Phân tích Echo: Doppler I

Kofi B. Vandyck

Bệnh nhân nữ 45 tuổi tiền sử K vú sau hóa và xạ trị vào viện vì sốt cao, đau lưng và nổi ban. Nuôi cấy tụ cầu vàng âm tính. Siêu âm qua thành ngực không thấy sùi van tim, EF (55%), và hở van động mạch chủ nhẹ

Fig. 54.1  siêu âm qua thực quản trục ngắn thấy van động mạch chủ có sùi lá van động mạch chủ 

Mũi tên chỉ phần sùi của lá van

Fig. 54.2 siêu âm trục dài qua phần giữa thực quản thấy phần sùi di động của van động mạch chủ. Mũi tên chỉ phần sùi của lá van đmc. Van nhìn theo trục dọc  

Fig. 54.3 siêu âm trục dài giữa thực quản phổ doppler màu ở bệnh nhân có viêm nội tâm mạc van động mạch chủ có hở nặng van động mạch chủ 

Nghi ngờ bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, dù được điều trị kháng sinh nhưng bệnh nhân vẫn sốt cao, có dấu hiệu và triệu chứng của suy tim sung huyết. siêu âm qua thực quản 7 ngày sau khởi phát triệu chứng thấy khối lớn di động ở van động mạch chủ, trào ngược van động mạch chủ nặng kèm giảm EF (40%) (see Figs. 54.1, 54.2, and 54.3). do đó, ngoại tim mạch được hội chẩn để đánh giá vấn đè mổ thay van

Câu hỏi

1. Các yếu tố nguy cơ của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn?

2. Giải thích bệnh sinh của viểm nội tâm mạc nhiễm khuẩn?

3. Mô tả triệu chứng lâ m sàng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn?

4. Là thế nào bạn chẩn đoán ra viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn?

5. Vai trò của TTE và TEE trong chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn?

6. Lựa chọn điều trị cho bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn?

7. Hướng dẫn về điều trị cho bệnh nhân nguy cơ cao phải phẫu thuật?

 Trả lời

1. Những bệnh nhân sau có nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (IE) [1–9]:

(a) Giới nam, cao tuổi (tuổi > 60)

(b) Tiền sử IE

(c) Vệ sinh răng miệng kém

(d) Bệnh nhân làm thủ thuật răng miệng động chạm tới lợi

(e) Bệnh van tim (e.g., VKDT)

(f) Bệnh nhân bệnh tim bẩm sinh không phẫu thuật hoặc chỉ 1 phần

(g) Sử dụng thuôc tĩnh mạch

(h) Van nhân tạo

(i) Suy giảm miễn dịch

(j) Bệnh nhân tiểu đường

(k) Bệnh nhân đặt thiết bị trợ tim

(l) Bệnh nhân lọc máu

2. Bệnh sinh:

(a) IE xảy ra khi vi khuẩn hoặc nấm xâm nhập vào huyết khối vô trùng tại vị trí tổn thương của nội tâm mạc

(b) Nguồn gốc vi khuẩn có thể từ da, khoang miệng, dịch nhầy hoặc vị trí bị nhiễm khuẩn khu trú

(c) Nhiễm khuẩn có thể xâm lấn huyết khối và phá hủy van và mô nội tâm mạc

(d) Vi khuẩn thường kháng lại hệ thống bổ thể của cơ thể.

(e) Vi khuẩn thường gặp: Staphylococcus, Streptococcus, Enterococci, and HACEK group (Haemophilus, Actinobacillous, Corynebacterium, Eikenella, and Kingella).

3. IE có thể ảnh hưởng tới tất cả hệ thống cơ quan của cơ thể [1–9]:

(a) Triệu chứng không đặc hiệu: sốt (thường gặp nhất), run, vã mồ hôi, đau đầu, sụt cân, đau lưng, nhược cơ, ho và đau kiểu màng phổi 

(b) Triệu chứng khác đặc hiệu cao cho IE: tiếng thổi (85% bệnh nhân)Other symptoms, xuất huyết dạng mảnh vụn ở giường  móng tay, xuất huyết ở da và niêm mạc, tổn thương Janeway (dát sẩn lòng bàn tay hoặc chân), nốt Roth (tổn thương xuất huyết ở võng mạc) và nốt Osler (nốt mềm ở ngón tay và ngón chân)

