Lỗi Thường Gặp Và Những Viên Kim Cương Trong Sử Dụng An Thần Để Tiến Hành Thủ Thuật Tại Khoa Cấp Cứu

CHIDUBEM ILOABACHIE, MD AND DENA REITER, MD

An thần để làm thủ thuật (Procedural sedation), thường được định nghĩa là phương pháp dùng các thuốc an thần hoặc gây mê nhằm ức chế  có mục đích tình trạng nhận thức của bệnh nhân, được tiến hành tại khoa cấp cứu 1 cách thường xuyên. Mặc dù nó an toàn khi tiến hành bởi một người bác sĩ được đào tạo tốt, các tác dụng nguy hại vẫn có thể xảy ra mà chúng ta không thể lường trước được. Do đó, cần phải thật cẩn thận trong pha chuẩn bị cũng như khâu lựa chọn thuốc. 

Đánh Giá Bệnh Nhân

Công tác chuẩn bị bệnh nhân để tiến hành làm an thần – thủ thuật bắt đầu từ việc khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng. Điều này sẽ giúp loại trừ các yếu tố có thể làm cho quá trình an thần nguy hiểm, và cho phép chúng ta có thể lựa chọn loại thuốc thích hợp. Đặc biệt, việc phỏng vấn nên tập trung vào khai thác tiền sử dị ứng hoặc bất dung nạp các loại thuốc đang được cân nhắc sử dụng. Các bệnh lý đi kèm cũng cần phải được khai thác kỹ. Ví dụ, bệnh phổi tắc nghẽn, chứng ngừng thở khi ngủ, các bất thường về cấu trúc giải phẫu, tình trạng thai sản, và bệnh lý tim mạch nên được cân nhắc để có thể đưa ra kế hoạch tiến hành an toàn nhất. Các đặc điểm của bệnh nhân cần được cân nhắc khi tiến hành dự đoán các khả năng bất lợi có thể xảy ra liên quan đến thông khí và tưới máu. Đặc biệt là các thói quen cơ thể, lông vùng mặt, sự mọc răng và thang điểm Mallampati. Phân loại theo ASA (American Society of Anesthesiologists) cho biết về mức độ dung nạp thuốc an thần của bệnh nhân. Điều quan trọng là phải có được sự đồng ý của bệnh nhân cho cả quy trình thủ thuật và an thần.

Lựa Chọn Thuốc

Hiểu biết về dược lý là rất quan trọng để có thể tiến hành an thần một cách an toàn và trơn tru. Chúng ta phải cân nhắc cả mức độ an thần mong muốn (đi từ giảm lo âu đến an thần sâu) cũng như thời gian an thần mong muốn. Một bệnh nhân cần được tiến hành sốc điện chuyển nhịp chỉ cần vài giây an thần, trong khi một bệnh nhân cần tiến hành nắn chỉnh xương gãy phức tạp có thể cần trên 30 phút an thần và gây mê. 

Các đặc điểm của bệnh nhân có thể được sử dụng để định hướng việc lựa chọn thuốc. Một bệnh nhân hạ huyết áp không thích hợp  là ứng cử viên cho propofol và một bệnh nhân dễ bị co giật thì không nên dùng etomidate, vì nó làm giảm ngưỡng gây co giật. Một bệnh nhân kích động hoặc tăng huyết áp thì không nên dùng ketamine. Các bằng chứng hiện tại cho thấy việc kết hợp các thuốc – mỗi loại được dùng với liều thấp hơn khi được cho riêng rẽ –  có thể làm giảm thiểu tác động có hại của mỗi loại và hiệp đồng tăng mức an thần, gây mê. Điều này đặc biệt đúng đối với  ketamine và propofol.

Biến cố có hại lường trước

Như đã trình bày ở trên, thăm khám lâm sàng nên được dùng để xác định mức độ thuận lợi có thể hỗ trợ đường thở và chức năng hô hấp cho bệnh nhân nếu chẳng may mức độ an thần của bệnh nhân sâu hơn dự kiến. Bệnh nhân nên được thiết lập hai đường truyền tĩnh mạch. Điều này tạo điều kiện cho việc sử dụng các thuốc đảo ngược tác dụng hay để bolus dịch tinh thể trong trường hợp ngừng tim phổi. Và cũng là có lý khi cung cấp O2 cho bệnh nhân để giảm thiểu biến cố thiếu khí gây ngừng thở. Các y văn về cấp cứu đề nghị rằng việc dùng capnometry giúp ích trong việc xác định các trường hợp ngưng thở trong khi tình trạng thiếu khí vẫn chưa xảy ra. Trong khi vẫn còn chưa rõ ràng rằng liệu việc xác định các trường hợp như vậy có ưu thế hơn về mặt lâm sàng khi so sánh với quan sát trên người bệnh của bác sĩ hay không, người ta không quan sát thấy các bất lợi đi kèm việc sử dụng nó. 

