Ngộ độc thuốc tê ngoại vi

Trong khi nhìn chung là an toàn, thuốc gây tê tại chỗ có thể gây độc nếu dùng không thích hợp, gây ra các phản ứng không lường trước, ngay cả khi dùng đúng cách. Độc tính của thuốc tê tại chỗ xâm nhập tại chỗ hoặc độc tính toàn thân. độc tính của thuốc gây tê thường liên quan đến hệ thống thần kinh trung ương (CNS) hoặc tim mạch.

Biểu hiện của nhiễm độc gây tê cục bộ thường xuất hiện 1-5 phút sau khi tiêm, nhưng bắt đầu có thể nằm trong khoảng từ 30 giây đến chừng 60 phút. biểu hiện độc tính có thể được phân loại như sau:

CNS

Tim mạch

Huyết học

Dị ứng

Mô tại chỗ

Biểu hiện thần kinh trung ương CNS

Cổ điển:  nhiễm độc toàn thân bắt đầu có triệu chứng kích thích thần kinh trung ương như sau:

Tê quanh miệng hoặc tê lưỡi

Miệng có vị kim loại

Lâng lâng

Chóng mặt

Rối loạn thị giác và thính giác (khó tập trung và ù tai)

Mất định hướng

Buồn ngủ

Với liều cao hơn, ban đầu CNS kích thích tiếp theo là CNS ức chế nhanh chóng, với các triệu chứng sau:

Co giật cơ bắp

Co giật

Bất tỉnh

Hôn mê

Suy hô hấp và ngừng thở

Trụy tuần hoàn

Biểu hiện tim mạch

Tức ngực

Khó thở

Đánh trống ngực

Lâng lâng

Toát mồ hôi

Hạ huyết áp

Bất tỉnh

Biểu hiện huyết học

Methemoglobine huyết thanh thường gặp sau dùng benzocaine; Tuy nhiên, cũng gặp khi dùng lidocaine và prilocaine. Ở nồng độ thấp (1-3%), methemoglobine huyết thanh có thể không có triệu chứng, nhưng nồng độ cao (10-40%) có thể kèm theo bất kỳ biểu hiện sau đây:

Da xanh

Đổi màu da (màu xám)

Thở nhanh

Khó thở

Mệt mỏi

Chóng mặt, ngất

Yếu đuối

Biểu hiện dị ứng

Phát ban

Mề đay

Sốc phản vệ (rất hiếm)

(Xem biểu hiện lâm sàng để biết thêm chi tiết).

Chẩn đoán

Đánh giá bệnh nhân ngộ độc thuốc tê bởi các biểu hiện lâm sàng. Nồng độ thuốc tê trong máu có thể do nhưng không tương quan với độc tính hoặc đúng thời điểm về mặt lâm sàng

Chẩn đoán hình ảnh ví dụ, nếu bệnh nhân có cơn động kinh và nguyên nhân của các cơn động kinh không rõ ràng, nên chụp CT sọ.

Chú ý bảo đảm đường thở, nâng áp, rối loạn nhịp tim và co giật là những vấn đề cần ưu tiên. Khi nguyên nhân khác đã loại trừ mới bắt đầu xử trí cụ thể

Điều trị ngộ độc gây tê cục bộ có thể bao gồm những điều sau đây [1]:

Bảo đảm đường thở

An thần (benzodiazepines)

Xử trí các rối loạn nhịp tim

Liệu pháp nhũ tương lipid

Nhìn chung thuốc tê cục bộ an toàn nhưng có thể gây độc nếu:

Vô ý tiêm nội mạch

Liều cao

Xử trí khi tiêm vào mạch

yếu tố bệnh nhân cũng có thể ảnh hưởng đến độc tính. Ví dụ, vì lidocain được gan chuyển hóa, rối loạn chức năng gan làm tăng nguy cơ nhiễm độc. do lidocain cũng gắn với protein, lượng protein thấp cũng có thể làm tăng nguy cơ nhiễm độc. Nhiễm toan làm tăng nguy cơ vì nó thuận lợi cho sự phân ly của lidocaine từ protein huyết tương. Tương tác với các thuốc khác (như cimetidine, beta-blockers) cũng có thể ảnh hưởng đến nồng độ thuốc lidocaine.  (Xem Bệnh nguyên).

