tương tự tới SSEP như mê bốc hơi và nitrous oxide trong khi TIVA với propofol và opioid ít ảnh hưởng tới kỹ thuật này nhất [9].

References

1. Toleikis JR. American Society of Neurophysiological Monitoring. Intraoperative monitoring using somatosensory evoked potentials. A position statement by the American Society of Neurophysiological Monitoring. J Clin Monit Comput. 2005;19(3):241–58. doi:10.1007/ s10877–005–4397–0.

2. Fletcher JE, Hinn AR, Heard CM, et al. The effects of isoflurane and desflurane titrated to a bispectral index of 60 on the cortical somatosensory evoked potential during pediatric scoliosis surgery. Anesth Analg. 2005;100(6):1797–803. doi:10.1213/01.ANE.0000152193.90756.4E.

3. Lam AM, Sharar SR, Mayberg TS, Eng CC. Isoflurane compared with nitrous oxide anaesthe- sia for intraoperative monitoring of somatosensory-evoked potentials. Can J Anaesth. 1994;41(4):295–300. doi:10.1007/BF03009907.

4. Kimovec MA, Koht A, Sloan TB. Effects of sufentanil on median nerve somatosensory evoked potentials. Br J Anaesth. 1990;65(2):169–72.

5. Sloan TB, Fugina ML, Toleikis JR. Effects of midazolam on median nerve somatosensory evoked potentials. Br J Anaesth. 1990;64(5):590–3.

6. Stoicea N, Versteeg G, Florescu D, et al. Ketamine-based anesthetic protocols and evoked potential monitoring: a risk/benefit overview. Front Neurosci. 2016;10(89):263. doi:10.3389/ fnins.2016.00037.

7. Pajewski TN, Arlet V, Phillips LH. Current approach on spinal cord monitoring: the point of view of the neurologist, the anesthesiologist and the spine surgeon. Eur Spine J. 2007;16(2):115– 29. doi:10.1007/s00586–007–0419–6.

8. Malcharek MJ, Ulkatan S, Marinò V, et al. Intraoperative monitoring of carotid endarterectomy by transcranial motor evoked potential: a multicenter study of 600 patients. 2013;124(5):1025– 1030. doi:10.1016/j.clinph.2012.10.014.

9. Hans P, Bonhomme V. Why we still use intravenous drugs as the basic regimen for neurosurgi- cal anaesthesia. 2006;19(5):498–503. doi:10.1097/01.aco.0000245274.69292.ad.