Mở Ngực Cấp Cứu

MICHAEL R. EHMANN, MD, MPH, MS AND NATHAN WOLTMAN, MD

Phẫu thuật mở lồng ngực cấp cứu có lẽ là kĩ thuật khó nhất và chắc chắn là thủ thuật xâm lấn nhiều nhất được trang bị cho các bác sĩ cấp cứu. Khi được thực hiện trên đúng bệnh nhân, đúng chỉ định trong các tình huống đúng đắn, phẫu thuật này có khả năng đem lại kết quả rất tốt.

Mở lồng ngực cấp cứu chỉ được chỉ định cho những bệnh nhân bị chấn thương ngực xuyên thấu và có những dấu hiệu đe dọa tính mạng rõ ràng về ngừng tim-phổi hoặc mất dấu hiệu sinh tồn. Các dấu hiệu đe dọa tính mạng bao gồm: mất phản xạ đồng tử, ngưng thở tự nhiên, mất mạch ở động mạch cảnh, không đo hoặc bắt được huyết áp, mất cử động chi, không đo được hoạt động của tim trên siêu âm và/hoặc ECG. Có thể cân nhắc mở ngực cấp cứu ở những bệnh nhân bị vết thương xuyên thấu lồng ngực dù khả năng sống sót của những bệnh nhaan này rất thấp. Đối với những bệnh nhân bị chấn thương đụng dập, do tỷ lệ sống rất thấp nên mở ngực cấp cứu rất hiếm khi được cân nhắc đối với những bệnh nhân bị ngừng tim phổi sau khi bị chấn thương đụng dập 

Kết quả sau phẫu thuật mở ngực cấp cứu phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Các yếu tố này bao gồm: cơ chế chấn thương, vị trí chấn thương ban đầu, thời gian tiến hành mở ngực, và rất nhiều yếu tố khác như: quá trình sơ cứu hồi sức tim phổi trước khi nhập viện, các dấu hiệu sinh tồn và nhịp tim. Báo cáo hơn 10.000 bệnh nhân mở ngực cấp cứu cho thấy tỷ lệ sống sót đến khi xuất viện chỉ là 8.5% và tỉ lệ di chứng thần kinh 15% ở những người sống sót. Tỷ lệ sống sót sau mở ngực cấp cứu đối với chấn thương đụng dập là 2,3% so với 10,6% đối với vết thương xuyên thấu. Tỷ lệ sống sót sau mở ngực cấp cứu đối với vết thương do vật nhọn (dao) đâm là 15,8% và đối với vết thương do đạn là 7,2%. Bệnh nhân có tổn thương tim có tiên lượng tốt nhất sau phẫu thuật mở ngực:17,3% sống sót, so với 10,5% đối với các vết thương lồng ngực ngoài tim và 7% đối với vết thương ở ổ bụng, cổ, hoặc chi. Cuối cùng, đối với những bệnh nhân quan sát được dấu hiệu sống còn hoặc dấu hiệu sinh tồn trước khi phẫu thuật, tỷ lệ sống sót hậu phẫu lần lượt là 19% và 17.4%. Còn đối với những bệnh nhân không quan sát được hai dấu hiệu này, tỷ lệ sống sót chỉ còn lần lượt là 2,9% và 3,8%.

Để phẫu thuật mở ngực cấp cứu thành công đòi hỏi kết hợp nhiều phương pháp hồi sức bệnh nhân với nhiều thao tác được tiến hành đồng thời song song. Ví dụ, tất cả các bệnh nhân được mở ngực cấp cứu đều cần gắn máy thở, đặt dẫn lưu màng phổi hoặc tạo vết mở lồng ngực bằng ngón tay, truyền máu kèm theo ngân hàng máu có sẵn máu để hỗ trợ huyết động. Trước khi mở ngực cấp cứu, cần cân nhắc các nguồn lực cần thiết để chăm sóc cho những bệnh nhân nặng sau phẫu thuật. Mỗi bệnh viện phải có những chiến lược phù hợp với nhiều phương pháp ứng cứu khác nhau để thực hiện thành công phẫu thuật mở ngực, cần hiểu rằng mở ngực cấp cứu là phẫu thuật mà bất kì cơ sở y tế nào cũng có thể phải thực hiện để cứu nạn nhân, do đó cần cân nhắc thực hiện mở ngực nếu điều đó giúp cứu sống bệnh nhân và tại cơ sở có sẵn các thiết bị/ nguồn lực để chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật. Cuối cùng, trong quá trình điều trị, cần phối hợp chặt chẽ giữa các nhóm để đảm bảo sự an toàn của nhóm y bác sĩ, vì người tham gia thực hiện phẫu thuật sẽ đối mặt với nguy cơ cao phơi nhiễm mầm bệnh từ máu/do máu gây ra. Mặc dù nhận thức được vấn đề phức tạp này, nhưng sai lầm phổ biến nhất xảy ra trong quá trình mở ngực cấp cứu lại là việc do dự trong thực hiện phẫu thuật này.

