Sự thay đổi bình thường: tái cực sớm lành tính và sóng t đảo lành tính

CÁC ĐIỂM CHÍNH

■ Tái cực sớm có thể giả nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) và ngược lại.

■ Đặc biệt thận trọng khi chẩn đoán “tái cực sớm” ở bệnh nhân lớn hơn 45 tuổi.

■ ST chênh lõm thường biểu hiện nhất của STEMI thành trước.

■ Nếu sóng T cao hơn sóng R ở V2 hoặc V3, thì tái cực sớm ít có khả năng và STEMI nên được cân nhắc kĩ.

Thay đổi bình thường là một ECG có một vài sự thay đổi “bình thường” mà không liên quan đến bệnh lý. ST chênh lên ở các chuyển đạo trước ngực trong phần lớn các ECG được ghi ở người trưởng thành; ST chênh lên thường là do “tái cực sớm”. Một vài ECG cũng chỉ ra sóng T đảo lành tính nhưng ít gặp hơn tái cực sớm. Cả hai trường hợp này có thể nhầm lẫn với hình ảnh của nhồi máu cơ tim cấp (AMI). Chúng ta thảo luận tái cực sớm và 2 loại sóng T đảo, đều là sự thay đổi bình thường.

TÁI CỰC SỚM

Tái cực sớm, cũng được gọi là tái cực sớm lành tính (BER), là sự thay đổi bình thường, thường gặp nhất. Nó xảy ra ở những cá thể trong bất kì chủng tộc và giống nòi nào, nhưng thường gặp hơn ở châu Phi – Mỹ, đặc biệt là nam giới, và nhỏ hơn 50 tuổi. Phân biệt tái cực sớm với AMI có thể rất khó và đòi hỏi phải so sánh với ECG trước đó, ghi chuỗi ECG, hoặc siêu âm tim. ST chênh lên ở V1- V3 có thể được thấy ở trên 90% cá thể bình thường. Tái cực sớm cũng có thể kết hợp với T đảo lành tính. (xem phần sau).

ECG Chẩn Đoán Tái Cực Sớm

Xem Hình 20-1 về các ví dụ của tái cực sớm ở các đạo trình V1—V3. ECG điển hình biểu hiện của tái cực sớm gồm có:

■ ST chênh lên.

■ Chủ yếu biểu hiện ở các đạo trình trước ngực; gặp nhất ở đạo trình V3 (80%); và giảm dần theo thứ tự: V4 > V2 > V5.

■ ST chênh lên (tiếp)

■ Đoạn ST chênh lõm.

■ “Điểm J” chênh lên (điểm nối giữa QRS và đoạn ST chênh lên).

■ Thường có “sóng J” (tạo góc hoặc mờ với đoạn xuống của sóng R).

■ Lớn hơn 5 mm .

■ Đoạn ST thường < 25% chiều cao sóng T ở V5-V6 (ngược lại với viêm màng ngoài tim và AMI).

■ Đoạn ST thường hạ xuống khi gắng sức hoặc nhịp tim nhanh.

■ Sóng R cao và QRS chuyển tiếp sớm vì vậy tỉ số R/S > 1 ở V2 hoặc V3 (bình thường ở V3 hoặc V4); đây cũng được gọi là chuyển phải hay quay ngược chiều kim đồng hồ.

■ Sóng T cao, nhọn, không cân đối (đoạn dốc lõm xuống); hình ảnh này khác với sóng hyperacute T điển hình..

■ Độ lớn sóng T ở V6 thường > V1, ngược lại với STEMI thành trước (xem Case 9-5).

■ KHÔNG có hình ảnh soi gương ST chênh xuống.

■ Xảy ra ở bệnh nhân trẻ tuổi, thường mất đi theo tuổi và trở nên tăng bất thường khi tuổi ngoài 45 tuổi.

■ Hiếm khi biểu hiện ở các đạo trình chi mà không có kèm theo ở đạo trình trước ngực.

