YHOVN 1 năm trước

Hồng Ban Nút, Các Nốt, Và Tình Trạng Quá Mẫn

N ICHOLAS RI SKO, MD, MHS

Hồng ban nút (erythema nodosum = EN) là một phản ứng quá mẫn muộn đặc trưng bởi các nốt dưới da ấn đau, thường nằm ở khu vực trước xương chày hai bên. EN hiếm khi xuất hiện tại khoa cấp cứu theo y văn; mặc dù vậy, nó có thể báo hiệu những bệnh lý nền nghiêm trọng. Chương này chúng ta sẽ cùng thảo luận những điểm mấu chốt nhất trong quy trình quản lý một bệnh nhân đến khoa cấp cứu với EN.

EN xảy ra do phơi nhiễm với nhiều loại tác nhân, mặc dù lên đến 60% trường hợp là vô căn. Tỷ lệ hiện mắc hàng năm của EN rơi vào khoảng 1 đến 5 bệnh nhân/100,000 người, với phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có nguy cơ cao hơn. Trước khi khởi phát EN, bệnh nhân có thể có tiền triệu 1 đến 3 tuần trước đó, bao gồm sốt (60%), rét run (67%), đau khớp (64%), viêm khớp (31%), và triệu chứng đường hô hấp trên. Đau các khớp có thể kéo dài đến tận 2 năm sau khi đã điều trị khỏi các triệu chứng khác. Những triệu chứng toàn thân đáng lưu ý, gặp với tần số thấp hơn bao gồm: bệnh lý hạch lympho (lymphadenopathy), gan to (hepatomegaly), lách to (splenomegaly), và ngứa. Các tổn thương thường được tìm thấy ở mặt duỗi các khớp và có dạng đỏ, gồ lên, không loét và ấn đau. Chúng có kích thước vài cm đường kính và chúng hồi phục cứ như một vết bầm, đi từ màu đỏ ⇒ vàng ⇒ tím.

Lo lắng chính của bạn khi một bệnh nhân đến với chẩn đoán EN là sàng lọc được những nguyên nhân nguy hiểm cũng như loại những bệnh lý có biểu hiện tương tự. Những nguyên nhân hay gặp hàng đầu là vô căn (55%), nhiễm liên cầu (28% đến 48%), sarcoidosis (11% đến 25%), phản ứng thuốc (3% đến 10%), thai kỳ (2% đến 5%), và bệnh lý viêm ruột (inflammatory bowel disease) (1% đến 4%). Nhiễm liên cầu là nguyên nhân hàng đầu ở nhóm bệnh nhi. Những nguyên nhân hiếm gặp hơn bao gồm u lympho/bệnh leukemia, lao, HIV, HSV, viêm gan virus, nhiễm nấm histoplasma (histoplasmosis), và nhiễm nấm sâu coccidioidomycosis.

Những tình trạng bệnh lý về da nguy hiểm khác có thể biểu hiện tương tự EN trong giai đoạn đầu của chúng. Những chẩn đoán phân biệt bao gồm viêm mô tế bào, hồng ban đa dạng, hội chứng ly giải biểu bì nhiễm độc, hội chứng shock nhiễm độc, vết nhện độc cắn, bệnh da bọng nước (bullous disease), sốt núi Rocky (Rocky Mountain spotted fever), và nhiễm não mô cầu (meningococcemia). Những bệnh lý tương tự khác ít gặp hơn tại khoa cấp cứu bao gồm: viêm mao mạch da (cutaneous vasculitis), viêm mạch dạng nốt (nodular vasculitis) và viêm tĩnh mạch huyết khối nông (superficial thrombophlebitis). EN không điển hình thường được chẩn đoán nhầm nhất với viêm mô tế bào, chấn thương và sarcoma.