Cần chuẩn bị sẵn sàng các dụng cụ sau: bộ dụng cụ phẫu thuật mở ngực, chỉ phẫu thuật polypropylene 3-0 monofilament hoặc chỉ lụa, máy hút dịch, máy khử rung tim, bản điện cực và các loại thuốc ACLS. Trong trường hợp không có thiết bị này, bộ dụng cụ tối thiểu cần có để hoàn thành phẫu thuật là dao mổ, kéo và van banh. Bệnh nhân được đặt nằm ngửa với 2 cánh tay được cố định mở rộng sang 2 bên. Hai bên mạn sườn được khử trùng bằng dung dịch iodine và che lại, trong lúc đó bác sĩ phẫu thuật và y tá đeo mặt nạ phẫu thuật có lá chắn bảo vệ mắt, áo choàng vô trùng và găng tay hai lớp.

Vết cắt mở lồng ngực được bắt đầu từ phía trước bên trái của lồng ngực trái, được thực hiện ở khoang liên sườn thứ 4, vị trí này thường nằm ngang núm vú ở nam giới và nằm ngang với đường nếp lằn dưới bầu vú ở phụ nữ. Sử dụng dao mổ – Scalpel số 10 hoặc 20, bắt đầu từ mép của xương ức, kéo dao đi song song xương sườn cho đến khi gặp đường nách giữa thì dừng lại. Thực hiện từ một – hai nhát cắt dứt khoát để mở ra 1 đường cắt có độ sâu ngay phía trên bề mặt vùng cơ liên sườn, để lộ vùng cơ này ra. Sau đó, phẫu thuật viên cất dao Scalpel sang một bên và sử dụng kéo Mayo để cắt các bó cơ và màng phổi tạng dọc theo vết mổ. Chỉ rạch tới độ sâu ngay phía trên xương sườn để tránh làm hỏng bó mạch thần kinh liên sườn. Ngay trước thời điểm rạch màng phổi, dừng thông khí để phổi trái tách ra khỏi thành ngực. Tiếp theo, chèn một thanh nẹp Finochietto (nẹp banh sườn) vào giữa hai xương sườn, hướng tay cầm và thanh ratchet về phía sàn. Điều này cho phép phẫu thuật viên tiếp tục nhát cắt từ ngực trái “trước bên” chéo qua vùng ngực phải theo hình vỏ sò,đây là kĩ thuật sử dụng khi bệnh nhân có dấu hiệu chấn thương nửa ngực phải hoặc để tránh dẫn lưu màng phổi bên phải.

Khi tiếp cận khoang ngực, cần hút máu đọng trong lồng ngực ra ngoài để nhìn rõ các cấu trúc quan trọng. Cắt dây chằng dưới phổi trái để giải phóng phổi trái. Nếu xuất hiện xuất huyết phổi nghiêm trọng, có thể kẹp rốn phổi hoặc xoay phổi 180 độ về phía rốn phổi để cầm máu. Tiếp theo, sau khi đã tách phổi sang 1 bên để lộ ra tim, dùng forceps mô để kẹp và kéo căng màng ngoài tim, sau đó sử dụng kéo Metzenbaum để cắt màng ngoài tim theo phương song song và dừng lại trước thần kinh hoành trái. Cũng có thể dùng ngón tay (đã đeo găng tay) để mở màng ngoài tim. Sau khi mở màng ngoài tim, loại bỏ cục máu đọng/đông gây chèn ép tim và đẩy tim nhẹ nhàng sang khoang ngực trái để bắt đầu massage tim bằng hai tay, lưu ý tránh đặt các ngón tay vào vị trí gây co thắt động mạch vành. Nếu có tổn thương trên tim thì cần đóng vết thương bằng dùng tay bóp, cũng có thể cân nhắc chèn sonde foley vào vết thương nếu nó quá lớn không thể dùng tay ép được. Sau khi đặt catheter vào vết thương, bơm phồng bóng Foley để cầm máu tạm thời trước khi xử lý triệt để. Do độ phức tạp của kỹ thuật và nguy cơ khiến cơ tim bị tổn thương thêm, nếu có thể, bác sĩ cấp cứu nên chuyển phần công việc này cho các bác sĩ chuyên khoa tim. Trong trường hợp bất khả kháng, bác sĩ cấp cứu có thể sử dụng chỉ polypropylene 2-0 hoặc 3-0 hoặc chỉ lụa để khâu theo phương ngang kèm theo gạc để vá tim.

