YHOVN 1 năm trước

Chẩn Đoán Và Điều Trị Tắc Mạch Phổi

RYAN DICK-PEREZ, DO AND NICHOLAS M. MOHR, MD, MS,FACEP

Tắc mạch phổi (Pulmonary embolism = PE) là một tình trạng bệnh lý vô cùng nguy hiểm, thường được chẩn đoán tại khoa cấp cứu. Biểu hiện lâm sàng của PE không đặc hiệu , điều đó làm cho công tác chẩn đoán gặp nhiều khó khăm và dễ bị bỏ sót. Cả việc chẩn đoán sót và điều trị chậm trễ đều có thể gây ra những kết cục nghiêm trọng cho bệnh nhân.

Mức độ nặng của bệnh có thể đi từ tắc mạch phổi nhỏ vùng ngoại vi không biểu hiện trên lâm sàng đến tắc mạch phổi lớn (massive PE) có thể đưa đến suy tuần hoàn và shock. PE chịu trách nhiệm cho ~5% trường hợp ngừng tuần hoàn và tỷ lệ phần trăm này thậm chí còn cao hơn đối với trường hợp hoạt động điện vô mạch (PEA). PE lớn gây tắc dòng lưu thông của thất phải và gây suy thất phải. PE lớn (massive PE) được định nghĩa là khi PE gây tụt huyết áp ( SBP < 90mm Hg trong hơn 15 phút). Quan trọng là, nhịp nhanh đơn độc, tình trạng thiếu khí hạ oxy máu và tiêu chuẩn trên X quang hay siêu âm tim một mình không đủ để phân loại một trường hợp là PE lớn.

Siêu âm tim tại giường (bedside echocardiograpy) l à phương tiện sẵn có, có thể được tiến hành nhanh chóng bởi các bác sĩ cấp cứu. Rối loạn chức năng thất phải là biểu hiện thường gặp nhất trong bối cảnh PE cấp. Các dấu hiệu rối loạn chức năng thất phải được miêu tả ở Bảng 237.1. Ở một bệnh nhân không ổn định với bối cảnh lâm sàng khả năng cao là PE, những dấu hiệu này có thể là đủ để tiến hành điều trị.

đó, áp lực tĩnh mạch trung tâm đo được đồng thời là 11 mm Hg giúp ước tính áp lực động mạch phổi thì tâm thu là 40.9 mmHg.

Điều trị PE chủ yếu nhắm vào: (1) tránh tắc mạch thêm, (2) giảm khối tắc mạch phổi. Đầu tiên, thuốc chống đông đường toàn thân được sử dụng để giảm sự tiến triển của khối tắc mạch. Ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao, chống đông có thể được dùng trước cả khi có chẩn đoán xác định. Thuốc chống đông ban đầu bao gồm heparin trọng lượng phân tử thấp, fondaparinux, hoặc heparin không phân đoạn (tốt nhất cho những trường hợp suy giảm chức năng thận, nguy cơ chảy máu cao). Theo kinh điển , tất cả bệnh nhân PE phải nhập viện để điều trị thuốc chống đông và để theo dõi. Những nghiên cứu hiện nay đã gợi ý rằng bệnh nhân nguy cơ thấp với PE có thể được cho ra về với thuốc chống đông đường tiêm hoặc thuốc chống đông đường uống không kháng vitamin K (NOAC) . Bệnh nhân nguy cơ thấp với PE được phân loại dựa vào tiêu chuẩn phân tầng, như chỉ số PESI đơn giản hóa (simplified pulmonary embolism severity index = sPESI). Điểm sPESI được nêu ra ở Bảng 237.2 . Những trường hợp với điểm sPESI = 0 và nếu có điều kiện theo dõi ngoại trú có thể tin cậy được ⇒ có thể ra viện. Những trường hợp không đủ tiêu chuẩn low-risk PE cần được nhập viện.

Đối với những trường hợp PE không ổn định, liệu pháp tiêu sợi huyết (thrombolytic therapy) nên được cân nhắc. Liệu pháp tiêu sợi huyết cho thấy giảm tỷ lệ tử vong ở những trường hợp PE lớn và có nguy cơ chảy máu thấp. Tổ chức ACCP (The American College of Chest Physicians) khuyến cáo dùng 100 mg alteplase trong vòng 2h. Cần biết, tỷ lệ xuất huyết nội sọ trong bối cảnh này là ~2%.

Cắt bỏ khối tắc nghẽn (Thrombectomy) nên được cân nhắc ở những trường hợp thất bại với liệu pháp tiêu sợi huyết (thrombolysis) hoặc chống chỉ định với liệu pháp này. Cải thiện outcome được quan sát thấy khi thủ thuật thrombectomy được tiến hành sớm. Ở những trung tâm không có khả năng thực hiện thủ thuật thrombectomy, kỹ thuật dựa trên catheter (catheter-based techniques) nên được cân nhắc.

Hỗ trợ huyết động cho những bệnh nhân có PE lớn thật sự là một thử thách. Bù dịch khối lượng lớn sẽ làm giãn thêm thất phải và có thể làm tệ hơn tình trạng huyết động của bệnh nhân. Norepinephrine là thuốc vận mạch được lựa chọn trong trường hợp PE lớn, trong khi thuốc tăng co bóp cơ tim có thể dùng là epinephrine, dobutamine, hoặc milrinone.

Đối với những trường hợp tiếp tục diễn tiến xấu mặc dù đã điều trị, ECMO có thể được cân nhắc tại những trung tâm lớn có thể thực hiện kỹ thuật chuyên sâu này. ECMO thường được để dành cho những case có shock kháng trị, thiếu khí kháng trị, hoặc ngừng tim. Quản lý những trường hợp PE trung bình hoặc khá lớn (submassive) được thảo luận tại Chương 238.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

1. Siêu âm tim tại giường có thể giúp xác nhận chẩn đoán PE ở những trường hợp bệnh nặng
2. Bù dịch quá mức có thể làm giãn thất phải và do đó l àm tệ thêm tình trạng huyết động
3. Bệnh nhân PE lớn nên được điều trị với liệu pháp tiêu sợi huyết
4. Norepinephrine là thuốc vận mạch được lựa chọn ở những trường hợp PE
5. Lấy cục máu động cơ học, liệu pháp tiêu sợ huyết nội mạch trực tiếp, và ECMO là những biện pháp cứu cánh, có thể sử dụng ở những trường hợp PE với shock kháng trị