Nghệ thuật sử dụng bóng bóp

DEVIN M. KEEFE, MD

Túi van mặt nạ (bag-valve mask – BVM) là một dụng cụ hồi sức có ở khắp nơi được sử dụng thường xuyên ở cả ngoài bệnh viện và tại khoa cấp cứu. Thông khí qua BVM hiệu quả là một kỹ năng cần thiết. Nó có khả năng đáp ứng hiệu quả cao (dù tạm thời) thông khí và bão hoà oxi. Tuy vậy, việc sử dụng BVM đúng kỹ thuật thường bị đánh giá thấp và không được dạy một cách chuẩn chỉ, có khả năng dẫn tới thông khí và bão hoà oxi không hiệu quả.

BVM chuẩn gồm có một túi nén bằng tay, tự phồng nối với một van không thở lại và mask ở đầu tận và một bộ phận chứa có thể nối với một nguồn oxi ở đầu còn lại. Thân bóng được làm với nhiều cỡ dành cho bệnh nhân là sơ sinh, trẻ em và người lớn. Theo lý thuyết, với mặt nạ (mask) phù hợp, BVM có thể cung cấp 100% oxi với tốc độ dòng là 15 L mỗi phút. Trên thực tế thì hầu hết các hệ thống này cung cấp 75% oxi. Để cung cấp oxi tối đa thì tốc độ dòng oxi được nối phải vượt quá thể tích thông khí phút được dùng. Một van cho phép không khí trong phòng đi vào khi thể tích khí dự trữ không đủ để làm đầy thân bóng.

Quan trọng là BVM không cung cấp oxi bằng cách thổi thụ động; điều này nghĩa là BVM được sử dụng như một dụng cụ thông khí áp lực dương. Do van không thở lại hình mỏ vịt (duckbill valve), oxi được sử dụng chỉ khi chênh áp qua van được tạo ra đủ. Trên một bệnh nhân tự thở (không bóp bóng) oxi cung cấp được hít vào chỉ do áp lực âm do thở vào của chính bệnh nhân. Không bóp, FiO2 khi sử dụng BVM thay đổi theo tuỳ loại từ 0.55 tới 0.96 phụ thuộc vào độ đàn hồi của van tuỳ nhà sản xuất. Do vậy BVM  kém hiệu quả ở bệnh nhân tự thở và cần phải hỗ trợ bằng tay, áp lực dương do bóp phối hợp với hô hấp của bệnh nhân. Đây là một khái niệm quan trọng, khi đặt một BVM lên một bệnh nhân tự thở đừng cung cấp một lưu lượng oxi với nhát bóp tương tự nhau như mặt nạ không hít lại hoặc cannula mũi. Thông thường, những người sử dụng không biết đặt BVM lên một bệnh nhân suy hô hấp trong thời gian trước khi đặt ống nội khí quản, họ tin rằng họ đang dự trữ oxi cho bệnh nhân. Thực tế thì cách sử dụng BVM không đúng này có thể dẫn tới cung cấp oxi không đủ và mất bão hoà nhanh trong khi đặt nội khí quản nhanh (rapid sequence intubation – RSI).

Bất cứ lúc nào khi xử trí đường thở, luôn luôn đảm bảo tất cả các thiết bị cần thiết ở gần tay bạn, tối thiểu gồm có máy đo bão hoà oxi, nguồn cung cấp oxi, dụng cụ đường thở mũi hầu và miệng hầu, đè lưỡi, chất bôi trơn và một catheter hút Yankauer với nguồn hút chân không.