(c) Biến chứng tim: suy van, suy tim sung huyết (30– 40% bệnh nhân IE), và áp xe quanh van và trong tâm thất (có thể gây rò trong tim), loạn nhịp tim (thường do áp xe quanh van)

(d) Biến chứng huyết khối tai van: huyết khối septic (15–35% số bệnh nhân IE), phình nấm và viêm tủy –đốt sống

(e) Biến chứng thần kinh (thường do biến cố thuyên tắc mạch): áp xe não, đột quỵ và xuất huyết não

(f) Biến chứng thận: nhồi máu thận do huyết khối septic và viêm cầu thận (do phức hợp miễn dịch)

(g) Biến chứng phổi (thường gặp với IE tim phải): PE, tràn khí- mủ màng phổi 

4. Tiêu chuẩn Duke sửa đổi thường dùng nhất trong chẩn đoán IE. Bệnh học và thông tin lâm sàng kèm xét nghiệm chia ra làm tiêu chuẩn chính và phụ (được điều chỉnh theo sự cho phép của ACC/AHA 2014 hướng dẫn quản lý bệnh van tim) [8]:

(a) Tiêu chuẩn chính:

• Cấy máu dương tính với IE: ít nhất 2 lần cấy dương tính cách nhau >12h hoặc cả 3 hoặc ≥4 mẫu máu (lần đầu và cuối cách nhau ít nhất 1h)

• Cấy máu dương tính với Coxiella Burnetii hoặc anti-phase 1 IgG antibody titer ≥1:800

• Bằng chứng tổn thương nội tâm mạc

• Siêu âm tim dương tính IE

(b) Tiêu chuẩn phụ

• Bệnh lý tim mạch nền

• Dùng thuốc tĩnh mạch

• Sốt (nhiệt độ > 38 °C)

• Biến cố mạch máu như thuyên tắc động mạch, mạch phổi, phình nấm, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc và tổn thương Janeway

• Tổn thương miễn dịch như viêm cầu thận, nốt Osler, nốt Roth và yếu tố dạng thấp

• Cấy máu dương tính nhưng không đáp ứng tiêu chuẩn chính bên trên

(c) Các tiêu chuẩn chẩn đoán IE tiếp tục phân tầng gồm chẩn đoán xác định, có đủ tiêu chuẩn chính và/hoặc phụ hay không (điều chỉnh theo ACC/ AHA 2014 với bệnh van tim):

• Chẩn đoán xác định IE:

Tiểu chuẩn bệnh học: nuôi cấy thấy vi khuẩn hoặc mô bệnh học có áp xe trong tim

Tiêu chuẩn lâm sàng: 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 chính và 3 phụ hoặc 5 phụ 

• Có khả năng IE:

1 chính và 1 phụ hoặc 3 phụ

• Không nghĩ tới IE:

Tìm được chẩn đoán thay thế.

Không có bằng chứng bệnh học của IE trong mổ hoặc sinh thiết sau điều trị kháng sinh sau 4 ngày hoặc ít hơn

Cải thiện tiêu chuẩn trên lâm sàng phải xuất hiện ≤4 ngày được điều trị kháng sinh

Tiêu chuẩn lâm sàng với trường hợp có khả năng IE hoặc xác định IRE không có

5. Siêu âm tim là tiêu chuẩn chính trong chẩn đoán IE, do đó nên làm với bệnh nhân nghi ngờ IE [8]:

(a) Siêu âm tim có bằng chứng của IE (xem Figs. 54.1, 54.2, và 54.3):

• Sùi van

• Kèm theo hở van

• Khối trong tim

• Áp xe quanh van

(b) Siêu âm tim qua thành ngực (TTE):

• Là test ban đầu lựa chọn xác định sùi và ảnh hưởng huyết động của IE 

• Độ nhay và đặc hiệu cao (75% và ~100%, tương ứng).

• Không có tổn thương trên TTE không loại trừ được IE khi nghi ngờ cao bị IE

• Hình ảnh TTE gần như bình thường có thể gặp ở bệnh nhân có bệnh COPD, phẫu thuật lồng ngực trước đó và bệnh nhân béo phì

(c) Siêu âm tim qua thực quản (TEE):

• Nói chung, nhạy hơn so với TEE đặc biệt với van nhân tạo, áp xe gần van, rò và thiết bị trong tim 

• Độ đặc hiệu thấp hơn 1 chút so với TTE

• Khuyến cáo là lựa chọn ban đầu nếu được.