Tiếp cận bệnh nhân hồng ban nút

Một khi bạn đã loại trừ những bệnh lý nguy hiểm khác, khâu sàng lọc ban đầu nên tập trung vào đánh giá những nguyên nhân thường gặp nhất của EN. Tất cả bệnh nhân sẽ được chụp X quang để đánh giá sarcoidosis, lao, hoặc những tình trạng nhiễm trùng phổi khác. Bạn có thể cân nhắc làm test kiểm tra phơi nhiễm lao với phản ứng lao PPD. Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản nên được kiểm tra xem có mang thai không. Những bệnh nhân trông có vẻ mệt mỏi hoặc những người có tiền sử có liên quan đến ung thư nên được làm các xét nghiệm máu cơ bản, cân nhắc sàng lọc HIV và viêm gan virus, cũng như cấy máu ở những bệnh nhân nặng hơn.

Những bệnh nhân với biểu hiện đường tiêu hóa cần được làm các xét nghiệm chẩn đoán hoặc hình ảnh học tại khoa cấp cứu hoặc đơn giản là được cho làm các xét nghiệm về đường tiêu hóa ở ngoại trú tùy thuộc vào mức độ bệnh lúc vào khoa cấp cứu.

Người ta thường khuyến cáo sàng lọc tình trạng nhiễm liên cầu hiện tại hoặc đang hoạt động bằng cấy dịch hầu họng, test kháng nguyên nhanh, hoặc chuẩn độ kháng thể antistreptolysin-O, đặc biệt ở bệnh nhân hiện đang có các triệu chứng viêm họng. Mặc dù vậy, vì biểu hiện của EN là phản ứng quá mẫn muộn và không phải là một đợt nhiễm trùng cấp, điều này có vẻ không thay đổi quy trình quản lý cấp cứu của bạn và nên được cân nhắc sao cho phù hợp với nguồn lực hiện tại của khoa cấp cứu.

Nếu các xét nghiệm không xác định được nguyên nhân, bạn có thể đảm bảo với bệnh nhân và cho họ xuất viện và theo dõi định kỳ. EN thường tự khỏi mà không cần điều trị. Băng ép (Compression bandages) và nâng chân bị ảnh hưởng lên có thể giúp cải thiện triệu chứng. NSAIDs (nhất là indomethacin hoặc naproxen), cũng như colchicine ((2 mg trong 3 ngày, 1 mg/ngày trong 2 đến 4 tuần), cũng có thể cải thiện triệu chứng. Potassium iodide (KI) (400 đến 900 mg/ngày) có thể có ích nhưng không phải là không có các tác dụng phụ như đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy và sưng phù. Một liệu trình ngắn corticoid tĩnh mạch hoặc tiêm vào trong tổn thương có thể có ích lợi tuy còn hạn chế, và cũng cần nên cân nhắc với các nguy cơ có thể có. Những biện pháp điều trị không phù hợp khác tại khoa cấp cứu bao gồm dapsone, methotrexate, và thuốc kháng TNF. Nếu muốn chẩn đoán xác định EN, chuyển bệnh nhân đến khoa da liễu và sinh thiết tổn thương.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

1. EN thường là vô căn, nhưng nguyên nhân hàng đầu là nhiễm liên cầu, sarcoidosis, nhiễm trùng tại phổi, nhiễm virus hệ thống, có thai, và các phản ứng thuốc.
2. Hãy cẩn thận những trường hợp phát ban nguy hiểm khác mà biểu hiện giống với EN.
3. Khuyến cáo các phương tiện chẩn đoán tại khoa cấp cứu::
- – Hầu hết bệnh nhân sẽ được làm: X quang ngực, xét nghiệm máu cơ bản, test có thai, test nhiễm liên cầu.
- – Biểu hiện đường tiêu hóa: chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm phân.
- – Ở những bệnh nhân mệt mỏi, suy kiệt: Cấy máu, test HIV, sàng lọc viêm gan virus.
4. Hầu hết bệnh nhân có thể được đảm bảo là tình trạng này sẽ tự khỏi và có thể ra viện an toàn và sau đó có thể theo dõi định kỳ.