Ở bệnh nhân nghi ngờ nhiễm độc gây tê cục bộ, nếu các dấu hiệu và triệu chứng xuất hiện ngay trong khí gây tê, cần ngừng tiêm ngay lập tức và chuẩn bị điều trị các phản ứng. Đảm bảo đủ oxy, cho dù bằng mask hoặc đặt nội khí quản.

Chú ý đến nguy cơ tắc nghẽn đường thở, tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, co giật. Loại trừ nguyên nhân khác trước khi bắt đầu xử trí

Benzodiazepines là thuốc được lựa chọn để kiểm soát cơn động kinh. Propofol có thể được sử dụng để kiểm soát co giật nhưng có nguy cơ gây độc tính tim mạch. co giật kháng thuốc có thể dùng thuốc chẹn thần kinh cơ (ví dụ, succinylcholine).

Trong các trường hợp nặng, cần theo dõi tim mạch, bù dịch và dùng vận mạch khi cần. Liều nhỏ epinephrine hay được dùng, vasopressin nên tránh

Giảm bão hòa oxy máu và toan chuyển hóa có thể làm tăng độc tính tim mạch của lidocaine và thuốc tê tại chỗ khác. kiểm soát co giật và đường thở để tránh giảm oxy máu và toan hóa gây ngừng tim. Sử dụng sodium bicarbonate để điều trị nhiễm toan nặng.

Ngừng tim do độc tính thuốc gây tê cục bộ là một biến chứng hiếm gặp nhưng có thể xảy ra trong trường hợp quá liều, đặc biệt ở những bệnh nhân tiêm nhầm mạch máu.

Nhiều bằng chứng cho thấy các truyền tĩnh mạch dung dịch nhũ tương lipid có thể đảo ngược độc tính lên tim mạch và thần kinh của thuốc gây tê cục bộ. Mặc dù chưa có nghiên cứu mù được tiến hành trên người, nhưng các nghiên cứu trên động vật và nhiều trường hợp báo cáo ở bệnh nhân đã cho thấy kết quả thuận lợi. Thật vậy, các báo cáo hỗ trợ việc sử dụng ngay lipid nhũ tương khi có dấu hiệu đầu tiên của chứng loạn nhịp tim, co giật kéo dài hoặc tiến triển nhanh chóng của triệu chứng ở bệnh nhân nghi ngờ nhiễm độc gây tê cục bộ.

Ít gặp hơn, thuốc tê tại chỗ có thể gây ra phản ứng dị ứng hoặc huyết học. Phản ứng dị ứng có thể được điều trị bằng diphenhydramine hoặc đối với các phản ứng nghiêm trọng hơn, epinephrine hoặc corticosteroid. Methemoglobine máu ban đầu nên được điều trị theo triệu chứng. xử lý tiếp theo được hướng dẫn theo nồng độ trong máu của methemoglobin; methylen blue và oxy tỉ trọng cao dùng điều trị trong trường hợp nặng

Thiếu máu cục bộ tại chỗ hay độc tính thần kinh có thể xảy ra, đặc biệt là ở các chi sau gây tê kéo dài hoặc sử dụng thuốc chứa epinephrine. Nghi ngờ tổn thương thần kinh nên hội chẩn ngay chuyên khoa phẫu thuật thần kinh. Nếu tổn thương mạch máu, chẳng hạn như thiếu máu cục bộ chi nên mời hội chẩn bs phẫu thuật mạch máu.