• Khuyến cáo trong trường hợp TTE âm tính nhưng nghi ngờ IE cao

• Khuyến cáo theo dõi với bệnh nhân IE, IE vùng nhỏ của tim và bệnh nhân tiến triển bệnh dù đã dùng kháng sinh

6. Điều trị: điều trị chính là dùng kháng sinh trong vài tuần, theo dõi thường xuyên để đánh giá kết quả điều trị

(a) Các yếu tố tiên lượng khó khăn trong khi dùng kháng sinh:

• Nhiễm trùng khu trú với mật độ vi khuẩn cao

• Bệnh nhân suy giảm miễn dịch

• Tốc độ phát triển của vi khuẩn chậm trong màng biofilm

• Hoạt động chuyển hóa của vi khuẩn chậm

(b) Lựa chọn kháng sinh dựa treenkinh nghiệm về tính nhạt cảm của vi khuẩn ở tổ chức sùi

(c) Kháng sinh toàn thân nên dùng liều cao để chống lại mật độ vi khuẩn cao trong tổ chức sùi

(d) Phải dùng kháng sinh ngay lập tức với bệnh nahan IE

(e) Thay van khuyến cáo trong trường hợp sau:

• Mảng sùi lớn di động đường kính lớn >10mm

• Mảng sùi kèm hở van

• Nhiễm khuẩn gần van và/hoặc áp xe van

• Tổn thương thâm nhiễm trong tim

• Viêm nội tâm mạc kèm block AV và/hoặc loạn nhịp ác tính 

• Tổn thương van do nấm

• Nhiễm khuẩn dai dẳng dù đã điều trị kháng sinh 

7. Dự phòng kháng sinh khuyến cáo với bệnh nhân nguy cơ cao sau:

(a) Van nhân tạo

(b) Tiền sử IE

(c) Thử thuật răng có vỡ niêm mạc miệng và lợi 

(d) Thủ thuật tiêu hóa và niệu có nhiễm khuẩn

(e) Thủ thuật trên da bị nhiễm khuẩn

(f) Sinh thiết đường hô hấp

(g) Bệnh tím tái do tim bẩm sinh chưa điều trị

(h) Tim bẩm sinh điều trị 1 phần

Kháng sinh khuyến cáo với thủ thuật răng [1]

(a) Bệnh nhân có thể uống:

• amoxicillin (người lớn 2 g, trẻ em 50 mg/kg)

(b) Bệnh nhân không thể uống:

• Ampicillin IV or IM (người lớn 2 g, trẻ em 50 mg/kg)

• Cefazolin IV (người lớn 1 g, trẻ em 50 mg/kg)

• Ceftriaxone IV (người lớn 1 g IV or IM, trẻ em 50 mg/kg)

(c) Bệnh nhân dị ứng penicillin (phản vệ. phù mạch, mề đay):

• Uống azithromycin or clarithromycin (người lớn 500 mg, trẻ em 15 mg/kg)

• Uống clindamycin (người lớn 600 mg, trẻ em 20 mg/kg)

(d) Bệnh nhân dị ứng penicillin và không thể uống:

• Clindamycin IV or IM (người lớn 600 mg, trẻ em 20 mg/kg)

• Vancomycin IV (người lớn 15 to 20 mg/kg, trẻ em 15 mg/kg)

References

1. Baddour LM, Wilson WR, et al. Infective endocarditis in adults: diagnosis, antimicrobial ther- apy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–86.

2. Brusch J. Infective endocarditis: management in the era of intravascular devices. New York, NY: Informa Healthcare; 2007.

3. Durante-Mangoni E, Bradley S, Selton-Suty C, et al. Current features of infective endocarditis in elderly patients: results of the International Collaboration on Endocarditis Prospective Cohort Study. Arch Intern Med. 2008;168:2095.

4. Gould FK, Denning DW, Elliott TS, et al. Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults: a report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother. 2012;67:269.

5. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. ESC guidelines for the management of infective endocarditis: the task force for the management of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2015. 2015;36:3075.

6. Michel PL, Acar J. Native cardiac disease predisposing to infective endocarditis. Eur Heart   J. 1995;16(Suppl B):2.

7. Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, et al. Clinical presentation, etiology, and outcome of infec- tive endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis- Prospective Cohort Study. Arch Intern Med. 2009;169:463.

8. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;e57:63.

9. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, et al. Prevention of Infective Endocarditis. Guidelines from the American Heart Association. A Guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007;116:1736. Copyright © 2007 Lippincott Williams & Wilkins