Để bắt đầu, biên bản cam kết của bệnh nhân hay người chăm sóc nên được tiến hành trước, ngay khi có thể kèm việc giải thích rõ về các nguy cơ cũng như lợi ích của kế hoạch điều trị được đề xuất cũng như các phương án thay thế. Cơ sở vật chất cần được chuẩn bị sẵn với đầy đủ các thiết bị hỗ trợ chăm sóc đường thở. Bao gồm túi – van – mặt nạ (bag valve mask), máy hút, nội khí quản và dụng cụ soi thanh quản. Trạng thái sẵn sàng của các thiết bị này đặc biệt phụ thuộc vào khả năng đối phó rủi ro của bác sĩ thực hiện. Nói chung, câu ngạn ngữ “something is not available unless it’s within arm’s reach and in its operative configuration” có thể được áp dụng. Các thiết bị theo dõi bao gồm thán đồ (capnography), telemetry, độ bão hòa O2, và huyết áp nên được bố trí để tiện cho việc theo dõi. 

Nếu bất kỳ biện pháp nào ở trên có vấn đề, cần xem xét lại cho dù thủ thuật an thần là cách tiếp cận tốt nhất cho bệnh nhân khi so sánh với chỉ gây mê đơn độc, gây tê cục bộ, hoặc nhập viện hoặc tiến hành trong phòng mổ hoặc phòng thủ thuật với sự hỗ trợ của một bác sĩ gây mê

Cân nhắc các nguồn lực sẵn có

Khi chuẩn vị về khâu con người, nên có một người chuyên về tiến hành an thần và theo dõi bệnh nhân và một người khác phụ trách về thủ thuật mà yêu cầu an thần tại chỗ. Điều này để nói rằng, thủ thuật an thần luôn cần có ít nhất hai cán bộ chăm sóc bao gồm một điều dưỡng để theo dõi bệnh nhân trong khi bác sĩ tiến hành thủ thuật. Cần chú ý, việc theo dõi nên được protocol hóa (ví dụ, theo dõi huyết áp mỗi 3 phút) và ghi chép lại. 

Cũng như với bất kỳ biện pháp điều trị y học tiên tiến nào, khoảng thời gian chuẩn bị “timeout” nên được tiến hành trước thủ thuật an thần. Mặc dù không có quy trình “timeout” chuẩn, một số bước bao gồm giới thiệu về quy trình cho các bên, xác nhận danh tính của bệnh nhân, và xác nhận thủ thuật cần tiến hành. Về phương diện thủ thuật an thần, quy trình “timeout” bao gồm sự thống nhất, xác nhận của các bên về liều dùng của thuốc. Khuyến cáo này phản ánh một sự không quen thuộc tương đối về các loại thuốc an thần, phân ly và thuốc gây mê (khi so sánh với thuốc tê, kháng sinh,..) và những nguy hiểm chết người tiềm tàng khi sai sót các dấu thập phân khi đọc nồng độ dung dịch hoặc khi tính toán liều dựa trên cân nặng. Trao đổi kín với nhau (closed – loop communication) khi dùng các loại thuốc quyền lực này do đó trở nên quan trọng hơn bao giờ hết. Một khi thủ thuật hoàn thành, cần phải theo dõi sát bệnh nhân cho đến khi bệnh nhân phục hồi hoàn toàn. Tùy thuộc vào các chính sách từng nơi, các bác sĩ có thể rời khỏi giường bệnh nhân một khi giai đoạn hồi phục của bệnh nhân đã qua thời điểm mà có thể sẽ phải cần hỗ trợ tim phổi. Cần lưu ý, điều này không nhất thiết phải là trở về mức bình thường nhưng có thể ở mức an thần tối thiểu (giảm lo âu) hoặc thậm chí an thần mức độ vừa ( an thần có ý thức = conscious sedation). 

Xuất viện từ khoa cấp cứu, mặc dù vậy, không nên thực hiện cho đến khi mức ý thức của bệnh nhân về lại mức nền. Nếu bệnh nhân có thể xuất viện, cần có một người thân chịu trách nhiệm hộ tống bệnh nhân về nhà. 

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. Đặc điểm riêng biệt của từng người bệnh như các bệnh lý đi kèm, tiền sử dị ứng, giải phẫu, và loại thủ thuật cần tiến hành cần được cân nhắc khi tiến hành lựa chọn chiến lược an thần chuẩn.
• 2. Bệnh nhân cần tiến hành an thần cần được theo dõi sát huyết áp, telemetry, SpO2, và thán đồ liên tục. Song song đó cần phải kết hợp thêm quan sát, đánh giá trên lâm sàng.
• 3. Chuẩn bị cho các biến cố nguy hiểm có thể xảy ra, và các thiết bị cứu hộ nên được sẵn sàng.
• 4. Các nguồn lực sẵn có cũng như các nguy cơ dự đoán được của thủ thuật an thần cần được cân nhắc. Thủ thuật an thần sẽ an toàn hơn khi được tiến hành trong các phòng mổ dưới sự hỗ trợ của bác sĩ gây mê.