Những bệnh nhân có phản ứng kéo dài hoặc chưa được giải quyết phải theo dõi đánh giá thêm. Những bệnh nhân ổn định và có những phản ứng bất lợi nhỏ hoặc dễ dàng kiểm soát có thể cho về theo dõi ngoại trú

Điều trị độc tính lên hệ thống thần kinh trung ương (CNS) vẫn còn gây tranh cãi. Co giật được điều trị thành công với benzodiazepin hoặc thuốc an thần (như phenobarbital); các trường hợp báo cáo chỉ ra rằng 1 mg / kg tiêm tĩnh mạch propofol (Diprivan) và 2 mg / kg thiopental tiêm tĩnh mạch (Pentothal) là đủ để chấm dứt cơn co giật và giật cơ trong ngộ độc thuốc tê tại chỗ

Hội gây mê và giảm đau Hoa Kỳ (ASRA) khuyến cáo các benzodiazepin như điều trị đầu tay cho co giật do ngộ độc thuốc tê tại chỗ vì giúp tránh suy tim. Nếu cơn co giật kéo dài mặc dù dùng benzodiazepin, ASRA khuyến cáo dùng liều nhỏ succinylcholine hoặc thuốc chẹn thần kinh cơ tương tự, để giảm thiểu nhiễm toan và thiếu oxy. Sử dụng thuốc chẹn thần kinh cơ đòi hỏi phải đặt nội khí quản.

Nếu benzodiazepin không có sẵn, ASRA chọn propofol hoặc thiopental thay thế nhưng dùng liều thấp nhất có hiệu quả vì nguy cơ làm nặng thêm tụt huyết áp hoặc suy tim. Đặc biệt, propofol nên tránh dùng ở bệnh nhân có rối loạn huyết động do gây nhịp chậm đáng kể

Kéo dài khoảng PR, QRS và QT gây nhịp nhanh và dẫn truyền bất thường. Hồi sức tim ở những bệnh nhân này khó khăn và kéo dài (30-45 phút) vì một số thuốc gây tê tan trong lipid cần thời gian dài để loại bỏ. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể điều trị thành công khi hồi sức tim phổi tiến hành đúng cách (CPR).

Nếu ngừng tim, ASRA khuyến cáo hồi sinh tim phổi nâng cao Cardiac Life Support

(ACLS) với những sửa đổi như sau:

– Nếu dùng epinephrine, nên dùng liều khởi đầu nhỏ (10-100 mcg bolus ở người lớn)

– Vasopressin không được khuyến cáo

– Tránh dùng các thuốc chẹn kênh canxi và beta-blockers

– Nếu loạn nhịp tiến triển nên dùng amiodarone

Ở những bệnh nhân có độc tính tim mạch, tránh dùng lidocaine và các nhóm chống loạn nhịp IB (ví dụ, mexiletin, tocainide)vì nguy cơ nặng thêm độc tính. Lidocaine dù có tác dụng xử trí loạn nhịp do buvivacain gây ra, nhưng tác dụng phụ trên thần kinh trung ương của nó vẫn còn là một mối quan tâm lớn.

Ở những bệnh nhân không đáp ứng với các biện pháp hồi sức trên, việc sử dụng tim phổi nhân tạo có thể là 1 hướng xử trí tốt cho đếnkhi thuốc tê cục bộ hết tác dụng

Trong một nghiên cứu của Hàn Quốc, kết hợp liều bolus glucose, insulin và kali thành công trong việc đảo ngược trụy tim mạch do buvivacain gây ra. [8] Tuy nhiên, 2 UI / kg insulin dùng trong giao thức này là 1 thách thức với các bác sĩ lâm sàng vì liều cao như vậy. Ở Trung Quốc, Shenfu, một chiết xuất của các loại thuốc thảo dược truyền thống của Trung Quốc, đã được chứng minh làm giảm độc tố trên thần kinh trung ương và độc tính tim mạch của buvivacain trên chuột.

Truyền tĩnh mạch nhũ tương lipid 20% (ví dụ, Intralipid 20%) đã được chấp nhận trong điều trị nhiễm độc toàn thân dothuốc tê tại chỗ, đặc biệt khi ngừng tim không đáp ứng với điều trị chuẩn. hướng dẫn ASRA khuyên bạn nên xem xét việc sử dụng các liệu pháp lipid nhũ tương tại các dấu hiệu đầu tiên của nhiễm độc toàn thân do thuốc tê tại chỗ, sau khi đảm bảo an toàn đường thở

Các cơ chế được đề xuất là truyền lipid tạo ra giai đoạn lipid kết hợp với các phân tử hòa tan trong lipid của thuốc tê cục bộ.

