Đừng Để Hội Chứng Mất Cân Bằng Lọc Máu Khiến Bạn Mất Cân Bằng!!

CARMEN wOLFE, MD

Nhân viên cấp cứu có thể được mời hội chẩn trên một bệnh nhân có triệu chứng thần kinh khi đang lọc máu. Một nguyên nhân ít gặp, mặc dù rất quan trọng và thường xuyên bị bỏ sót, đó là hội chứng mất cân bằng lọc máu (dialysis disequilibrium syndrome = DDS). DDS là một hội chứng hiếm gặp bao gồm nhiều dấu hiệu thần kinh, và nhìn nhận nó như là một tình trạng nguy hiểm đến tính mạng là mấu chốt để đảm bảo có thể cấp cứu kịp thời.

Biểu hiện của DDS có thể xảy ra ​trong quá trình lọc máu hoặc lên đến 24 giờ sau chu kỳ lọc. Các triệu chứng nhẹ nhàng như đau đầu, buồn nôn, xoàng đầu hoặc co rút cơ bắp. Nhiều biểu hiện nặng nề hơn như rối loạn tâm thần kinh, và co giật cho đến hôn mê,  tử vong . 

Cơ chế chính gây nên DDS là một đợt ​khởi phát cấp của phù não​. Trong khi bệnh nguyên chính xác vẫn còn đang được tranh cãi, thì một giả thuyết chính cho cơ chế phù não đó là ​sự đảo ngược nồng độ osmol (reverse osmotic shift)​. Do ure được đẩy ra khỏi tuần hoàn ngoại biên một cách nhanh chóng trong quá trình lọc máu, chậm trễ (lag) trong việc dịch chuyển urea ra khỏi nhu mô não dẫn đến sự hình thành một gradient nồng độ và hậu quả là, phù não!!. 

Trong khi DDS có thể xuất hiện ở bất kỳ bệnh nhân lọc máu nào, một số yếu tố nguy cơ cụ thể có thể giúp đưa ra chẩn đoán một cách nhanh chóng. Tăng ure máu nặng, lần đầu lọc máu, nhiễm toan acid chuyển hóa nặng, bệnh thận mạn (trái ngược với khởi phát cấp tính), hai cực của tuổi (người già và trẻ em), và các bệnh lý thần kinh nền đều có thể làm tăng nguy cơ DDS. Thêm vào đó, bất kỳ tình huống nào làm tăng tính thấm của hàng rào máu não như sepsis, viêm màng não, hoặc viêm mạch đều có thể đưa đến nguy cơ cao. 

DDS nên được cân nhắc như là một chẩn đoán loại trừ. Người làm lâm sàng trước hết nên tìm kiếm các nguyên nhân thông thường khác của tình trạng rối loạn tâm thần kinh trước khi nghĩ đến chẩn đoán này. Cả quá trình này xuất phát từ đo sinh hiệu; hạ huyết áp trong và sau lọc máu có thể đưa đến thiếu máu não vùng biên (watershed cerebral ischemia). Các xét nghiệm cận lâm sàng thông thường có thể cho thấy sự biến đổi về glucose, natri hoặc calci mà có thể là nguyên nhân của các triệu chứng trên bệnh nhân. Xét nghiệm hình ảnh học thần kinh nên được tiến hành để loại trừ đột quỵ hoặc xuất huyết nội sọ, mà rất hay gặp ở những bệnh nhân lọc máu do tình trạng rối loạn đông máu mắc phải của họ. Và các xét nghiệm bilan nhiễm trùng, như X quang ngực, nước tiểu, và cấy máu là thích hợp khi có nghi ngại về sepsis. Cuối cùng, đánh giá các thuốc đang dùng của bệnh nhân có thể cho thấy một tình trạng bệnh não do thuốc như là một nguyên nhân tiềm tàng. 

Điều trị DDS bắt đầu với chăm sóc hỗ trợ, hồi sức ban đầu ABC và loại trừ các bất thường có thể đảo ngược như đã trình bày ở trên. Nếu lọc máu vẫn đang tiếp tục, nên dừng lại ngay lập tức. Điều trị đích cho DDS bao gồm quản lý tình trạng phù não. Mannitol tĩnh mạch, muối ưu trương, và tăng thông khí thở máy có thể được ứng dụng nhằm giảm bớt áp lực nội sọ. 

DDS ngày càng ít gặp do các nhà thận học đã thay đổi phác đồ của họ trong một nỗ lực giảm thiểu tình trạng nguy hiểm này. Dẫu vậy, DDS vẫn xảy ra và thường không được nhận biết cho đến khi tình trạng đã quá nặng và không thể làm gì được nữa cho bệnh nhân. Vì chẩn đoán DDS đồng nghĩa với một tiên lượng xấu, vậy nên thật quan trọng khi cân nhắc chẩn đoán này ở bất kỳ bệnh nhân lọc máu nào khi mà những nguyên nhân khác, rõ ràng hơn, đảo ngược được, có thể gây ra triệu chứng thần kinh trên bệnh nhân không được tìm thấy.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. Cân nhắc chẩn đoán DDS khi một bệnh nhân đang lọc máu mà có biểu hiện thần kinh
• 2. Bệnh học chính của DDS là một  tình trạng phù não cấp tính.
• 3. DDS là một ​chẩn đoán loại trừ – loại trừ các nguyên nhân có thể gây tử vong khác trước khi nghĩ đến DDS.
• 4. Điều trị DDS bao gồm ​điều trị chuẩn tình trạng tăng áp lực nội sọ như mannitol, muối ưu trường, tăng thông khí; mặc dù vậy, tỷ lệ tử vong vẫn cứ cao.