YHOVN 1 năm trước

Ông/Bà Không Như Bình Thường: Đặc Biệt Cân Nhắc Thay Đổi Nhận Thức Ở Người Cao Tuổi.

CHRISTINE R. STEHMAN, MD

Tại Hoa Kỳ, khoảng một nửa dân số cấp cứu (ED) là người cao tuổi (> 65 tuổi). Hầu hết các ca làm việc đều có một bệnh nhân lão khoa bị thay đổi nhận thức hoặc dường như không suy nghĩ đúng đắn được. Bệnh nhân này có thể bị sa sút trí tuệ, mê sảng hoặc cả hai. Bạn có thể làm gì với nó?

Sa sút trí tuệ là suy giảm nhận thức vĩnh viễn khởi phát chậm. Mê sảng là một sự suy giảm có khả năng đảo ngược trong ý thức và sự chú ý với các rối loạn giác quan hay nhận thức. Mê sảng xảy ra trong thời gian căng thẳng và phổ biến ở bệnh nhân cao tuổi ở ED với khoảng 10% đủ tiêu chuẩn mê sảng. Mê sảng và sa sút trí tuệ có liên hệ với nhau: sa sút trí tuệ là một yếu tố nguy cơ chính của mê sảng, và nhiều bệnh nhân mê sảng có sẵn sa sút trí tuệ. Trong khi cả mê sảng và sa sút trí tuệ có thể gây mất khả năng tự lập và gia tăng tỷ lệ tử vong, chương này sẽ tập trung vào mê sảng.

Trong khi những bệnh nhân này có vẻ phức tạp, ba bước đơn giản giúp việc chăm sóc thích hợp dễ dàng hơn bằng cách giúp xác định vấn đề mà không làm xấu đi tình trạng của bệnh nhân.

Step 1: Nhận diện vấn đề. Bệnh nhân mê sảng phải nhập viện có tỷ lệ tử vong cao hơn, thời gian nằm viện dài hơn và tăng khả năng mất độc lập sau khi xuất viện nên nhận diện và điều trị sớm là rất quan trọng. Tuy nhiên, bác sĩ cấp cứu không nhận ra mê sảng trong 83% bệnh nhân mê sảng, dẫn đến trì hoãn hoặc không điều trị và tăng tỷ lệ tử vong.

Mê sảng, đặc biệt là trong mê sảng có giảm hoạt động, bệnh nhân thường còn bù một phần và “trốn khỏi” bác sĩ cấp cứu (EP). Để “bắt được” mê sảng, các EP phải “đẩy lùi” sự còn bù của bệnh nhân bằng cách sử dụng một công cụ để xác định những suy nghĩ bất thường. Có một số công cụ có sẵn, như phương pháp đánh giá lú lẫn ngắn gọn (bCAM) được ưu tiên trong môi trường cấp cứu.

Công cụ nhận dạng mê sảng có bốn phần liên quan. Bệnh nhân mê sảng phải có một trạng thái tinh thần bị thay đổi (hoặc dao động) và các triệu chứng của thiếu sự chú ý và/hoặc là một sự thay đổi mức độ ý thức hoặc tư duy không có tổ chức. Trước tiên, EP phải nói chuyện với gia đình hoặc người chăm sóc để xác định một sự thay đổi cấp tính hoặc biến động về tình trạng tâm thần trong những ngày qua. Nếu không có gì thay đổi, thì không có mê sảng. Tiếp theo, đánh giá sự chú ý bằng cách đánh vần, đếm, nói rõ những tháng sau hoặc siết tay bác sĩ theo y lệnh cụ thể. Không có mê sảng tồn tại nếu bệnh nhân mắc ít hơn hai sai lầm. Hơn hai sai lầm có nghĩa là EP nên đánh giá mức độ ý thức với thang điểm RASS (Richmond Agitation Sedation Scale). Bất cứ điều gì khác với một bệnh nhân tỉnh táo và bình tĩnh (số điểm là 0) cho thấy có thể có hiện tượng mê sảng. Bệnh nhân tỉnh táo và bình tĩnh cần đánh giá cho tư duy thiếu tổ chức. Điều này gồm bệnh nhân thực hiện các y lệnh mà không biểu hiện hoặc trả lời các câu hỏi đơn giản (Có một hòn đá nổi trên mặt nước? Có cá ở biển không?). Bệnh nhân mê sảng mắc nhiều hơn một lỗi.

