Truyền Hay Không Truyền?

DEBRA RAVERT, MD

Trong những thế kỷ trước, việc truyền máu đi từ chỉ định theo kinh nghiệm lâm sàng cho đến trở thành phương thức điều trị luôn sẵn có cho những trường hợp từ mất máu cấp đến thiếu máu mạn tính. Trải qua nhiều thập kỷ, có rất ít đồng thuận về việc khi nào chỉ định truyền máu, và do đó có rất nhiều sự khác biệt trong thực hành trên lâm sàng. Thử nghiệm TRICC vào năm 1999 đã thay đổi bộ mặt của chỉ định truyền máu bằng cách cung cấp các bằng chứng rằng truyền máu khi mức Hemoglobin 7g/dl có lợi như, nhưng không tốt hơn, khi mức hemoglobin 10g/dl ở những trường hợp bệnh nặng. Nghiên cứu này đã dấy lên một làn sóng các nghiên cứu ồ ạt sau đó với mục đích xác định ngưỡng truyền máu cho nhiều trường hợp cụ thể khác nhau. Hầu hết các nghiên cứu này đã xác nhận độ an toàn khi dùng ngưỡng 7g/dl, ngoại lệ với trường hợp có hội chứng vành cấp (ACS).  Mặc dù vậy, hầu hết các thử nghiệm kể từ năm 1999 đều đã loại trừ các trường hợp chảy máu tiếp diễn, đây lại là một trường hợp hay gặp tại khoa cấp cứu . Do vậy, đâu là chỉ định truyền máu tại khoa cấp cứu? Chúng tôi sẽ tiến hành review 3 mục lớn: Chảy máu cấp và tiếp diễn, thiếu máu có triệu chứng trên lâm sàng, và ngưỡng hemoglobin. 

Chảy máu tiếp diễn  là một tình huống đáng chú ý, và thường gặp tại khoa cấp cứu hơn bất kỳ nơi đâu. Các xét nghiệm cận lâm sàng có ít giá trị khi bệnh nhân có hoặc nghi ngờ có tình trạng chảy máu mới xảy ra hoặc đang tiếp diễn. Bệnh nhân với chảy máu tiếp diễn mất máu toàn phần (cả hồng cầu và huyết tương), do đó phải mất vài giờ để hemoglobin đạt mức cân bằng; một bệnh nhân đến với chúng ta ngay lập tức sau khi mất một lượng máu khoảng 2l do vết thương đâm có thể có mức hemoglobin 14 nhưng nó sẽ có thể tụt xuống 8 chỉ sau vài giờ. Trong những trường hợp này, hemoglobin có ít giá trị và việc đánh giá trên lâm sàng, dựa chủ yếu vào tiền sử và thăm khám, trở nên cực kỳ quan trọng. Các câu hỏi về tiền sử nên tập trung vào xác định nguồn chảy máu như nôn ra máu, đi cầu ra máu, đi cầu phân đen, chảy máu cam, rong kinh và chấn thương, và nên tập trung vào các triệu chứng của thiếu máu như choáng váng, chóng mặt, đau ngực, thở nông. Thăm khám lâm sàng toàn diện đặc biệt quan trọng khi nghi ngờ có tình trạng chảy máu tiếp diễn và nên bao gồm tất cả các tiêu điểm chảy máu có thể, cả trong (thăm khám kỹ vùng bụng và phổi) và ngoài.  Nếu nghi ngờ có tình trạng chảy máu tiếp diễn  dựa vào tiền sử và thăm khám, việc truyền máu có thể được chỉ định cho dù hemoglobin trong mức bình thường. 

Thiếu máu  có thể có nhiều dấu hiệu và triệu chứng. Bệnh nhân có thể biểu hiện triệu chứng sau khi mức hemoglobin tụt nhanh tương đối (có thể do mất máu hoặc tan máu) hoặc sau một sự sụt giảm từ từ. Cần đánh giá trên mỗi bệnh nhân các dấu hiệu và triệu chứng có thể do thiếu máu gây ra. Triệu chứng có thể đi từ mơ hồ, như mệt mỏi, xoàng đầu, chóng mặt, và trong một số trường hợp nặng, có thể bao gồm khó thở, đau ngực, hồi hộp, chứng ăn bậy như ăn đá, đất, cát (pica syndrome), hội chứng chân không nghỉ (restless leg syndrome). Khi thăm khám, cần xem xét cẩn thận các dấu hiệu như huyết áp tụt, tái nhợt, xanh xao, móng tay lõm (koilonychia), thờ ở, nhịp tim nhanh, thổi tâm thu, hoặc lách to.​ Thậm chí khi xét nghiệm cận lâm sàng giá trị hemoglobin trên 7, nếu bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân nghĩ nhiều đến thiếu máu có triệu chứng, truyền máu có thể được chỉ định.