■ Rất bất thường ở các đạo trình chi thành bên (I, aVL).

■ Có thể có ST chênh xuống ở aVR (50%).

■ Có thể bị nhầm lẫn, hoặc xảy ra đồng thời với LVH, cũng như là AMI.

■ “Tái cực sớm ở đạo trình trước ngực bên phải” có hình ảnh lưng gù (humpback) điển hình ở V2 (Hình 20-2).

Xem Cases 20-1 đến 20-4 là các ví dụ về tái cực sớm.

Tái Cực Sớm Và Nhồi Máu Cơ Tim Cấp

Nhồi máu cơ tim cấp có thể chuẩn đoán nhầm là tái cực sớm và ngược lại. Sự thay đổi theo thời gian là tiêu chuẩn để phân biệt (Case 12-4). Tái cực sớm có thể thay đổi các dấu hiệu trên bản ghi ở những ngày trước đó, với đoạn ST có thể cao hơn hoặc thấp hơn. Những sự thay đổi này có thể làm phức tạp chẩn đoán đáng kể (Case 20-5). Không thể khẳng định chắc chắn sự thay đổi đó là thực sự hay là do sự thay đổi vị trí đạo trình, sự thay đổi vị trí đạo trình sẽ làm thay đổi mức độ chênh lên của đoạn ST (Hình 20-3). Ghi chuỗi ECG giống nhau ở các ngày sẽ không thay đổi đáng kể nếu vị trí các đạo trình không thay đổi.

Mặc dù gần như tất cả tái cực sớm biểu hiện đoạn ST chênh lõm, nhưng 31% bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp thành trước cũng có biểu hiện đoạn ST chênh lõm ở V3; điều này so với 53% có biểu hiện đoạn ST thẳng và chỉ có 16% biểu hiện đoạn ST chênh lồi.

Dễ dàng nhầm lẫn giữa sóng T cao của tái cực sớm với Hyperacute T (sóng T cao cấp tính) trong giai đoạn sớm AMI. Theo kinh nghiệm, sóng T không có sự cân đối với sóng R ở V1—V6 gợi ý đến AMI. Tái cực sớm có sóng R cao rõ ở V2 và V3, lớn hơn hẳn so với chiều cao sóng T. Do đó nếu sóng T cao hơn sóng R ở V2 hoặc V3, thì tái cực sớm ít khả năng xảy ra và STEMI nên được xem xét kĩ. Ngoài ra, sóng hyperacute T thường gặp, nhưng không phải luôn luôn rộng hơn và “lớn hơn” sóng T của tái cực sớm, một phần là do nó ít chênh lõm hơn.

Marriott cho rằng, trong AMI, sóng T ở V1 có độ lớn cao hơn sóng T ở V6, và trong tái cức sớm thì điều này ngược lại (V6 > V1). Theo Collins, sóng T cao của tái cực sớm đối lập với sóng hyperacute T trong một số điểm sau. Sóng T cao của tái cực sớm có các đặc điểm:

■ Tỉ lệ chiều cao tại điểm J và chiều cao sóng T > 25%.

■ Tỉ lệ chiều cao sóng T và chiều cao của QRS > 75%.

■ Điểm J chênh lên > 0.3 mV

Xem Cases 20-6 đến 20-11. (hoặc xem các Case 9-2, 9-5, và 12-5, về nhồi máu cơ tim cấp có hình ảnh tương tự như tái cực sớm.)

SỰ THAY ĐỔI BÌNH THƯỜNG CỦA SÓNG T ĐẢO

ECG Chẩn Đoán Sự Thay Đổi Bình Thường Của Sóng T đảo Hình ảnh sóng T đảo ở trẻ vị thành niên (juvenile T wave pattern) là một sự thay đổi bình thường, bao gồm sóng T đảo cân đối và thường gặp nhất ở Mỹ – Phi, đặc biệt là phụ nữ. Nó thường xảy ra ở các đạo trình bên phải V1—V3.