Step 2: Xác định và điều trị nguyên nhân gây mê sảng. Mê sảng có bốn yếu tố nguy cơ chính: sa sút trí tuệ, tăng huyết áp, lạm dụng rượu và mức độ nghiêm trọng của bệnh. Ngoài ra, mê sảng có thể được kích phát bởi nhiều thứ. Có nhiều phép ghi nhớ (mnemonic) cho những nguyên nhân này: ABCDEF có lẽ là dễ nhất vì nó thể hiện các nguyên nhân có thể đảo ngược. A: (analgesia) giảm đau vì đau cấp tính hoặc mãn tính không được điều trị có thể dẫn đến mê sảng. Điều quan trọng là phải thực hiện một cuộc thăm khám đầy đủ để tìm kiếm tổn thương và điểm đau, và cần phải lưu ý đến một tiền sử đau mãn tính. B: (bladder: bàng quang) bí tiểu hoặc nhiễm trùng và C: (constipation) táo bón, cả hai đều có thể gây đau và mê sảng. D: (dehydration) mất nước thường dẫn đến mê sảng vì giảm tưới máu. Các dấu hiệu sống, da, niêm mạc và chất điện giải có thể gợi ý chẩn đoán này. E: (environmental) các yếu tố môi trường như tiếng ồn, không dung nạp nóng hoặc lạnh, thiếu tầm nhìn hoặc máy trợ thính, giấc ngủ kém, hạn chế hoặc không có khả năng đi lại có thể làm rối loạn cân bằng tinh thần mong manh của bệnh nhân lão khoa. Cuối cùng, F: (pharmacy) dược phẩm như nhiều loại thuốc có thể dẫn đến mê sảng. Áp dụng một phép ghi nhớ cho bất kỳ bệnh nhân nào có khả năng mê sảng có thể giúp xác định các nguyên nhân tiềm ẩn, hướng dẫn điều trị và đánh giá thêm.

Step 3: Điều trị mê sảng. Các lần vào ED đều rất ầm ĩ, hỗn loạn và căng thẳn, thậm chí với những bệnh nhân khỏe mạnh nhất. Đối với những bệnh nhân bị căng thẳng về mặt sinh lý và không thể suy nghĩ bình thường, bác sĩ ED có thể bị tra tấn. Điều trị mê sảng bao gồm phương pháp điều trị không dùng thuốc và dùng thuốc. Điều trị không dùng thuốc là first-line và bao gồm việc giảm thiểu sự hỗn loạn của môi trường xung quanh. Chương trình HELP (The Hospital Elder Life Program: Đời sống Người cao tuổi của Bệnh viện) bao gồm bốn mục tiêu và đã được chứng minh là ngăn ngừa và giảm được số đợt và số ngày mê sảng. HELP bao gồm việc duy trì định hướng cho môi trường xung quanh; đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng, dịch và giấc ngủ; thúc đẩy sự vận động; và cung cấp dụng cụ thị giác và thính giác. Các thành viên của gia đình có thể giúp đáp ứng các mục tiêu này.

Kiên nhẫn là chìa khóa khi chăm sóc cho bệnh nhân mê sảng. Nói chậm mặt đối mặt trong khi tiếp xúc bằng mắt. Định hướng lại bệnh nhân khi bắt đầu cuộc trò chuyện và sử dụng các giải thích lặp đi lặp lại ngắn, đơn giản và cần thiết. Tránh trói buộc thân thể bệnh nhân: chúng làm tăng kích động, tăng nguy cơ chấn thương, giảm khả năng vận động và kéo dài mê sảng.

Bệnh nhân mê sảng tăng động bị kích động và có nguy cơ tự gây hại hoặc gây trở ngại nghiêm trọng cho việc điều trị đòi hỏi phải dùng thuốc. First-line là bắt đầu liều khởi đầu thấp nhất của một thuốc an thần kinh (haloperidol 0,5 mg PO / IM, ziprasidone 10 mg IM, olanzapine 5 mg PO). Các thuốc này này có thể làm giảm mức độ nghiêm trọng và thời gian mê sảng. Sử dụng opioid và benzodiazepine ở mức tối thiểu.