Có thể nói rằng, yếu tố quan trọng nhất của thông khí bằng BVM tốt là giữ mặt nạ kín đúng cách. Mặt nạ có nhiều cỡ và nên chọn cho phù hợp. Phần đệm của mặt nạ không đủ căng và căng quá mức có thể không kín được. Vài nghiên cứu đã nghiên cứu những yếu tố dự đoán thông khí qua mask không hiệu quả và những kỹ thuật làm kín mask đã được so sánh. Những yếu tố dự báo thông khí qua BVM khó là trực giác và bao gồm béo phì, Mallampati độ III, IV, tuổi cao, độ nhô của hàm hạn chế, khoảng cách cằm giáp ngắn, có râu, bệnh nhân không có răng và bệnh nhân ngủ ngáy.

Khi thông khí qua BVM chỉ với một người, kỹ thuật C-E cổ điển được áp dụng với ngón cái và ngón trỏ tạo thành chữ “C” vòng quanh và cố định mask phía trên mũi và miệng trong khi các ngón 3, 4, 5 tạo hình chữ “E” dọc xương hàm dưới. Cổ ngửa thích hợp và sự nhô ra của hàm dưới kéo xương hàm vào trong mask là cần thiết để đảm bảo đường thở mở. Ấn mask xuống mặt làm tăng lực nén và khó thông khí. Hart và cộng sự đã nghiên cứu làm kín mask bằng một tay so với hai tay khi thực hành trên mô hình kết luận rằng dùng hai tay mang lại thể tích lưu thông và áp lực đỉnh cao hơn, cho thấy làm kín mask tốt hơn so với một tay. Thông thường có hai kỹ thuật 2 tay được chấp nhận sử dụng khi có người thứ hai để bóp bóng: kỹ thuật C-E hai tay, đặt cả hai tay lên mặt trên hai bên mask như mô tả ở trên và kỹ thuật V-E. Ở kỹ thuật V-E, ngón cái và lòng bàn tay của cả hai tay được đặt song song lên cả hai bên chỗ vị trí nối mask với bóng bóp trong khi các ngón tay còn lại từ 2 đến 5 kéo đẩy xương hàm dưới ra phía trước. Không có bằng chứng so sánh ủng hộ giữa các kỹ thuật khác nhau.

Khi bàn về bịt kín mask, bệnh nhân không có răng cần lưu ý đặc biệt. Thay đổi vị trí mask để cạnh đuôi của mask nằm ở môi dưới (nghĩa là di chuyển mask lên phía trên mặt như vậy phần dưới của mask lún vào trong miệng) có thể cải thiện thông khí do làm mở đường thở và cho phép đẩy hàm tốt hơn. Nếu có hàm răng giả thì nên lắp vào miệng bệnh nhân để sử dụng BVM đạt hiệu quả tối ưu.

Chữ viết tắt thông thường cho kỹ thuật thông khí BVM đúng là JAWS:

Jaw thrust

Airway placement (oropharyngeal and/or nasopharyngeal) Work together

Small and slow squeeze

Bóp túi BVM bằng tay tối ưu cung cấp 6-7 cc/kg mỗi nhịp thở trong vòng 1 đến 2 giây và không vượt quá tần số 12 lần mỗi phút. Tần số thấp (6-8 nhịp mỗi phút) có thể thích hợp ở những bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn nặng để tránh bẫy khí. Túi BVM chuẩn ở người lớn là khoảng 1.5 L, vậy nên nhớ rằng bóp 1/3 túi sẽ cung cấp thể tích lưu thông là 500 mL; bóp thêm sẽ có khả năng cung cấp thể tích lớn không cần thiết. Quan trọng là để ý cẩn thận tần số bóp và thể tích bóp; vấn đề hay gặp với thông khí bằng BVM là tăng thông khí thể tích lưu thông không đủ. Hầu hết BVM có van “pop-off” là van xả áp khi vượt quá 60 cm H2O. Tuy vậy, áp lực lý tưởng nên được duy trì dưới 30 cm H2O để tránh chấn thương do khí áp hoặc hít sặc sau đó do làm căng dạ dày. Nhiều BVM mới hơn cũng có van áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) ở cổng thở ra mà có thể đặt được áp lực mong muốn để làm giảm xẹp phế nang cuối thì thở ra.