Ngưỡng truyền máu  có vai trò trong khoa cấp cứu. Mặc dù hầu

hết các nghiên cứu về truyền máu từ năm 1999 được thực hiện trong bối cảnh bệnh phẫu thuật hoặc bệnh nặng cần chăm sóc tích cực,  kết quả của các nghiên cứu này vẫn có thể được ngoại suy để áp dụng tại khoa cấp cứu trong nhiều trường hợp . Khi không có hội chứng vành cấp, ngưỡng truyền máu tuyệt đối là 7g/dl có vẻ an toàn, và  bệnh nhân có hemoglobin dưới mức này cần phải được đảm bảo truyền máu thậm chí khi không có bằng chứng chảy máu tiếp diễn hoặc các dấu hiệu và triệu chứng rõ ràng của thiếu máu.  Tương tự, bệnh nhân nếu có nghi ngờ  hội chứng vành cấp có ngưỡng truyền máu cao hơn, thường là 10g/dl . Ngoại lệ đối với những trường hợp có các bệnh lý có sẵn mà đã biết mức hemoglobin nền của họ, như là những bệnh nhân bệnh hồng cầu liềm hoặc các bệnh về máu hoặc ung thư. Những trường hợp này có thể có nguy cơ cao hơn so với nhóm dân số thường về những biến chứng khi được truyền máu thường xuyên (như là quá tải sắt) và do đó nên được truyền máu một cách thận trọng hơn, và nếu có thể, nên hội chẩn. 

Trong những năm gần đây, có nhiều sự nhấn mạnh về việc sử dụng các sản phẩm của máu một cách tiết kiệm hơn. Cùng với chiến dịch

“Choosing Wisely”, tổ chức ABIM (the American Board of Internal Medicine) đưa ra khuyến cáo rằng  tránh truyền máu ở những trường hợp huyết động ổn định và không có tình trạng chảy máu tiếp diễn, có mức hemoglobin > 7g/dl . 

Truyền máu là một can thiệp không đơn giản và thường đi kèm với các nguy cơ bệnh tật, tử vong cũng như rất tốn kém. Hiểu đúng về chỉ định khi nào cần truyền máu và khi nào có thể hoãn là việc rất quan trọng. Hầu hết các nghiên cứu về ngưỡng truyền máu được tiến hành với những trường hợp phẫu thuật hoặc bệnh nặng cần chăm sóc tích cực, nhưng những bài học rút ra từ những trường hợp này có thể được áp dụng tại khoa cấp cứu. Trong trường hợp có chảy máu tiếp diễn, đánh giá lâm sàng và thăm khám phải được ưu tiên. Nếu bệnh nhân có triệu chứng, các con số tuyệt đối ít có giá trị, và sẽ là thích hợp hơn nếu cân nhắc truyền máu. Ở những bệnh nhân ổn định, không có hội chứng vành cấp, mức hemoglobin 7g/dl là phù hợp ở hầu hết các trường hợp.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. Truyền máu là một can thiệp không hề đơn giản.
• 2. Các xét nghiệm cận lâm sàng đơn độc là không đủ, đặc biệt trong những trường hợp mất máu cấp và tiếp diễn.
• 3. Đánh giá bệnh nhân thật cẩn thận các dấu hiệu và triệu chứng chảy máu tiếp diễn và thiếu máu có triệu chứng.
• 4. Chỉ cân nhắc chỉ định truyền máu ở những bệnh nhân không có triệu chứng mà có mức hemoglobin dưới 7g/dl cho hấu hết các trường hợp, ngưỡng cho các trường hợp ACS thì ít rõ ràng hơn.