Nghiên cứu trên động vật, Weinberg và cộng sự chứng minh ứng dụng thành công truyền lipid nhũ tương trong hồi sức tim ngừng đập do buvivacain gây ra. Rosenblatt và cộng sự là những người đầu tiên báo cáo sử dụng truyền lipid 20% để cứu sống một bệnh nhân do ngưng tim kéo dài do bupivacain và mepivacain.

Báo cáo trường hợp tiếp theo từ các nhà nghiên cứu khác sử dụng thành công lipid trong điều trị độc tính tim mạch và thần kinh, bao gồm vô tâm thu, trụy tim mạch, và co giật. thuốc gây mê cục bộ liên quan trong các trường hợp bao gồm ropivacain, mepivacain và prilocaine, và levobupivacaine.

Marwick và các đồng nghiệp báo cáo một trường hợp cấp cứu thành công bằng truyền lipid sau khi độc tính diễn ra 40 phút. Trường hợp này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc dự trù một cơ số nhũ tương lipid (1000 ml) khi gây tê ngoại vi

Weinberg và các đồng nghiệp, sử dụng mô hình động vật nghiên cứu khi dùng  buvivacain quá liều, đã chỉ ra rằng liệu pháp lipid nhũ tương giúp phục hồi huyết động và trao đổi chất khi ngừng tim do buvivacain gây ra hơn là dùng epinephrine hoặc vasopressin. Cả hai loại này đều có tác dụng phụ bất lợi

Một loạt các biến chứng khi truyền cấp cứu nhũ tương lipid như tổn thương thận cấp tinh,ngừng tim, thông gió-tưới máu không phù hợp, tổn thương phổi cấp tính, huyết khối tĩnh mạch, quá mẫn, thuyên tắc mỡ, hội chứng quá tải chất béo, viêm tụy, phản ứng dị ứng và làm tăng khả năng nhiễm trùng

Đề nghị liều dùng

Điều trị lipid nhũ tương nên dùng dung dịch 20%. Thứ nhất, bolus 1,5 ml / kg trong 1 phút. Sau đó chuyển sang truyền với tốc độ 0,25 ml / kg / phút trong 20 phút, 30-60 phút hoặc cho đến khi ổn định huyết động

Nếu đáp ứng chưa tốt, liều bolus có thể được lặp đi lặp lại đến 2 lần, có thể trong khoảng thời gian 5 phút cho đến khi huyết động ổn định trở lại. Ngoài ra, tốc độ truyền có thể tăng lên (ví dụ, đến 0,5 ml / kg / phút trong 10 phút ) Tối đa khoảng 10ml/kg trong 30 phút đầu tiên

Propofol là chống chỉ định khi có bất kỳ bằng chứng nào về độc tính tim mạch

Mặc dù các phản ứng dị ứng với thuốc tê tại chỗ rất hiếm, chúng được xử lý theo mức độ nghiêm trọng. phản ứng nhẹ có thể được điều trị bằng diphenhydramine đường uống hoặc tiêm (Benadryl, 25-50 mg cho người lớn, 1 mg / kg cho bệnh nhi).

Đối với các phản ứng dị ứng nghiêm trọng hơn, tiêm epinephrine dưới da (0.3 mL 1: 1000 pha loãng) và theo dõi chặt chẽ. Corticosteroid (125 mg ethylprednisolone IV hoặc 60 mg prednisone uống) nên dùng cho bệnh nhân có phản ứng dị ứng nghiêm trọng (ví dụ, suy hô hấp, hạ huyết áp).

Những gợi ý sau có thể giúp tránh các biến chứng liên quan đến việc sử dụng thuốc gây tê cục bộ, đặc biệt là ở những bệnh nhân cấp cứu:

Chú ý tiền sử dị ứng thuốc

Số lượng và loại thuốc gây mê được sử dụng trong các thủ thuật

Kiểm tra nguy cơ dị ứng

Không sử dụng chống loạn nhịp nhóm IB (phenytoin) cho cơn co giật hoặc rối loạn nhịp tim được cho là do ngộ độc cocaine

Chú ý dấu hiệu hoặc triệu chứng thần kinh có thể là biểu hiện nhiễm độc thuốc gây tê

Biết liều độc của thuốc gây tê cục bộ được sử dụng. Sử dụng nồng độ thấp nhất mà vẫn cho kết quả tốt. Thêm epinephrine theo tỷ lệ 1: 200.000 để làm chậm sự hấp thu vào mạch thông qua tác dụng co mạch.