“Sóng T đảo lành tính” thường xảy ra nhất ở nam giới trẻ tuổi châu Mỹ – Phi và các vận động viên điền kinh chuyên nghiệp. Sóng T đảo lành tính cũng thường được thấy khi kết hợp với ST chênh lên do tái cực sớm. Điều này thường biểu hiện ở các đạo trình trước ngực từ giữa đến bên trái, đặc biệt là V4—V5, có liên quan đến ST chênh lên. Sóng T đảo có thể không liên tục và thường đảo ở phần cuối của sóng T (Case 20-11). Khoảng QTc ngắn, thường < 400 ms và gần như luôn luôn < 425 ms (Hình 20-4).

Sóng T đảo lành tính giống với hội chứng Wellens (xem Chương 8), biểu hiện sóng T đảo ở phần cuối sau giai đoạn STEMI thoáng qua. Hội chứng Wellens liên quan đến hẹp khít động động mạch liên thất trước LAD) và đe dọa đến nhồi máu cơ tim cấp thành trước, thường được thấy ở các đạo trình V2-V4, và có khoảng QTc dài hơn. Sóng T đảo lành tính và hội chứng Wellens chỉ có thể phân biệt một cách chắc chắn tuyệt đối nếu cả hai đều có các ECG trước đó và ECG các ngày đến các tuần sau đó. Sóng T đảo lành tính cũng có thể giống với thiếu máu có hồi phục. (Xem Case 21-1 về sóng T đảo ở phần cuối có hồi phục liên quan đến cocaine.)

ĐIỀU TRỊ

Để phân biệt sự thay đổi bình thường với STEMI và cơn đau thắt ngực không ổn định/nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (UA/NSTEMI):

1. Luôn luôn so sánh với các ECG trước đó, mặc dù tái cực sớm hiếm khi chỉ ra sự thay đổi khi so sánh với các ECG trước đó.

2. Ghi chuỗi ECG. Nhớ rằng tái cực sớm KHÔNG có sự thay đổi trên chuỗi ECG khi không có sự thay đổi vị trí các đạo trình.

3. Luôn luôn giải thích ECG trong ngữ cảnh lâm sàng.

4. Cần thiết có thể thực hiện các test chẩn đoán khác, như các marker sinh học và siêu âm tim.

5. Khi đặt trong ngữ cảnh lâm sàng phù hợp và nếu có sẵn, chụp mạch có thể cần thiết. 6. Để tái tưới máu được tận dụng hoàn toàn, thì có thể chấp nhận nếu đôi khi dương tính giả được điều trị.

Case 20-1

Tái Cực Sớm Điển Hình

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 56 tuổi có Tiền sử tăng huyết áp (HTN) và sử dụng atenolol. Ông bị vỡ ổ cối do tai nạn xe máy. Không có chấn thương ngực và không có các triệu chứng phù hợp với nhồi máu cơ tim cấp.

ECG 20-1 (Type 1c)

■ Mặc dù điện thế sóng R cao, nhưng điều này không phải là tiêu chuẩn cho LVH.

■ ST chênh lên: V1-V6; đoạn ST chênh lõm: V2-V4;

sóng R cao: V2-V6; và sóng J: V2-V3 là điển hình của tái cực sớm.

Diễn biến lâm sàng

Serial ECG đều giống nhau và nồng độ troponin I (cTnI) bình thường.

Kết Luận

Nếu bệnh nhân này biểu hiện các triệu chứng của nhồi máu cơ tim cấp, ECG của ông sẽ rất dễ bị nhầm lẫn.

