Gãy Xương Hông Và Gãy Lún Đốt Sống

SANG KEUN “SAM” YI, DO AND PAUL BLACKBURN, DO

Với một thế hệ tuổi trẻ bùng nổ trải qua sự yếu đuối về tuổi tác, sự gia tăng số lượt truy cập vào ED có thể được mong đợi. Dường như, ngã nhẹ có thể gây ra chấn thương đáng kể và bệnh tật. Hai trong số các chấn thương phổ biến hơn là hip fractures (HF: gãy xương hông) và vertebral compression fracture (VCF: gãy lún đốt sống).

Bệnh nhân bị gãy xương hông có thể hoặc không biểu lộ cơn đau đáng kể, tùy thuộc vào tình trạng tinh thần ban đầu, chấn thương đầu, bệnh đi kèm hoặc chấn thương khác làm sao lãng. Việc lấy bệnh sử và thăm khám chính xác có thể có vấn đề vì các lý do tương tự. Cần thận trọng để tránh bỏ qua những chấn thương hoặc bệnh tật không bị nghi ngờ.

Chân bị tổn thương có thể không có dấu hiệu “cổ điển” gồm xoay ngoài và ngắn chi. Nhẹ nhàng kiểm tra phạm vi chuyển động khớp háng, cẩn thận để tránh làm trầm trọng thêm cơn đau hoặc xương gãy. Lưu ý tình trạng mạch máu thần kinh. Xác nhận không có gãy xương đầu xa (xương đùi, đầu gối) hoặc gần (xương chậu, cột sống thắt lưng) cho đến hông. Không được kéo theo kinh nghiệm, vì điều này có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm sự di lệch.

Chụp XQ hông và xương chậu thường là lựa chọn hình ảnh ban đầu. Gãy xương chậu có thể giả dạng như gãy xương hông. Không được chụp tư thế “chân ếch” nếu nghi ngờ gãy xương hoặc trật khớp háng. Hình ảnh cao cấp là cần thiết cho đau hoặc khuyết tật nếu không ghi nhận có gãy xương.

CT khung chậu có độ nhạy tương tự với MRI và có thể là phương thức hình ảnh cao cấp được lựa chọn tại ED. MRI có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn nhiều so với XQ đối với chi tiết gãy xương và mô mềm xung quanh nhưng có nhược điểm: chi phí, tính khả dụng, thời gian chụp dài hơn và có thể cần phải an thần.

Việc điều trị bắt đầu bằng nhận ra tổn thương và điều trị đau, đôi khi rất khó để đạt được chỉ với narcotic đơn thuần. Các nghiên cứu đã chỉ ra các block dây thần kinh đùi dưới hướng dẫn của siêu âm, cộng với narcotic, có thể làm giảm lượng thuốc phải dùng và cải thiện tổng thể cơn đau. Thông thường, bệnh nhân cấp cứu được nhập viện để kiểm soát cơn đau và điều trị, thảo luận việc phẫu thuật sửa chữa hông. Các tài liệu gần đây cho thấy bệnh nhân gãy xương hông trên 70 tuổi đã cải thiện khả năng vận động sau 4 tháng sau chấn thương khi được chăm sóc tại một cơ sở lão khoa toàn diện.

VCF là phổ biến, với tỷ lệ 1,5 triệu/năm ở Hoa Kỳ. Chúng xảy ra ở 25% tổng số phụ nữ sau mãn kinh, tăng lên 40% ở tuổi 80. Hầu hết xảy ra trong vùng cột sống ngực (60% đến 75%), ở vùng chuyển tiếp của cột sống ngực cứng rắn liền kề với đốt sống thắt lưng di động. Các mối liên hệ tương tự xuất hiện khi phẫu thuật “cố định” hoặc có đốt sống bị VCF trước đó tiếp giáp với đốt sống “bình thường”. Duy trì một VCF làm tăng nguy cơ gãy lần 2 gấp 5 lần và hai VCF (hoặc nhiều hơn) là 12 lần.

Nguyên nhân phổ biến nhất của VCF là loãng xương, sau đó là chấn thương, nhiễm trùng và ung thư. Cơ chế gập-nén (flexion-compression) liên quan đến xương loãng xương hiếm khi dẫn đến sự giật lùi của các thành phần vào ống tủy sống; do đó, tổn thương thần kinh kèm theo là không thường gặp. Một chấn thương VCF ở những bệnh nhân dưới 55 tuổi nên tăng sự nghi ngờ về bệnh ác tính.