Mô tả các triệu chứng sớm của quá liều gây tê cục bộ cho bệnh nhân và hướng dẫn họ thông báo cho bác sĩ nếu có bất cứ phản ứng gì. Hãy chắc chắn rằng bệnh nhân hiểu được tác dụng của thuốc tê tại chỗ và họ nên nói cho bác sĩ nếu các triệu chứng xảy ra.

Phương pháp tiêm cẩn thận có thể giúp ngăn ngừa các phản ứng độc hại. thể tích (> 5 ml) tiêm chậm, mỗi lần 3 mL. Dừng lại để hút và quan sát xem có máu trong ống tiêm sau mỗi 3 ml tiêm. Tiêm thuốc tê cục bộ theo cách này làm giảm nguy cơ tiêm vào nội mạch số lượng lớn

Chú ý nói chuyện với bệnh nhân trong suốt quá trình gây tê. Điều này giúp phát hiện các triệu chứng tinh tế, chẳng hạn như loạn ngôn, rối loạn tâm thần

Dùng kèm benzodiazepin thường nâng ngưỡng ngộ độc thần kinh trung ương nên nhièu khi sẽ có biểu hiện độc tính trên tim mạch mà không có dấu hiệu độc tính trên thần kinh trung ương.

Pentobarbital (Nembutal)

Một barbiturat tác dụng ngắn với tính chất an thần, gây ngủ và chống co giật

Người lớn

Ban đầu: 100 mg IV hoặc 150-200 mg IM

– Không quá 500 mg

– 10-15 mg / kg tĩnh mạch trong 30 phút; sau đó 5 mg / kg IV mỗi 1hr – 3 liều

Duy trì: 1 mg / kg / hr IV; có thể tăng tới 2-4 mg / kg / giờ

Suy thận, suy gan sử dụng liều thấp hơn

Trẻ em

– Gây ngủ

2- 6 mg / kg, tiêm bắp một lần; không vượt quá 100 mg

An thần trước thủ thuật

– 2-6 mg / kg, tiêm bắp hoặc

– 1-3 mg / kg IV

– Không quá 100 mg IM

Phenobarbital (Luminal)

Phenobarbital cản trở việc truyền các xung động từ đồi thị tới vỏ não. phenobarbital thường được sử dụng khi các benzodiazepin không cắt được cơn co giật.

Người lớn

Trạng thái co giật

Thường được sử dụng sau khi benzodiazepines và phenytoin không cắt được cơn

15-18 mg / kg IV tới 25-60 mg / phút; chuẩn bị để hỗ trợ thông khí; có thể lặp lại trong 20 phút, không vượt quá 30 mg / kg

Co giật

Tất cả các loại rối loạn co giật, tăng trương lực, giật cơ

1-3 mg / kg / ngày PO / IV, chia làm 1-2 liều;

An thần

30-120 mg / ngày uống chia 2 -3 lần; không vượt quá 400 mg / ngày

Gây ngủ

100-320 mg / ngày PO / IV / IM; không dùng > 2 tuần

Mất ngủ

100-200 mg chia 2 lần PO; không vượt quá 400 mg / ngày

Cân nhắc dùng thuốc

Chống động kinh, co giật: 10-40 mcg / L (43-172 micromol / L)

Liều hàng ngày duy nhất nên dùng trước ngủ vì gây ngủ

Trẻ em

Trạng thái động kinh

Trẻ sơ sinh và trẻ em: 15-20 mg / kg IV truyền với tốc độ không quá 2 mg / kg / phút; không vượt quá 1000 mg / liều

<60 kg: IV  <30 mg / phút

Có thể lặp lại với liều bolus 5-10 mg / kg sau 15-30 phút; không vượt quá 40 mg / kg Động kinh