Case 20-2

Tái Cực Sớm Không Điển Hình

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 47 tuổi biểu hiện đau ngực điển hình. ECG 20-2 (Type 3)

■ ST chênh lên: V2 – V5; sóng J: V3 – V6; sóng R cao: V4 – V5; và sóng T nhọn: V3 – V5 là điển hình của tái cực sớm. Tuy nhiên, các dấu hiệu này có biểu hiện cả ở các đạo trình trước ngực bên trái, điều này không điển hình của tái cực sớm.

Diễn biến lâm sàng

Bệnh nhân được theo dõi và loại trừ AMI bằng định lượng nồng độ creatine kinase – MB (CK – MB)

Case 20-3

Tái Cực Sớm Biểu Hiện Ở Các Đạo Trình Dưới Không Có Hình Ảnh Soi Gương ST Chênh Xuống Ở aVL

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 27 tuổi biểu hiện nhiều lần đau ngực đột ngột.

ECG 20-3 (Type 1c)

■ ST chênh lên: V2-V6; sóng J: V4-V6; sóng T nhọn không cân xứng: V2-V6; và đoạn ST chênh lõm: V2—V6, điển hình của tái cực sớm.

■ ST chênh lõm và sóng J ở II, III, và aVF nghi ngờ nhồi máu cơ tim cấp thành dưới, nhưng ở đây không có hình ảnh soi gương ST chênh xuống ở aVL. ST chênh xuống có thể không biểu hiện do sự che lấp bởi ST chênh lên của nhồi máu cơ tim cấp thành bên, biểu hiện bởi ST chênh lên ở V5—V6.

Diễn biến lâm sàng

Sau cùng, Các dấu hiệu bệnh nhân chỉ ra đều nằm trong giới hạn bình thường.

Kết Luận

ST chênh lên lan tỏa mà không có hình ảnh soi gương ST chênh xuống ở aVL thường là tái cực sớm (hoặc viêm màng ngoài tim) và thường không phải do nhồi máu cơ tim cấp.

Case 20-4

Tái Cực Sớm Điển Hình

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 50 tuổi biểu hiện đau vùng thượng vị và dễ kích động.

ECG 20-4 (Type 1c)

■ ST chênh lên: V1 – V5; đoạn ST chênh lõm: V2 – V5; sóng T nhọn không cân đối: V2 – V4; sóng R cao: V4 – V5; điểm J chênh lên: V2 – V3; và sóng R mờ giảm dần: V4 – V6, tất cả đều điển hình của tái cực sớm

Diễn biến lâm sàng

Nồng độ cTnI bình thường, nhưng lipase tăng được chẩn đoán là viêm tụy.

Case 20-5

Tái Cực Sớm Không Điển Hình Biểu Hiện Tăng ST Chênh Lên Tương Tự Như STEMI

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 49 tuổi, Tiền sử có đái tháo đường(DM) và tăng huyết áp (HTN), biểu hiện buồn nôn và đau bụng, nhưng không có đau ngực, cằm, vai, cánh tay.

ECG 20-5A (Type 1a so với 1c)

■ Phì đại thất trái liên quan điện thế.

■ ST chênh lên: V1—V6.

■ Sóng J rõ: V4; đoạn ST chênh rất lõm; sóng T cao, nhọn, không cân đối: V2-V4; và ST chênh lên ở các đạo trình trước ngực là điển hình của tái cực sớm.

■ Tuy nhiên, ST chênh lên > 25% chiều cao sóng T ở V4-V6, và sóng R nhỏ (sóng R tiến triển chậm) ở V2-V3 là không điển hình của tái cực sớm và điển hình của nhồi máu cơ tim cấp.

■ ST chênh lên: V1—V6 nghi ngờ đến nhồi máu cơ tim cấp, đặc biệt là ở V4 – V5.

ECG 20-5B (Type 1c)

Đây là ECG cũ từ 4 tháng trước.

■ Khi so sánh với ECG này chỉ ra ST chênh lên ở ECG 20-5A là tăng lên.