Có một số XN hình ảnh và hướng dẫn để đánh giá VCF. Tuy nhiên, hình ảnh nâng cao (CT, MRI) nên luôn luôn được sử dụng khi nghi ngờ có tổn thương thần kinh kèm theo, ở những bệnh nhân có bệnh nền nghiêm trọng hoặc những bệnh nhân có khả năng cần can thiệp xâm lấn. Quyết định chụp hình ảnh lần nữa dựa trên sự xuất hiện của các triệu chứng mới hoặc thay đổi.

1) XQ thường quy phát hiện mất chiều cao đốt sống, mất thẳng hàng, sai diện khớp (facet dislocation) và tăng khoảng cách giữa các khoảng gian cuống (interpedicular) hoặc khoảng gian gai (interspinous) (> 7 mm). Chụp toàn bộ cột sống ngực là phổ biến để đảm bảo phát hiện tất cả VCF. Nhược điểm bao gồm không có khả năng phát hiện chấn thương dây chằng hoặc chi tiết mức độ hoặc loại gãy xương và kém hơn trong việc đánh giá các chấn thương lân cận khác, đặc biệt là mô mềm.

XQ đánh giá sự gãy lún tiến triển bằng cách so sánh tuần tự các góc gù (kyphotic angulation) trong các phim thẳng đứng. Các đường kéo dài từ đĩa tận cùng trên (superior end plate) của đốt sống ngay trên và đĩa tận cùng dưới (inferior end plate) đốt sống ngay dưới đoạn đốt sống bị tổn thương bao gồm góc gù.

2) CT cung cấp thông tin chi tiết hơn nhiều về việc đánh giá tổn thương hoặc tiến triển, cả đốt sống lẫn cấu trúc xung quanh. Nó rất tuyệt vời cho gãy xương phức tạp và xác định mức độ và loại tổn thương, bao gồm cả chấn thương bị che lấp.

3) MRI là phương thức lựa chọn khi nghi ngờ tổn thương thần kinh dây chằng do tính ưu việt của nó trong hình ảnh mô mềm. Tương tự, MRI được ưu tiên trong các trường hợp VCF do nhiễm trùng hoặc bệnh lý ác tính. MRI cũng có thể hữu ích trong việc đánh giá tuổi VCF; chấn thương mới được xác định bằng cường độ tín hiệu tăng từ nước trong đốt sống của cơ thể.

4) CT tủy sống để đánh giá chèn ép tủy được chỉ định khi MRI bị chống chỉ định, như ở bệnh nhân đã đặt máy tạo nhịp.

VCF đơn giản hiếm khi đòi hỏi nhiều hơn điều trị bảo tồn: kiểm soát cơn đau, vật lý trị liệu, và mang dụng cụ nâng đỡ khi chịu được. Bất động làm tăng mối lo ngại về: DVT, nhiễm trùng, suy thoái sức khỏe chung, và giảm mật độ xương. Xạ trị có thể làm giảm đau đáng kể cho VCF do bệnh ác tính. Phẫu thuật được chỉ định khi thất bại với điều trị bảo tồn (đau), tổn thương thần kinh đang hoặc sắp xảy ra, hoặc biến dạng cột sống nặng. Kỹ thuật tăng cường đốt sống tối thiểu xâm lấn (vertebroplasty, kyphoplasty) được ưu tiên.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Sự yếu đuối (frailty) — hãy cẩn thận với chấn thương nghiêm trọng hơn với những chấn thương có vẻ ít tác động.
• Neo – cách tốt nhất để bỏ lỡ chẩn đoán là chẩn đoán. Khi tìm thấy gãy xương, đừng dừng việc tìm kiếm các thương tích hoặc tình trạng khác.
• Chụp hình ảnh — xem xét chụp hình ảnh cao cấp (CT hoặc MRI) nếu phim XQ âm tính.
• Điều trị đau — nhận biết và điều trị đau phù hợp.
• Các đơn vị đặc biệt — khi có sẵn, bố trí bệnh nhân đến một đơn vị chăm sóc lão khoa.