Trẻ sơ sinh (<28 ngày): 3-5 mg / kg / ngày IV / PO chia 1-2 liều

Trẻ sơ sinh: 5-6 mg / kg / ngày IV / PO chia 1-2 liều

1-5 tuổi: 6-8 mg / kg / ngày IV / PO chia 1-2 liều

6-12 tuổi: 4-6 mg / kg / ngày IV / PO chia 1-2 liều

12 tuổi: 1-3 mg / kg / ngày IV / PO chia 1-2 liều, hoặc 50-100 mg chia 2-3 lần

An thần

2 mg / kg PO chia 3 lần

Gây ngủ

3-5 mg / kg PO

An thần trước phẫu thuật

1-3 mg / kg / IV / IM 1-1,5 giờ trước khi làm thủ thuật

Tăng Bilirubin máu

Trẻ sơ sinh: 5 mg / kg / ngày PO / IV chia 2 lần trong 3-6 ngày sau khi sinh

<12 tuổi (ứ mật mãn tính): 1,5-4 mg / kg PO mỗi 12h

Cân nhắc dùng thuốc

<6 tuổi: nguy cơ ngộ độc khi dùng 8 mg / kg

Chống động kinh trong khoảng nồng độ: 15-30 mcg / L (43-129 micromol / L)

Cơ chế tác dụng của thuốc gây tê tại chỗ (ngoại vi)

Gây tê tại chỗ ức chế thần kinh gần vị trí tiêm do đó gây mất cảm giác tạm thời ở khu vực quanh đó. dẫn truyền xung động thần kinh bị ức chế do ức chế kênh Natri tại các đầu mút thần kinh và dọc theo sợi trục. Điều này làm giảm tính thấm của màng tế bào thần kinh với ion natri, có thể bằng cách cạnh tranh với các vị trí gắn với canxi. Sự thay đổi này gây thay đổi tính thấm làm giảm quá trình khử cực và tăng ngưỡng kích thích cuối cùng ngăn khả năng dẫn truyền xung động thần kinh

Kỹ thuật

Bệnh nhân phải thật thoải mái khi tiến hành gây tê ngoại vi. Khuyến cáo phải làm ấm thuốc tê trước khi dùng ở 25-40 độ c

Kỹ thuật dùng thông thường là tiêm dưới da gây tê hình tròn xung quanh vị trí cần tiến hành thủ thuật- kỹ thuật gây tê khối

Đọc nồng độ thuốc và pha loãng

Nồng độ: nồng độ thuốc được thể hiện như tỷ lệ phần trăm (ví dụ, bupivacain 0,25%, lidocaine 1%).

Tỷ lệ phần trăm được đo bằng gam trên 100 ml (tức là 1% là 1 g / 100 ml [1000 mg / 100 ml], hoặc 10 mg / mL).

Tính nồng độ mg / mL từ tỷ lệ phần trăm bằng cách di chuyển các chữ số thập phân sang phải 1 chữ số như sau:

Bupivacain 0,25% = 2,5 mg / ml

Tetracain 0,5% = 5 mg / ml

Lidocaine 1% = 10 mg / mL

lidocain 2% = 20 mg / mL

Benzocaine 20% = 200 mg / mL

Pha loãng: Khi epinephrine được kết hợp với thuốc tê, tỷ lệ phân số thể hiện sự pha loãng (ví dụ, 1: 100.000).

1: 1000 có nghĩa là 1 mg mỗi 1 ml (tức là 0,1%)

1: 10.000 có nghĩa là 1 mg mỗi 10 ml (tức là 0,01%)

1: 2000 có nghĩa là 1 mg mỗi 2 mL (tức 0,05%)

1: 20.000 có nghĩa là 1 mg mỗi 20 ml (tức là 0,005%)

0,1 ml của1: 1000 epinephrine thêm vào 10 ml dung dịch thuốc tê = 1: 100.000 pha loãng  hoặc 0,01 mg / ml

ví dụ theo bảng 1 dưới đây, 50 ml 1% lidocaine với epinephrine 1: 100.000 có chứa 500 mg lidocaine và 0,5 mg epinephrine