Diễn biến lâm sàng

Mặc dù các triệu chứng không điển hình, nhưng sự thay đổi này thường được xem xét chẩn đoán đến AMI và liệu pháp tái tưới máu sẽ được chỉ định. Bởi vì bệnh nhân có các triệu chứng không điển hình, nên siêu âm tim được thực hiện ngay và kết quả bình thường (cũng không có phì đại thất trái). Bệnh nhân được theo dõi và loại trừ nhồi máu cơ tim cấp bằng nồng độ creatine kinase-MB (CK-MB).

Kết Luận

Đây là một ECG Type 1c vô cùng khó, và là sẽ không sai nếu như điều trị bằng tiêu huyết khối. Hình ảnh tái cực sớm có thể trông rất giống nhồi máu cơ tim cấp, ngay cả sau khi so sánh với ECG trước đó. Siêu âm tim chính là tiêu chuẩn để phân biệt. Ghi chuỗi ECG cũng có thể có ích.

Case 20-6

Tái Cực Sớm Không Điển Hình Giả Nhồi Máu Cơ Tim Cấp

Bệnh sử

Bệnh nhân nam Phi – Mỹ 36 tuổi biểu hiện đau ngực không điển hình.

ECG 20-6 (Type 1a so với 1c)

■ ST chênh lên: V1-V4, có đoạn ST chênh lồi, gợi ý chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp.

Diễn biến lâm sàng

Trong ngữ cảnh các triệu chứng điển hình, liệu pháp tái tưới máu sẽ được chỉ định. Bệnh nhân này được quan sát và ghiserial ECGs vẫn không thay đổi. Nồng độ cTnI âm tính và test gắng sức bình thường.

Kết Luận

Tái cực sớm có thể biểu hiện tương tự nhồi máu cơ tim cấp.

Case 20-7

Đau Ngực Và Tái Cực Sớm Lan Tỏa Giả Nhồi Máu Cơ Tim Cấp: Không Có ST Chênh Xuống Ở aVL Chẩn Đoán AMI Thành Dưới Là Không Thể

Bệnh sử

Người đàn ông 42 tuổi biểu hiện 12 giờ đau ngực dữ dội.

ECG 20-7 (Type 1c)

■ ST chênh lên: II, III, aVF nghi ngờ đến nhồi máu cơ tim cấp thành dưới. Tuy nhiên, ST chênh xuống ở aVL ít khi không biểu hiện trong AMI thành dưới. Khi xảy ra nhồi máu cơ tim cấp thành bên có thể làm đoạn ST ở aVL chênh lên, do đó làm che lấp sự thay đổi hình ảnh soi gương. Tìm kiếm ST chênh lên ở V5 – V6, nhưng trong trường hợp này không có biểu hiện ST chênh lên ở V5, V6.

Diễn biến lâm sàng

Bác sĩ lâm sàng đã giải thích ECG này và đưa ra chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp thành dưới và phù hợp gửi bệnh nhân đi chụp mạch, và phát hiện hệ thống mạch vành bình thường. Nồng độ cTnI bình thường và chuỗi ECG vẫn không thay đổi trên 24 giờ.

Kết Luận

Tái cực sớm lan rộng, có ST chênh lên ở các đạo trình dưới, thường có thể phân biệt được nhồi máu cơ tim thành dưới bởi không có sự biểu hiện hình ảnh soi gương ST chênh xuống ở aVL; tuy nhiên, nhồi máu cơ tim thành bên dưới có thể biểu hiện mà không có hình ảnh soi gương ST chênh xuống ở aVL.

Case 20-8

ECG Đầu Tiên Phát Hiện ST Chênh Lên Ở Đạo Trình Trước Ngực Chỉ Là Do Tái Cực Sớm: AMI Thành Bên Sau Dưới Chỉ Rõ Ràng Trên Serial ECG

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 55 tuổi biểu hiện đau ngực điển hình.

ECG 20-8A (Type 1c)

■ ST chênh lõm: V2-V5; sóng J: V2; và sóng T cao nhọn: V2—V5, điển hình của tái cực sớm.