Tiếp theo, cần kẹp chéo vào động mạch chủ xuống (descending thoracic aorta) để cải thiện tưới máu não và cung mạch vành trong trường hợp tụt huyết áp dai dẳng. Tiếp theo đẩy phổi trái vào giữa lên phía trên, dùng tay lách dọc theo thành ngực sau về  phía cột sống, dùng ngón tay tách nhẹ màng phổi và trung thất, sau đó bóc tách động mạch chủ khỏi thực quản. Việc phân biệt động mạch chủ là một thách thức lớn do thực quản rất giống và thường bị nhầm lẫn là động mạch chủ. Theo giải phẫu học, động mạch chủ là cấu trúc nằm ngay phía trước cột sống, việc đặt một ống nong đàn hồi hoặc sonde dạ dày giúp phân biệt hai cấu trúc này. Sau  khi đã tách động mạch chủ khỏi thực quản, luồn ngón tay trỏ qua kẽ quanh động mạch chủ và đặt một kẹp động mạch hoặc kẹp DeBakey để nút dòng chảy xa. Các biến chứng có thể xảy ra khi phẫu thuật mở ngực cấp cứu bao gồm tổn thương dây thần kinh hoành, tổn thương động mạch vành, nhiễm trùng hậu phẫu, và đối với nhân viên y tế đó có thể là chấn thương hoặc bị phơi nhiễm mầm bệnh.

Một khi các dấu hiệu sinh tồn trở lại sau nỗ lực hồi sức và mở ngực cấp cứu, phải chuyển bệnh nhân ngay đến phòng mổ để chữa trị triệt để các vết thương trên cơ thể bệnh nhân.

Trong khi mở ngực cấp cứu đã được sử dụng hơn nửa thế kỉ nay, các nghiên cứu về việc sử dụng kỹ thuật này để điều trị ngừng tim-phổi thứ phát sau chấn thương vẫn đang được tiếp tục. Ví dụ, báo cáo từ nhiều nhân viên y tế thực hiện cấp cứu trước nhập viện cho thấy tỷ lệ sống sót cao hơn khi thực hiện mở ngực cấp cứu trước khi nhập viện. Ngoài ra,các nghiên cứu về các công cụ cấp cứu mới – chẳng hạn như sử dụng bóng bơm đối xung động mạch chủ – đang được tiến hành và có khả năng sẽ hỗ trợ hoặc thay thế hoàn toàn phẫu thuật mở ngực trong tương lai.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Mở ngực cấp cứu được chỉ định cho những bệnh nhân có vết thương ngực xuyên thấu còn quan sát được dấu hiệu sống còn trước khi ngừng tim. Cũng có thể cân nhắc phẫu thuật mở ngực cấp cứu đối với các vết thương xuyên thấu ngoài ngực và các chấn thương đụng dập, mặc dù tỉ lệ sống sót khá thấp.
• Tỷ lệ sống còn và khả năng hồi phục thần kinh sau mở ngực cấp cứu cao nhất ở những bệnh nhân còn thấy dấu hiệu sống còn, tổn thương xuyên thấu, bị đâm bằng vật nhọn, hoặc tổn thương tim. Cần đặt banh xương sườn ở vị trí chính xác với tay cầm và thanh ratchet hướng về sàn nhằm tránh cản trở quá trình tạo vết cắt mở lồng ngực theo hình vỏ sò từ phía “trước bên” ngực trái sang phải.
• Mở ngực cấp cứu chỉ nên được thực hiện ở những cơ sở y tế có đầy đủ khả năng chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật và có đầy đủ trang thiết bị đảm bảo an toàn cho các phẫu thuật viên.