ECG 20-8B (Type 1b)

Một giờ sau

■ ST chênh lên: II, III, aVF có hình ảnh soi gương ST chênh xuống ở aVF chẩn đoán AMI thành dưới.

■ ST chênh xuống: V1—V3 chẩn đoán AMI thành sau.

■ ST chênh lên: V5 —V6, cao hơn so với ECG 20-8A và chẩn đoán AMI thành bên.

Kết Luận

Chuỗi ECG có thể đưa ra chẩn đoán AMI thành bên sau dưới

Case 20-9

Bác Sĩ Lâm Sàng Và Máy Tính Mắc Lỗi AMI Thành Tái Cực Sớm

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 45 tuổi biểu hiện đau ngực. ECG 20-9 (Type 1a)

■ ST chênh lõm: V1 – V6; và sóng T nhọn: V2—V5, điển hình của tái cực sớm.

■ Sóng R tiến triển chậm, sóng Q ở V2 và hình ảnh sóng hyperacute T, chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp thành trước.

Diễn biến lâm sàng

Bác sĩ lâm sàng và máy tính đọc sai Nhồi máu cơ tim cấp này. Serial ECG ghi 29 phút sau phát hiện đoạn ST cao hơn và tiêu huyết khối dược chỉ định.

Kết Luận

Mặc dù xác định từ ECG đầu tiên, nhưng tiêu huyết khối vẫn bị trì hoãn 63 phút.

Case 20-10

Sóng T Cao Hơn Sóng R Phân Biệt Nhồi Máu Cơ Tim Cấp Với Tái Cực Sớm

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 51 tuổi biểu hiện 30 phút đau ngực điển hình sau khi chạy đến xe bus.

ECG 20-10A (Type 1a)

■ ST chênh lên: 3 mm, V2 – V3; sóng T: 11 mm ở V2, so với 3.5 mm của sóng R; và có liên quan đến sóng R tiến triển chậm, chẩn đoán STEMI thành trước

Diễn biến lâm sàng

Bệnh nhân được nhận tissue plasminogen activator (tPA) và làm lại ECG 30 phút sau đó.

ECG 20-10B

■ ST trở về đẳng điện. Loại trừ sóng Q nhỏ ở V2, ECG này được xem độc lập dễ dàng nhầm lẫn thành tái cực sớm.

Diễn biến lâm sàng

CK đạt đỉnh 2,500 IU/L và cTnI đạt đỉnh 130 ng/mL. Do liệu pháp tái tưới máu thành công và không có thiếu máu tự phát hay tắc, nên chụp mạch không được thực hiện.

Kết Luận

Sóng R tiến triển chậm và sóng hyperacute T tạo ECG này chẩn đoán STEMI

Case 20-11

Biểu Hiện và ECG Phù Hợp Với Sóng T Đảo Lành Tính

Bệnh sử

Bệnh nhân nam Mỹ – Phi 42 tuổi biểu hiện đau ngực không điển hình.

ECG 20-11 (Type 3)

■ Đảo phần cuối sóng T: V3-V5.

■ QTC = 378 ms

Diễn biến lâm sàng

Chẩn đoán phân biệt gồm: nhồi máu cơ tim thành trước có tái tưới máu hoặc “hội chứng Wellen;” sóng T đảo lành tính; và thiếu máu có thể hồi phục, thường có liên quan đến cocaine. Bác sĩ lâm sàng nghi ngờ có sóng T đảo lành tính do sự biểu hiện lâm sàng, QTC ngắn, và hình ảnh cổ điển. Serial ECGs không thay đổi và nồng độ cTnI là bình thường.

Kết Luận

Liệu pháp tái tưới máu không được chỉ định. ECG tương tự ở các năm trước sẽ cần thiết để chứng minh ECG này không biểu hiện nhồi máu cơ tim không có sóng Q.